STRASBURG — Pian syntymän jälkeen Daniel ja Rebecca Stoltzfusin ensimmäinen lapsi sairastui.
Pelätessään keuhkokuumetta hänen vanhempansa kiidättivät hänet sairaalaan, jossa hän myöhemmin kuoli.
Testeissä kuoleman syyksi paljastui harvinainen perinnöllinen sairaus, vaikea yhdistetty immuunipuutos (SCID, Severe Combined Immunodeficiency).
Tauti, perinnöllinen immuunijärjestelmän häiriö, joka tunnetaan puhekielessä nimellä ”kuplapoikien tauti”, esiintyy noin yhdessä 40 000-70 000 elävänä syntyneestä lapsesta USA:ssa, National Institutes of Healthin mukaan.
Mutta Stoltzfusin kodissa luku on yksi neljästä. ”Meillä on 12 lasta, ja kolme heistä sairastaa SCID:tä”, Daniel Stoltzfus sanoo.
Stoltzfusien, heidän lastensa ja tuhansien heidän kaltaistensa amishien kohdalla todennäköisyys on vuosisatoja vanha, ja sen taustalla on niin sanottu ”perustajavaikutus”.
Se on satunnaisen sattuman ja tarkoituksellisen yhdyskuntasuunnittelun epätodennäköisessä risteyksessä: Se on seurausta sukupolvien ajan jatkuneista avioliitoista, geneettisestä ajelehtimisesta ja näiden tekijöiden synnyttämästä biologisesta pullonkaulasta.
Lancasterin kreivikuntaan, jossa Stoltzfusit asuvat, ensimmäiset amishit saapuivat Sveitsistä vuosien 1737 ja 1767 välisenä aikana.
Hän pyrkivät vaihtamaan Euroopassa tuolloin vallinneen uskonnollisen kahtiajaon Pennsylvaniaan, William Pennin suunnitellun suvaitsevaisuuden Uuteen Eedeniin.
Ja vaikka sitä seuranneet eristäytyneet yhteisöt mahdollistivat uskonnollisen lahkon kukoistuksen ja sen käytäntöjen säilymisen pitkälti muuttumattomina sukupolvien ajan, ne toivat mukanaan biologisia riskejä, jotka vain pahenivat ajan mittaan, kun väestö kasvoi mutta sen geneettinen profiili ei.
Tänään yli 50 000 Lancasterin piirikunnan amishia voi jäljittää sukujuurensa vain 80 esi-isään, mikä on alle kymmenesosa siitä määrästä, joka olisi ollut uskonnollisen yhteisön ulkopuolella 250 vuotta eli 10 sukupolvea sen perustamisesta lähtien.
Vähäisemmät esivanhemmat tarkoittavat, että geneettistä materiaalia ja siihen sisältyviä geneettisiä vikoja – samoja, jotka liittyvät mahdollisesti kuolemaan johtaviin perinnöllisiin sairauksiin, kuten SCID:hen – jaetaan enemmän.
Mikäli geneettisiä vikoja, joita ei ole löydetty uudisasukkaiden väestöstä, ei paikallisesti esiinny.
Tämä on perustajavaikutus, ja siitä on löydetty todisteita amish- ja mennoniittiväestöstä Pennsylvaniasta ja Ohiosta Kanadan Ontarioon.
Lancasterin kreivikunnassa tiettyjen lastentautien ja synnynnäisten epämuodostumien esiintyminen herätti erään philadelphialaisen lääketieteen apulaisopiskelijan huomion, joka jäljittäessään nämä sairaudet ja epämuodostumat tänne amish-heimoon aloitti projektin, joka muuttaisi perinnöllisyystiedettä, lääketiedettä ja koko tätä yhteisöä lopullisesti.
Hän kutsui sitä nimellä Clinic for Special Children.
Inhimilliset kustannukset
Bunker Hill Road kiemurtelee Strasburgin matalia, marmoroituja kukkuloita pitkin kuin muulien polku.
Se ulottuu suurten kotieläintilojen ulkorakennusten välissä ja napsahtaa kuin ruoska kulmissa, joissa näiden tilojen reunat pakottavat tien ja autoilijat kiertämään.
