Harvinaiset vammat: meniskivuoren repeämien perimmäinen syy

Kaksiosaisen artikkelin ensimmäisessä osassa Chris Mallac tarkastelee meniskivuoren juuren anatomiaa ja biomekaniikkaa, sitä, miten vammoja voi syntyä, sekä kuvantamiskriteerejä, joita tarvitaan, jotta voidaan diagnosoida ”juuren” repeämä.

Meniskivammat ovat yleisiä vammoja urheilijoilla, jotka harrastavat urheilulajeja, jotka vaativat kuormitettua polven fleksiota, johon liittyy aksiaalista puristusta ja rotaatiota. Monet urheilulajit sopivat tähän profiiliin; muutamia esimerkkejä ovat jalkapallolajit, monet kamppailulajit, jääkiekko, verkkopallo, koripallo ja tennis. Nämä vammat vaihtelevat hyvin yksinkertaisista, pienistä repeämistä, jotka voidaan hoitaa ei-kirurgisesti, vakavampiin suurempiin repeämiin, jotka voivat pirstoutua ja siirtyä ja aiheuttaa lukkiutumisen ja tarttumisen tuntemuksia polven sisällä – tai suuriin meniskivammoihin yhdessä ristisiteen vammojen kanssa, jotka yleensä edellyttävät kirurgista toimenpidettä.

Yksi meniskivamman muodoksi, jolla voi olla merkittäviä seurauksia polven luonnolliseen biomekaniikkaan ja varhain alkavaan degeneraatioon, ovat meniskin juuren repeämät. Meniskijuuren insertiot ovat tärkeä tekijä polven oikean kinematiikan ylläpitämisessä ja polven degeneratiivisten muutosten välttämisessä. Meniskuksen juuren vammat voivat johtaa meniskuksen ekstrusoitumiseen, polven kontaktipinta-alan pienenemiseen, nivelruston hyaliiniruston rasituksen lisääntymiseen ja lopulta nivelten rappeutumiseen, jonka seurauksena on nivelrikko.

Anatomia ja biomekaniikka

Semilunarin muotoisilla mediaalisilla ja lateraalisilla kuitukudosmeniskillä on kovera ylempi pinta, joka myötäilee suurten kuperien reisiluun kondyylien muotoa(1-3) , ja litteä alempi sääriluun pinta, joka niveltyy litteän sääriluun tasanteen kanssa. Meniskit jaetaan kolmeen erilliseen segmenttiin(2-4):

1. Anteriorinen sarvi/juuri, jolla on yksinkertaiset tasomaiset kiinnityskohdat sääriluun tasanteeseen;
2. Runko;
3. Posteriorinen sarvi/juuri, jolla on monimutkaiset kolmiulotteiset kiinnityskohdat sääriluun tasanteeseen.

Juuret toimivat ”ankkureina” meniskille sääriluun päällä. Juurten kautta meniskin on tarkoitus muuntaa aksiaaliset puristuskuormat ”vannejännityksiksi” sekä polven ojennuksen että syvän taivutuksen aikana. Tätä helpottaa kollageenikuitujen, proteoglykaanien ja glykoproteiinien toisiinsa kietoutuva verkosto, joka muodostaa meniskien makroskooppisen kuiturakenteen(5).

Meniskit siirtävät kuormituksia reisiluun ja sääriluun välillä venyttämällä kollageeninippuja säteittäissuunnassa. Tämä aiheuttaa meniskiin ”ekstruusiovaikutuksen” nivelen ulkopuolelle päin(3,4,6). Ympäröivien kuitujen aiheuttamien vannejännitysten jakautuminen auttaa siirtämään suhteellisen tasaisia aksiaalisia kuormituksia nivelpinnoille, mikä ehkäisee liiallista kuormitusta ja nivelruston hajoamista. Tämä on esitetty kuvassa 1.

