Eosinofiilinen gastroenteriitti: Katsaus harvinaiseen ja hoidettavaan ruoansulatuskanavan sairauteen: Review of a Rare and Treatable Disease of the Gastrointestinal Tract

Abstract

Eosinofiilinen gastroenteriitti on harvinainen ruoansulatuskanavan sairaus, jolle on ominaista kramppimainen vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, ruoansulatuskanavan verenvuoto ja laihtuminen, johon liittyy perifeerinen eosinofilia, joka johtaa eosinofiilisiin infiltraatteihin mahalaukussa ja suolistossa, yleensä potilaalla, jolla on aiemmin ollut atopiaa. Tässä artikkelissa kuvaamme tapaamistamme 59-vuotiaan naisen kanssa, jolla esiintyi voimakasta vatsakipua, pahoinvointia, oksentelua ja laihtumista ja jonka laaja arviointi, mukaan lukien ylempi endoskopia ja biopsiat, johti eosinofiilisen gastroenteriitin diagnoosiin. Potilasta hoidettiin lopulta suun kautta otettavalla prednisonilla kolmen viikon ajan, jolloin hänen oireensa hävisivät täysin.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Esittely

Eosinofiilinen gastroenteriitti (EGE) on harvinainen ruoansulatuskanavan sairaus, jolle on ominaista kouristelevaa yleistynyttä vatsakipua, pahoinvointia, oksentelua, ripulia, gastrointestinaalista verenvuotoa ja laihtumista, tai yllämainittujen oireiden erinäköisiä yhdistelmiä. Taudin etiologia on edelleen tuntematon. Sitä esiintyy yleensä potilailla, joilla on aiemmin ollut atopiaa. Tauti voi koskettaa mitä tahansa ruoansulatuskanavan osaa, mutta vatsa ja ohutsuoli ovat yleisimpiä kohteita. Yksittäisiä eosinofiilisiä ruokatorven tai paksusuolen tulehduksia voi esiintyä, mutta niitä ei käsitellä tässä artikkelissa. EGE:hen liittyy perifeerinen eosinofilia, joka johtaa eosinofiilisiin infiltraatteihin mahalaukun ja suolen eri kerroksissa. Kliininen taudinkuva voi vaihdella ruoansulatuskanavan osallisuuden sijainnin ja syvyyden mukaan. Kuvantamisella on hyvin vähän merkitystä diagnoosin tukemisessa, ja siksi tarvitaan suurta kliinistä epäilyä. Diagnoosi vahvistetaan yleensä yläosan endoskopialla ja mikroskopialla, jossa havaitaan yli 20 eosinofiilia suuritehokenttää kohti yhdessä perifeerisen eosinofilian kanssa ja jossa ei ole sekundaarista eosinofilian aiheuttajaa. Vaikka tauti voi joissakin tapauksissa uusiutua steroidihoidon jälkeen, useimmat potilaat reagoivat steroidihoitoon ja oireet häviävät kokonaan. Kokemuksemme tästä potilaasta osoittaa, että varhainen diagnoosi johtaa täydelliseen hoitoon, mikä estää tarpeettomat toimenpiteet ja auttaa parantamaan potilaan yleistä terveydentilaa.

Kliininen kulku

Esittelemme 59-vuotiaan valkoihoisen naisen, jolla on aiemmin ollut astma, nenän polyypit, aspiriiniyliherkkyys (Samterin triadi), sarkoidoosi ja haimatulehdus ja joka otettiin sisään 2 viikkoa kestäneen vatsakivun, pahoinvoinnin ja sitkeän oksentelun, ripulin ja laihtumisen vuoksi. Muutamaa viikkoa ennen esittelyä hänelle tehtiin aspiriiniherkistyksen poisto noin neljän viikon ajan kasvavalla aspiriiniannoksella (81, 162, 325 ja 650 mg viikoittain kasvavalla annoksella). Neljännen desensitisaatioviikon aikana hän otti aspiriinia 650 mg kahdesti päivässä yhden päivän ajan ja hänelle kehittyi voimakas vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu ja kyvyttömyys sietää minkäänlaista ruokavaliota, minkä jälkeen hänet otettiin hoitoon jatkotutkimuksia varten.