Etelään päin erkanevan ränsistyneen hiekkaisen ajotien päässä sijaitseva Erityislasten klinikka – suuri puurunkoinen rakennus, joka on piilossa puurajan takana – on kerännyt väkijoukkoa suunniteltua yhteispäivää varten.
Amish- ja mennoniittiperheet, mukaan lukien Stoltzfukset, ovat paikalla, samoin kuin lääkärit ja lastenlääketieteen ja genomilääketieteen asiantuntijat.
Ristiriita on hätkähdyttävä: Vanhan järjestyksen amishit sekoittuvat modernin lääketieteen eturiviin. Teknologian välttelijöitä rakennuksessa, joka on täynnä hienoimpia esimerkkejä, joita 2000-luvulla on tarjota.
Mutta täällä ”tieteen miehillä” ja ”Jumalan miehillä” on yhteinen historia.
Heillä on myös yhteinen ikoni.
Hänen nimensä on tohtori D. Holmes Morton.
Harvardin lääketieteellisestä tiedekunnasta valmistunut Morton työskenteli Philadelphian lastensairaalassa 1980-luvun lopulla, kun ensimmäiset tapaukset, joissa oli mukana läheisestä Lancasterin piirikunnasta kotoisin olevia amish-lapsia, tulivat hänen ovelleen.
Tohtori Holmes Morton
Kaiken järjen mukaan Mortonista tuli pakkomielle niiden selittämiseen, ja vuonna 1989 hän muutti vaimonsa Carolinen kanssa Strasburgiin ollakseen etulinjassa. Klinikka avattiin pian sen jälkeen.
Mortonin ensimmäinen tapaus koski 16 amish-lapsen ryhmää, joilla oli diagnosoitu ”amishien aivohalvaus”, siihen asti marginaalinen lääketieteellinen mysteeri ilman tunnettua syytä.
Morton määritteli, että yhtä lukuun ottamatta kaikilla muilla oli yhteinen GA1- eli glutariinihappohäiriö eli glutaric Aciduria, tyypin 1 perinnöllinen aineenvaihduntasyndrooma, joka johtaa potentiaalisesti haitallisten happojen kerääntymiseen vereen. Hoitamattomana se voi aiheuttaa metabolisen aivohalvauksen, joka jättää amish-lapset halvaantuneiksi tai ”lukkiutuneiksi” – kykenevät ajattelemaan ja tuntemaan, mutta eivät puhumaan tai liikkumaan.
Tila esiintyy yhdessä 400:sta Lancasterin kreivikunnassa syntyneestä amish-lapsesta, ja sen ulkopuolella se on lähes olematon.
Klinikan kehittämällä uusia diagnoosivälineitä ja hoitomuotoja sekä hyödyntämällä uraauurtavasti geneettistä kartoitusta Morton kykeni nollaamaan sen, mikä oli ennen 93 prosentin vammaprosentti.
Hän teki saman vaahterasiirapin virtsataudin kanssa, joka on taantuva ja mahdollisesti kuolemaan johtava aineenvaihduntasairaus, joka on saanut nimensä makean hajun perusteella, jonka se antaa kehon nesteille, kuten virtsalle ja korvavahalle.
Ennen klinikan perustamista taudin sairastuvuusaste oli 60 prosenttia paikallisilla mennoniiteilla – yksi sadasta syntyy tähän tautiin sairastuneena, kun se on maailmanlaajuisesti vain yksi 180 000:sta.
Klinikalla on sittemmin hoidettu yli 110 mennoniittilasta, ja kuolemantapaukset ovat vähentyneet kokonaan.
Lääkäri Kevin Strauss, klinikan lääketieteellinen johtaja, joka tuli Mortonin tilalle vuonna 2009, sanoi, että klinikalla tutkittujen ja hoidettujen aineenvaihduntahäiriöiden aiheuttamat sairaalahoitojaksot ovat laskeneet 96 prosentilla.
”Pelkästään tämä”, hän sanoi, ”on erittäin vakuuttava argumentti sille, miten inhimillisiä kustannuksia aiheutuu siitä, ettei tällaisia palveluita ole saatavilla”.”
”Se vahingoittaa meitä”
Kirjaimellisten kustannusten osalta Strauss arvioi, että klinikka säästää paikallisväestölle noin 25 miljoonaa dollaria vuodessa sairaalahoidon ja sairastavuuden vähenemisen muodossa.