Kuva 1: Meniskiin kohdistuvien voimien ”vannejännityksen” jakautuminen

Sen uskotaan, että polven nivelrikon ennaltaehkäisyn kannalta tärkein tehtävä on ylläpitää tätä ”vannejännitystä” meniskissä, mikä mahdollistaa nivelensisäisen kuormituksen oikeanlaisen siirtymisen polvinivelen yli. Mediaalinen meniski välittää noin 90 prosenttia kuormituksesta mediaaliselle puolelle ja lateraalinen meniski noin 70 prosenttia(7,8). Tämän vuoksi meniskit säästävät rustoa kantamasta 100 prosenttia kehon painosta. Lisäksi meniskit vaikuttavat myös polven proprioseptiikkaan, koska ne toimivat toissijaisina stabilisaattoreina, ja ne edistävät myös nivelnesteen tuotantoa ja siten polvinivelen voitelua.

Tässä artikkelissa ei käsitellä meniskijuurten tarkkaa anatomiaa muuten kuin korostaen sitä, että ne kiinnittävät meniskin tukevasti sääriluuhun. Meniskuksen takajuuret ovat kattavammat ja kolmiulotteisemmat, ja niissä on varsin pitkälle kehittyneet ja monimutkaiset kiinnityskohdat verrattuna etujuuriin. Vammojen esiintyvyyden osalta posterioriset juuret ovat alttiimpia vammoille, erityisesti mediaalisen meniskin posteriorinen juuri.

Vaikka anterioriset juuren kiinnityskohdat eivät ole yhtä kolmiulotteisia kuin posterioriset juuret, mediaalisen meniskin anteriorisen juuren kiinnityskohdan on raportoitu olevan laajin kiinnityskohta kaikista meniskijuuren kiinnityskohdista(3,9). Mediaalisen meniskin etureunan juurella on läheinen yhteys eturistisiteen (ACL) kiinnityskohtaan sääriluussa(3), ja mediaalisen meniskin etureunan juurelle on kuvattu neljä erilaista kiinnityskohtaa(10).

Loppujen lopuksi on kuvattu, että etureunan sarven on kuvattu olevan yhteydessä etureunan intermeniskiaaliseen nivelsiteeseen (anterior intermeniscus ligament), joka tunnetaan myös nimellä poikittainen nivelside (ligament transversus transversus ligamentum), suunnilleen 70 prosentissa polvia(9-11). Tapauksista 46 prosentissa tapauksista anteriorinen intermeniskiaalinen ligamentti kulki mediaalisen meniskin etusarvesta lateraalisen meniskin etusarveen ja 26 prosentissa polvista mediaalisen meniskin etusarvesta lateraalisen meniskin etupuolella olevan nivelkapselin lateraaliseen osaan(11). Intermeniskiaalisten ligamenttien rooli on edelleen kiistanalainen(12). Kuvassa 2 esitetään yleiskuva meniskin ja meniskijuurten anatomiasta.

Kuva 2: Meniskin ja meniskijuurten anatomia

Meniskijuuren repeämien patogeneesi

Meniskijuuren vammat kuvailtiin ensimmäisen kerran vuonna 1991 Pagnani ym. toimesta(13), ja meniskijuuren vammoja (erityisesti mediaalisen meniskin takasarvijuureen vammoja) on tutkittu viimeisten kolmenkymmenen vuoden aikana lukuisasti. Nykyään hyväksytään, että meniskin kiinnityskohdan vamma, erityisesti mediaalisella puolella, voi johtaa meniskin ekstruusioon ja heikentää ”vannejännityksen” purkautumista, mikä puolestaan johtaa nivelrustoon kohdistuvaan rasitukseen kosketuspinta-alan pienenemisen ja nopeutuneen nivelruston rappeutumisen vuoksi(14,15).

Meniskin juuren vammoja voi esiintyä sekä akuuteissa että kroonisissa tilanteissa kuten muitakin meniskin repeämiä. Juuren takimmaiset kiinnityskohdat ovat yleisimmin vammautuneita alueita, ja mediaalisen meniskin takimmainen juuri on haavoittumiselle herkin. Akuutteja repeämiä esiintyy polven akuuteissa nivelsidevammoissa, kuten ACL- ja PCL-vammoissa, tai ne voivat johtua traumasta, joka aiheutuu suurista puristavista ja leikkaavista voimista, joita esiintyy syvässä kyykyssä tai hyperfleksiossa(5,13,16). Lateraalisen meniskin takajuuren repeämät eivät ole yhtä yleisiä kuin mediaalisen meniskin takajuuren repeämät, ja jos niitä esiintyy, niitä esiintyy yleensä vain urheilijoilla.