Hoitoon otettiin oletettu akuutti aspiriinin aiheuttama haimatulehdus, jonka lipaasiarvo oli 353 U/l ja jonka sappitiehyet olivat vatsaontelon ultraäänitutkimuksessa lievästi laajentuneet. Hänellä todettiin nokkosihottumaa, ja aspiriini lopetettiin. Tähän liittyi myös hänen absoluuttisen eosinofiilimääränsä lievä nousu 3 600 soluun/μl, vaikka lääkkeen käyttö lopetettiinkin, normosyyttinen lievä anemia, jossa hemoglobiini oli 11,1 g/dl, albumiini 2,3 g/dl, kokonaisbilirubiini 1,4 ja AST- ja ALT-arvot olivat normaalit (taulukko 1). Gastroenterologiaa konsultoitiin, ja hänelle tehtiin vatsan tietokonetomografia, MRCP, ylemmän ruoansulatuskanavan sarja ja mahalaukun tyhjenemistutkimus, jotka kaikki olivat merkitsemättömiä lukuun ottamatta lievää viivästynyttä mahalaukun tyhjenemistä. Potilaan kliininen tila parani, ja hänet kotiutettiin, minkä jälkeen hänen perifeerisen eosinofiliansa avohoitoarviointia suunniteltiin.

Viikkoa myöhemmin potilaalle ilmaantui jälleen voimakasta vatsakipua, pahoinvointia, oksentelua ja ripulia, ja hän joutui palaamaan uudelleen päivystykseen. Hän ilmoitti myös laihtuneensa noin 7 kg viimeisten 4 viikon aikana. Tämän vastaanoton aikana hänen elintoimintonsa olivat seuraavat: lämpötila 98,9 °F, syke 103 lyöntiä/min, verenpaine 139/92 mmHg ja happisaturaatio 95 % huoneilmassa. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin vain kakeksia ja epigastrinen arkuus ilman reboundia tai guardingia. Asianmukaiset laboratoriotutkimukset olivat seuraavat: valkosolujen määrä 13,8 × 103, hemoglobiini 11,6 g/dl, MCV 88,9 fl, absoluuttinen eosinofiilien määrä 13 600 solua/μl (72 %), albumiini 2,0, maksan toimintakokeet normaalit ja lipaasitaso normaali (taulukko 1). Gastroenterologiaa konsultoitiin jälleen. Hänelle tehtiin EGD-tutkimus, joka osoitti lievää diffuusia gastriittia koko mahalaukussa ja keskivaikeaa tai vaikeaa duodeniittia, johon liittyi eryteemaattista limakalvoa ja ödeemaattisia suonikalvoja. Useissa biopsianäytteissä todettiin kohtalainen eosinofiilinen infiltraatio mahalaukun limakalvolla ja samanlaiset löydökset pohjukaissuolen limakalvolla. Duodenaalibiopsiassa todettiin jopa 84 eosinofiilia suuritehoista kenttää kohti (normaali <10 eosinofiilia), mikä viittasi vahvasti EGE:hen (kuva 1). Invaasiota lihaksistoon tai subserosaalisiin kerroksiin ei havaittu. Hypereosinofilian tutkimisen aikana hänellä todettiin kohonnut IgG4-pitoisuus, ja häneltä pyydettiin hematologian ja reumatologian konsultaatiot Churg-Straussin vaskuliitin ja hematologisen maligniteetin arvioimiseksi. Hänelle otettiin luuydinbiopsia, jossa todettiin paljon epätyypillisiä eosinofiilejä, jotka todennäköisesti johtuivat sekundaarisesta prosessista. Onkologia suositteli kuitenkin kromosomitutkimusten lähettämistä sen varmistamiseksi, ettei missään solussa ollut leukemiaan viittaavia merkkejä, ja tämän jälkeen tehty tutkimus oli negatiivinen, mukaan lukien BCR-ABL-mutaatio. Hypereosinofiilistä oireyhtymää pidettiin epätodennäköisenä, koska kyseessä oli akuutti tai subakuutti oireyhtymä ja potilas oli iäkäs. Ulostetutkimukset munasolujen ja loisten varalta olivat negatiivisia. Strongyloides-serologia oli myös negatiivinen. Diagnoosi oli akuuttiin EGE:hen johtava hypereosinofilia.

Potilaalle aloitettiin prednisonin käyttö 30 mg päivässä. Steroidien aloitusannoksen jälkeen hänen kliininen tilansa parani merkittävästi, vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu paranivat ja hän sieti ruokavaliota. Hänen absoluuttinen eosinofiilien lukumääränsä laski <1 000:een, ja hänet kotiutettiin saamalla prednisonia 30 mg päivässä kahden viikon ajan, jonka jälkeen annostusta vähennettiin. Häntä seurattiin avohoitona 3 viikon kuluttua, jolloin oireet hävisivät täysin, paino nousi noin 3 kg, eosinofiilien määrä oli normaali ja albumiini 3,0 g/dl. Tämän jälkeen hän pysyi oireettomana 4 kuukauden ajan.