Klinikka ei saa liittovaltion tutkimusrahoitusta, vaan sen sijaan se saa kolmanneksen vuotuisesta kolmen miljoonan dollarin toimintatalousarviostaan palvelemiensa ”Plain”-sektioyhteisöjen kautta. Suurin osa rahoista kerätään kirkon varainkeruutilaisuuksilla ja yhteisön huutokaupoilla.
Tohtori Kevin Strauss
”Se on 10:1 palautusprosentti”, Strauss lisäsi.
Tämmöisiä taloudellisia hyötyjä ei voi liioitella väestössä, jossa melkein kenelläkään ei ole vakuutusta ja jossa moni jää Affordable Care Act -lain (laki terveydenhoitopalvelun kohtuullisuudesta, Affordable Care Act) velvoitteiden ulkopuolelle.
Leon ja Linda Hoover, Mifflinburgista kotoisin olevat mennoniitit, kertoivat joutuneensa kohtaamaan valtavia sairaalalaskuja ilman vakuutusta, kun heidän tyttärensä Kendra joutui sairaalaan SCID:hen liittyvien komplikaatioiden vuoksi pian syntymänsä jälkeen.
16 päivän ikäisenä hänelle tehtiin ensimmäinen luuydinsiirto, joka on ainoa tiedossa oleva parannuskeino SCID:n hoitoon, ja toimenpiteen kustannukset olivat jopa 800 000 dollaria ensimmäisenä vuonna National Foundation for Transplantsin mukaan.
Se ei kestänyt.
Toinen tehtiin viiden ja puolen kuukauden iässä, ja Kendra oli sairaalassa tarkkailussa kaksi kuukautta.
Klinikan kautta Hooverit pystyivät neuvottelemaan 70 prosentin alennuksen.
Ilman sitä Leon Hoover, puhtaaksi ajeltu ja iloinen mies henkselihousuissa ja khakihousuissa, sanoi, että heidän kirkkonsa olisi auttanut varainkeruussa, ja lisäsi: ”Se satuttaa meitä, mutta me emme tee sitä yksin.”
Kendra, joka on nyt 4-vuotias, on kasvanut onnelliseksi ja terveeksi lapseksi, ja hänen vanhempansa sanovat olevansa ikuisesti kiitollisia klinikalle ja sen henkilökunnalle siitä, että he auttoivat häntä.
”Se on osa perhettämme täällä”, Leon Hoover sanoi. ”He kohtelevat meitä kuin perhettä.”
”Tehdään kaikista terveempiä”
Mortonin lähestymistapa oli epätavallinen paitsi siinä, että se keskittyi edullisen hoidon tarjoamiseen perinteisesti alihoidetulle väestöryhmälle, myös siinä, että se luotti pitkälti testaamattomaan teknologiaan.”
Kun Morton ensimmäisen kerran avasi klinikan, genomilääketiede ja geneettinen testaustoiminta olivat vielä lapsenkengissä. Mutta hänen kiinnostuksensa molempia kohtaan sekä hänen taustansa aiheeseen liittyvällä biokemian alalla ja aavistus siitä, että genetiikka oli yhteinen säie, joka yhdisti lapsuusiän sairaudet amishien keskuudessa, tekivät hänestä varhaisen omaksujan.
Klinikka on perustamisestaan lähtien toiminut eräänlaisena koekenttänä tällä alalla, ja se on käyttänyt geneettisiä testejä löytääkseen helpommin luovuttajia Kendra Hooverin kaltaisille potilaille, havaitakseen sairauksia ja ehkäistäkseen tai viivyttääkseen oireiden puhkeamista sekä määritelläkseen, mitkä hoidot ovat todennäköisimmin tehokkaita.
”Entäpä jos voisimme ottaa lapsen syntymän yhteydessä, tehdä geneettisen testin ja sanoa: ’Tämä lapsi kantaa muunnosta’?”. Tohtori Erik Puffenberger, klinikan laboratoriojohtaja, pohti. ”Ja tiedämme, että lapsilla (joilla on kyseinen variantti) alkaa esiintyä kohtauksia kolmen vuoden iässä. Kysymys kuuluu siis: ’Mitä voimme tehdä tälle lapselle syntymästä lähtien kohtausten viivästyttämiseksi tai ehkäisemiseksi?'”. Tämän vuoksi työ täällä on todella tärkeää. Kun tunnistamme lapset, kun he voivat hyvin, ennen kuin oireet alkavat, voimme ottaa heidät varhaisessa vaiheessa kiinni ja kysyä: ’Voimmeko vaikuttaa mihinkään muutokseen?'”
