Vakuutuksen elinikäinen enimmäiskorvaus on dollarin suuruinen enimmäismäärä, jonka vakuutusyhtiö maksaa elinaikanasi muista kuin välttämättömistä terveydenhuoltopalveluista.
Sairausvakuutussopimuksiin sisältyviä elinikäisen enimmäiskorvauksen lausekkeita ei sovelleta välttämättömiin palveluihin. Vaikka monissa vakuutustyypeissä, kuten pitkäaikaishoitovakuutuksissa ja hammaslääkärivakuutuksissa, käytetään elinikäisiä enimmäiskorvauksia, elinikäinen enimmäiskorvaus liittyy yleensä sairausvakuutuksiin.
- Muutokset elinikäisiin enimmäisetuuksiin Obamacaren eli Affordable Care Actin (ACA) jälkeen
- Ei elinikäistä enimmäiskorvausta olennaisille palveluille sairausvakuutuksissa
- Sairausvakuutukset, joilla voi olla elinikäiset enimmäisetuudet tai vuotuiset enimmäisetuudet
- Vaihtelevatko elinikäiset enimmäisetuudet osavaltioittain?
- Miten elinikäistä enimmäiskorvausta voidaan soveltaa
- Ovatko elinikäiset enimmäisetuudet huolenaihe?
Muutokset elinikäisiin enimmäisetuuksiin Obamacaren eli Affordable Care Actin (ACA) jälkeen
ACA, joka tunnetaan myös nimellä Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) tai Obamacare, poisti terveydenhuoltosopimuksissa olevat elinikäisiä enimmäisetuuksia koskevat lausekkeet silloin, kun ne koskevat välttämättömiä palveluita.
*Ainoat poikkeukset laeista ovat silloin, kun on kyse vakiintuneista (grandfathered) sairausvakuutuksista. Näissä tapauksissa vakuutuksenantajan olisi ilmoitettava sinulle, jos sinulla on vakiintunut järjestely.
Ei elinikäistä enimmäiskorvausta olennaisille palveluille sairausvakuutuksissa
Syyskuun 23. päivän 2010 jälkeen myönnetyissä tai uusittavissa vakuutussopimuksissa ei saa olla elinikäistä enimmäiskorvausta vuodesta 2010 lähtien. Affordable Care Act -lainsäädäntö poistaa myös sairausvakuutuksenantajilta mahdollisuuden asettaa vuosimaksimit olennaisille palveluille.
Tämä on muuttanut sairausvakuutusta olennaisesti, sillä se tarkoittaa, että ihmiset voivat nyt saada kiireellistä sairaanhoitoa ja hoitoa ilman, että heidän tarvitsee huolehtia rajoituksen ylittymisestä. On kuitenkin huomattava, että tämä riippuu vakuutusyhtiöiden määritelmistä siitä, mitä välttämättömät palvelut ovat. Se, mikä saattaa tuntua yksilöstä välttämättömältä, ei välttämättä ole sitä lain määritelmän mukaan.
Seuraavassa luettelossa on esimerkkejä olennaisista palveluista:
- Ambulatoriset potilaspalvelut, Hätäpalvelut
- Sairaalahoito
- Raskaus, äitiys, ja vastasyntyneiden hoito
- Mielenterveys- ja päihdepalvelut
- Kuntoutuspalvelut ja -laitteet
- Laboratoriopalvelut
- Ennaltaehkäisevät ja hyvinvointipalvelut sekä kroonisten sairauksien hoito
- Lasten palvelut, mukaan lukien suun ja näön hoito
Sairausvakuutukset, joilla voi olla elinikäiset enimmäisetuudet tai vuotuiset enimmäisetuudet
Sairausvakuutuksiin sisältyvillä hammaslääkärin ja näönsuojan vakuutuksilla voi olla vuotuiset enimmäisetuudet ja elinikäiset enimmäisetuudet. Vaikka suun ja näön hoitoa pidetään välttämättömänä lapsille, niitä ei pidetä välttämättöminä palveluina aikuisille.