Keskustelu

EGE on harvinainen ruoansulatuskanavan sairaus, jolle on ominaista kramppimainen vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, ruoansulatuskanavan verenvuoto ja laihtuminen, johon liittyy perifeerinen eosinofilia, joka johtaa eosinofiilisiin infiltraatteihin mahalaukussa ja suolistossa, tavallisesti potilailla, joilla on aiemmin ollut atopiaa . Sen esiintyvyyttä on vaikea arvioida taudin harvinaisuuden vuoksi. Kaijserin vuonna 1937 tekemän ensimmäisen tautikuvauksen jälkeen lääketieteellisessä kirjallisuudessa on raportoitu yli 280 tapausta. Tautia esiintyy sekä aikuisilla että lapsilla. Tauti on lievästi miesvaltainen, ja sen on raportoitu olevan yleisempi valkoihoisilla. Klein et al. luokittelivat taudin vuonna 1970 sen mukaan, miten eosinofiilinen infiltraatio on anatomisesti sijoittunut suolen seinämän eri kerroksiin – limakalvo-, lihas- ja subserosaalikerroksiin. He määrittelivät kolme taudin ilmenemismuotoa, jotka perustuvat oireisiin ja sijaintiin sekä eosinofiilisen infiltraation syvyyteen. Esiintymistapa voi vaihdella sijainnin sekä suolen seinämän osallistumisen syvyyden ja laajuuden mukaan, ja yleensä tauti etenee kroonisesti uusiutuen. Se voidaan luokitella limakalvo-, lihas- ja seerumityyppiin osallistumisen syvyyden perusteella. Mikä tahansa ruoansulatuskanavan osa voi olla osallisena, mutta vatsa on yleisimmin vaurioitunut elin, jota seuraavat ohutsuoli ja paksusuoli. Myös yksittäisiä haiman ja sappiteiden sairauksia on raportoitu. Etiologiaa ja patogeneesiä ei tunneta hyvin, ja ne perustuvat lähinnä tapausselostuksiin. Monilla potilailla on ollut kausiallergiaa, atopiaa, ruoka-aineallergioita, astmaa ja kohonneita seerumin IgE-pitoisuuksia, mikä voi vahvasti viitata yliherkkyysreaktioiden merkitykseen EGE:n patogeneesissä . Limakalvolla on normaalisti pieni määrä eosinofiilejä isännän puolustusmekanismina, mutta niiden esiintyminen syvemmissä kerroksissa on lähes aina epänormaalia. Kirjallisuuskatsaus viittaa myös erilaisten sytokiinien (interleukiini 3, interleukiini 4, granulosyytti-makrofagikolonioita stimuloiva tekijä) ja eotaksiinin rooliin, joita eosinofiilit tuottavat. On myös oletettu, että ruoka-aineallergeenit voivat läpäistä limakalvon ja vaikuttaa eosinofiilien paikalliseen rekrytoitumiseen.

Potilailla voi olla erilaisia kliinisiä oireita, jotka riippuvat osallistumisen sijainnista ja syvyydestä. Limakalvomuoto, joka on yleisempi ja jota esiintyy noin 25-100 prosentissa tapauksista, ilmenee yleensä vatsakipuna, pahoinvointina, oksenteluna, dyspepsiana, ripulina, imeytymishäiriönä, ruoansulatuskanavan verenvuotona, proteiinia menettävänä enteropatiana ja laihtumisena. Muscularis-muoto (esiintyy noin 10-60 prosentissa tapauksista) seuraa yleensä kliinistä kuvaa, jossa esiintyy obstruktiivisia oireita, jotka johtuvat pylorusstenoosista, mahalaukun ulostulon tukkeutumisesta ja harvoin intussuskeptiosta. Subserosaalisessa muodossa, joka on harvinaisempi, esiintyy yleensä merkittävää turvotusta, eksudatiivista askitesia ja verrattain enemmän perifeeristä eosinofiliaa kuin muissa muodoissa .