Tohtori Erik Puffenberger
Sanoa, että tämänkaltaiset sovellukset muuttaisivat nykyaikaista lääketiedettä, on lievä ilmaus. Joidenkin mielestä kyse ei ole niinkään siitä, onko se mahdollista kuin siitä, milloin se tapahtuu.
Johtava geneetikko Charles Epstein kirjoitti ennen kuolemaansa American Journal of Human Genetics -lehdessä: ”Sekä tieteellisissä että julkisissa piireissä näyttää vallitsevan uskomus, että geneettiset testit tai profiloinnit tulevat olemaan kulmakivi suurelle osalle, ellei peräti kaikelle genomilääketieteelle – itse asiassa koko lääketieteelle – tulevaisuudessa.”
Teoria on toistaiseksi osoittautunut uskottavaksi.
Genetiikka on jo mullistanut syövän hoidon ja seulonnan, sillä se on helpottanut sen määrittelemistä, mikä on todennäköisyys sairastua tautiin jo ennen kuin se ilmenee. Testeillä voidaan myös ennustaa, miten kasvain kasvaa, millä hoidoilla on vähemmän sivuvaikutuksia ja kuinka todennäköisesti syöpä palaa remissiosta. Jonain päivänä geenitestit voivat jopa auttaa tunnistamaan piilevän mielisairauden ennen kuin se puhkeaa.
Mutta Epsteinin mukaan esteitä on olemassa, ja hän viittasi ajoittain virheellisiin ennusteisiin, kohtuuhintaisuuteen ja tehokkuuteen liittyviin kysymyksiin sekä siihen, miten lääkäreitä koulutetaan kunnolla tulkitsemaan ja soveltamaan löydöksiä.
”Vaarana on, että nämä toiminnot muuttuvat jokseenkin älyttömiksi operaatioiksi, joita ohjailevat kaupalliset testausfirmat ja jotka siirretään heikommin koulutetulle henkilökunnalle”
, Epstein kirjoitti.
Hänen mukaansa tämä edellyttää lääkäreiden palkkauksen muuttamista, ”jos lääkäreille halutaan korvata riittävästi aikaa, jota mielekkäät riskinarvioinnit ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet vaativat.”
Lyhyesti sanottuna on vielä pitkälti epäselvää, miltä tämä nykyaikaisen lääketieteen uudet kasvot tulevat näyttämään massamittakaavassa. Sitäkin enemmän, koska genomiikka on monin tavoin ristiriidassa nykyisen terveydenhuollon infrastruktuurin kanssa. Ollakseni rehellinen, niin on käynyt myös rokotteille, antibiooteille, ehkäisylääkkeille ja elinsiirroille.
Genomiikan kohdalla jää nähtäväksi, tulevatko yksityiset yritykset markkinoimaan testauslaitteita tai itse testausta. Maksavatko potilaat geneettisestä sekvenssistään vai vain sen tulkinnasta. Mutta kun otetaan huomioon julkisen, yksityisen ja terveydenhuoltosektorin jäsenten kasvava kiinnostus, on epätodennäköistä, että joudumme odottamaan sen selvittämistä kauan.
Tohtori Strauss myönsi Strasburgin klinikalla dilemman, jonka tämä uusi rajapyykki aiheuttaa voittoa tavoitteleville terveydenhuoltopalvelujen tarjoajille ja niille triljoonille euroille, jotka käytetään vuosittain hätätapauksiin ja reagoivaan terveydenhuoltoon USA:ssa. Hän sanoi kuitenkin, että genomilääketieteen tulevaisuus on tulossa. Ja se on todennäköisesti sekä vastustamaton että peruuttamaton.
”Genomiikka voi tehdä kaikista terveempiä”, hän sanoi ja kysyi sitten: ”Mutta riittääkö meillä nöyryyttä ja rohkeutta ottaa tämä oppi sydämelle?”