Vaihtelevatko elinikäiset enimmäisetuudet osavaltioittain?
Elintärkeiden palvelujen elinikäiset enimmäisetuudet eivät ole sallittuja missään osavaltiossa*. Elinikäisiä enimmäisetuuksia tai vuotuisia enimmäisetuuksia koskevia lausekkeita ei ole missään Yhdysvalloissa vuoden 2010 ja uuden lainsäädännön jälkeen*. Muiden kuin olennaisten palvelujen elinikäiset enimmäisetuudet voivat vaihdella osavaltioittain ja myös kunkin yksittäisen sairausvakuutussopimuksen mukaan.
Kalliimmat sopimukset voivat tarjota enemmän vakuutusturvaa, minkä vuoksi on tärkeää, että ostat erilaisia hintoja ja vertaat esimerkiksi maksimietuuksia (sekä vuotuisia että elinikäisiä) sopimuskohtaisesti ennen kuin valitset sairausvakuutussopimuksen.
Matalampi elinikäinen enimmäiskorvaus muista kuin välttämättömistä palveluista voi maksaa pitkällä aikavälillä huomattavasti enemmän, jos joudut maksamaan sairauskulut omasta taskustasi, kun vuosittainen tai elinikäinen enimmäiskorvaus on saavutettu.
Miten elinikäistä enimmäiskorvausta voidaan soveltaa
Sairausvakuutussuunnitelmansa elinikäisen enimmäiskorvauksen tulisi olla tiedossa ja tietää, millaisiin palveluihin sitä voidaan soveltaa.
Esimerkki: Linda sai sairausvakuutusyhtiöltään puhelun, jonka mukaan hän oli saavuttamassa elinikäisen enimmäisetuutensa. Vakuutusyhtiö selitti, että kun hän saavuttaisi elinikäisen enimmäisetuutensa, he eivät enää korvaisi hänen muita kuin välttämättömiä hoito- tai lääkekustannuksiaan, koska hänen vakuutusetuuksiaan ei olisi enää saatavilla.
Ovatko elinikäiset enimmäisetuudet huolenaihe?
Tulee aina tutustua sairausvakuutuksen vakuutusrajoihin ja poissulkemisiin. Elinikäiset tai vuosittaiset enimmäisetuudet ovat jokaisen vakuutuksenottajan huolenaihe, koska ne osoittavat, missä vaiheessa vakuutuksesi lakkaa maksamasta sairaanhoitopalveluja ja kustannukset lankeavat sinun kannettavaksesi. Affordable Health Care Act -lain jälkeen huoli elinikäisistä enimmäisetuuksista on kuitenkin vähentynyt, koska se ei enää koske välttämättömiä palveluita.
Erittäin tärkeiden palveluiden määritelmä ja se rooli, joka uudella lainsäädännöllä on ollut auttaessaan sairausvakuutuksen ottaneita henkilöitä saamaan oikeudenmukaista ja riittävää suojaa, ovat varmasti muuttaneet huolenaiheiden tasoa sairausvakuutusten vakuutusturvan tällä osa-alueella.
Tärkeiden palvelujen saatavuus ilman rajoituksia, kuten enimmäiskestoetuuksia, parantaa huomattavasti elämänlaatua, joka vakuutetuilla voi olla, ja etuuksia, joita ihmiset saavat nykyään, toisin kuin ennen vuoden 2010 uudistuksia.
Sairausvakuutussuunnitelmasi kattavuuden ymmärtäminen voi auttaa sinua valitsemaan tilanteeseesi parhaiten sopivan sairausvakuutuksen. Lue lisää eri tavoista valita hyvä sairausvakuutus sinulle ja perheellesi 10 tapaa pitää terveydenhoito ja vakuutukset kohtuuhintaisina.