Laboratoriolöydöksiä, jotka tukevat EGE:n diagnoosia, ovat muun muassa perifeerinen eosinofilia (vaihteluväli 5-70 %), hypoalbuminemia, epänormaali D-ksyloosikoe, lisääntynyt ulosteen rasvoittuminen, raudanpuuteanemia, epänormaalit maksan toimintakokeet, pidentynyt protrombiiniaika ja kohonneet seerumin IgE-pitoisuudet. Erytrosyyttien laskeutumisnopeus on harvoin koholla. Bariumtutkimukset ovat yleensä poikkeavia muscularis-muodossa, ja niissä voi näkyä luumenin kaventumista ja epäsäännöllisyyksiä distaalisessa antrumissa ja proksimaalisessa ohutsuolessa. Diagnoosi edellyttää suurta kliinistä epäilyä ja ylempää endoskopiaa, jossa otetaan useita koepaloja normaalilta ja epänormaalilta näyttävästä limakalvosta (pääasiassa limakalvomuodossa), vaikka laparoskooppinen kokopaksuinen koepala voi olla tarpeen EGE:n muscularis- ja subserosaalimuodoissa (kuva 1).

Differentiaalidiagnooseihin kuuluvat monien muiden mahdollisuuksien ohella suoliston loisinfektiot (voidaan sulkea pois ulostetutkimuksilla), primaarinen hypereosinofiilinen oireyhtymä (6 kuukautta tai pidempään jatkuva selvä eosinofilia, joka harvoin koskee ruoansulatuskanavaa), pahanlaatuiset kasvaimet (mahasyöpä, lymfooma – suljetaan pois laboratorio-, immunohistokemiallisesti ja biopsialla) ja Churg-Straussin oireyhtymän vaskuliittinen vaihe . Kuvantamisen merkitys EGE:n diagnosoinnissa on hyvin rajallinen, koska radiologiset löydökset ovat epäspesifisiä ja puuttuvat puolella potilaista. Endoskopiassa havaitaan yleensä punoittava, mureneva, joskus kyhmyinen limakalvo ja harvoin mahahaava. Myös proksimaalisessa ohutsuolessa voi esiintyä diffuusi suolitulehdus, johon liittyy limakalvon pinnan litistymistä. Harvoin voidaan nähdä suuri haavainen massa, johon liittyy tukos. Yleisimmät histologiset löydökset ovat kryptojen hyperplasia ja eosinofiilinen infiltraatio lamina propria. Mikroskoopiassa eosinofiilien määrä on yleensä vähintään 20 eosinofiilia suuritehoista kenttää kohti (potilaallamme oli 78 eosinofiilia suuritehoista kenttää kohti).

Hoito perustuu oireiden vaikeusasteeseen. Lieviä oireita hoidetaan etsimällä huolellisesti ärsyttävät ruoka-aineallergeenit, tarkistamalla lääkitys ja välttämällä niitä, jos niitä löytyy. Useimmilla potilailla esiintyy keskivaikeita tai vaikeita oireita. Kortikosteroidit ovat näiden potilaiden hoidon peruspilari. Tavallinen prednisoniannos on 20-40 mg vuorokaudessa kahden viikon ajan, minkä jälkeen annosta pienennetään. Valtaosa potilaista paranee tällä hoidolla eikä tarvitse lisähoitoa. Uusiutumista voi kuitenkin esiintyä, ja sitä hoidetaan pitkäaikaisilla, matala-annoksisilla steroideilla (prednisoni 5-10 mg päivässä). Muista lääkkeistä mastosolujen stabilisaattorit, antihistamiinit ja selektiivinen leukotrieenireseptoriantagonisti (montelukasti) ovat osoittaneet myönteisiä tuloksia joillakin potilailla. Tapauksemme osoittaa, että vaikka EGE on harvinainen sairaus, suuri kliininen epäilys, erityisesti potilailla, joilla on aiemmin ollut allergiaa ja perifeeristä eosinofiliaa, auttaa varhaisessa diagnoosissa ja nopeassa hoidossa. Toisaalta, jos se jätetään hoitamatta tai jätetään kokonaan huomiotta, se voi johtaa ruoansulatuskanavan seinämän syvien kerrosten laajempaan osallistumiseen, mikä aiheuttaa lisäkomplikaatioita, jotka voivat vaatia invasiivisia toimenpiteitä, mikä vaikuttaa elämänlaatuun.

Paljastuskirje

Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja. Avustusta ei myönnetty.

Autorin yhteystiedot

Artikkeli / Julkaisun tiedot