Jumalan tahto
Klinikan kokoushuoneessa Daniel Stoltzfus ja hänen vaimonsa katselivat veritauteja käsittelevää esitelmää, joka oli osa yhteisöpäivän tapahtumakalenteria.
Lapset leikkivät heidän jaloissaan. Muut myllersivät huoneessa. Jotkut heistä, todennäköiset luuydinsiirron saajat, joilta puuttui hiuksia niihin liittyvien sytostaatti- ja sädehoitojen vuoksi, liikkuivat hitaammin kuin muut.
”Se on meille hyvin tärkeää. Se auttaa meitä paljon”, Daniel Stoltzfus sanoi klinikasta kartoittaen huonetta. Hän lisäsi, ”mutta se muuttuu hieman. Mukana on nyt paljon enemmän ihmisiä.”
Mikäli se alkoi uutena kokeiluna, joka palveli vain kourallista potilaita, se on kasvanut toiminnaksi, joka palvelee tällä hetkellä 1 200:aa, joista 90 prosenttia on amisseja tai mennoniitteja.
Luvut todennäköisesti jatkavat kasvuaan amish- ja mennoniittiväestön mukana kaikkialla Pohjois-Amerikassa, ja niiden odotetaan kaksinkertaistuvan 20 vuoden välein, kun yhä useammat jäsenet pysyvät kirkon sisällä ja saavat edelleen suuria perheitä.
Neille, jotka pysyvät kirkon sisällä, lisääntymisriskit ovat laajalti tiedossa, mutta suurelta osin väistämättömiä, Puffenberger sanoi.
”Näissä populaatioissa ei voi välttää menemästä naimisiin jonkun kanssa, jonka kanssa ei ole ainakin etäistä sukua, koska perustajapopulaatiot ovat pieniä”, hän lisäsi.
”Jos sinulla on vain 80 esi-isää, sinulla on paljon (geenien) päällekkäisyyksiä, mikä tarkoittaa, että polveudut noista 80 perustajasta luultavasti monin eri tavoin, samoin kuin kuka tahansa, jonka kanssa avioit.”
Mutta vaikka avioliitot takaavat huonojen geenien jatkumisen, lääkäri sanoi, että geneettiseksi ajelehtimiseksi kutsuttu ilmiö on vastuussa niiden yleisyydestä. Termi viittaa siihen satunnaiseen nopeuteen, jolla nämä geenivirheet tai mutaatiot siirtyvät vanhemmilta lapsille.
Joskus mutaatio saattaa periytyä kahdeksalle lapselle yhdessä perheessä odotetun neljän lapsen sijasta, jolloin mutaation periytymisen todennäköisyys käytännössä kaksinkertaistuu uudelleen.
Drift vaikuttaa populaatioihin, joissa on vähemmän perustajia, merkittävämmin, eli se on ongelmallisempi Lancasterin kreivikunnan amisheille, joilla on vain 80 perustajaa, kuin kreivikunnan mennoniittiyhteisölle, jolla on noin 440 perustajaa.
”Avioliittojen välinen osa vahvistaa ongelmaa, mutta suurin ongelma on geneettinen ajelehtiminen, joka lisää mutaation esiintymistiheyttä populaatiossa siinä määrin, että lapset voivat syntyä tämän sairauden kanssa, vaikka heidän vanhempansa olisivat kahdeksas serkku”, Puffenberger sanoi.
Amishit tietävät todennäköisyydet, mutta uskovat järkkymättömästi Jumalan tahtoon ja kirkon eloonjäämiseen, ennen kaikkea. Näistä syistä asiat tuskin muuttuvat.
Mitä on kuitenkin muuttunut, on tapa, jolla terveydenhuollon toimenpiteet vaikuttavat näihin mahdollisuuksiin ja tuloksiin tulevien sukupolvien ajan.
”Se, mitä amishit ja mennoniitit ovat antaneet meille mahdollisuuden tehdä, on kurkistaa tulevaisuuteenne”, sanoo tohtori T. Strauss kertoi Lancasterin yleisölle vuonna 2014.
”He ovat antaneet meidän vilkaista lääketieteellisen hoidon tulevaisuuteen ja näyttäneet meille tavan, jolla genomitieto parantaa ihmisten hyvinvointia kaikkialla maailmassa.”