Lateraalinen meniski on kaksi kertaa niin liikkuva kuin mediaalinen meniski, joten lateraalisella meniskillä ei ole niin suurta merkitystä polven stabiloinnissa, ja sen vuoksi siihen kohdistuu vähemmän rasitusta kuin mediaaliseen meniskiin(17, 18). Tämän vuoksi lateraalisen posteriorisen sarven on raportoitu kärsivän vähemmän ACL:n kroonisista instabiliteettitilanteista kuin mediaalisen posteriorisen sarven(17). Tutkijat ovat raportoineet, että urheilutoiminta on osallisena noin 87 prosentissa lateraalisen meniskin vammoista, ja 70 prosenttia tapahtuu ”pivot-contact” -urheilulajeissa, kuten jalkapallossa, jalkapallossa ja kamppailulajeissa(17).

Mediaalisen meniskin takajuuren repeämiä esiintyy noin 10-21 prosentissa artroskooppisista meniskin korjausleikkauksista tai meniskektoomisista(19,20). Magneettikuvaus saattaa jättää huomaamatta jopa kolmanneksen näistä vammoista, joten todellinen esiintyvyys voi olla vieläkin suurempi(19,20). Lisäksi mediaalisen meniskin takajuuren repeämien esiintyvyydeksi on raportoitu noin 3 % yhdessä multiligamenttisten repeämien kanssa(13,16).

On mielenkiintoista, että krooniset mediaalisen meniskin takajuuren repeämät ovat varsin yleisiä Aasian maissa iäkkäämmillä henkilöillä, joissa lattialle perustuva elämäntapa on tottumuksenmukainen ja perinteinen(19). Polven hyperfleksoituneessa asennossa, joka vallitsee lattiaan perustuvassa elämäntyylissä, meniskiin voi kohdistua liiallista painetta, erityisesti mediaalisen meniskin takasarven juureen(19). Näissä väestöissä mediaalisen meniskin takajuuren repeämien osuus voi olla jopa 20-30 prosenttia kaikista mediaalisen meniskin repeämistä(19,21). Sitä esiintyy enimmäkseen vanhemmassa väestössä, ja se puhkeaa yleensä 50 ikävuoden jälkeen(22).

Vammamekanismit

Syvissä kyykkyissä 90 asteen kulmasta alkaen mediaalisten ja lateraalisten meniskien takasarvet siirtävät enemmän kuormitusta kuin etusarvet(1,23). Kuten edellä mainittiin, mediaalisen meniskin takajuurella on kaikista meniskijuurista vähiten liikkuvuutta, ja tutkimuksissa on raportoitu, että mediaaliseen takajuureen kohdistuva rasitus johtaa suurempaan repeämien esiintyvyyteen verrattuna muihin juuriin(4,18,20).

Meniskuksen mediaalisen posteriorisen juuren kiinnityskohtiin kohdistuvat merkittävät vammat – kuten juuren avulsiot ja täyspitkät degeneratiiviset repeämät ja juuren vieressä olevat säteittäiset repeämät – on yhdistetty kliinisesti merkittävään mediaalisen meniskuksen ekstrusioon. Menisken ekstruusiosta on kyse silloin, kun meniski on siirtynyt sääriluun tasanteen reunaan nähden(14). Meniskin ekstruusiossa ”vannejännityksen” siirto heikkenee merkittävästi, mikä johtaa nopeutettuun degeneratiiviseen nivelvaurioon(14,15).

Tutkimuksissa on todettu, että mediaalisen meniskin takajuuren merkittävä repeämä vaikuttaa samankaltaisesti epäsuotuisasti tibiofemoraalisiin huippukosketuksen paineisiin (25 %:n nousu) kuin totaalinen mediaalisen meniskin meniskektomia(24,25). On myös osoitettu, että mediaalisen meniskin takajuuren vaurio johtaa sääriluun ulkorotaation ja lateraalisen translaation lisääntymiseen(24). Tällaiset muutokset voivat viime kädessä lisätä raajan varus-asentoa, joka on yleisesti raportoitu potilaille, joilla on näitä vammoja(5). Siksi on ehdottoman tärkeää tunnistaa tällaiset meniskuksen juuren vauriot tarkasti, jotta voidaan ohjata hoitoa, kirurgista päätöksentekoa ja ennustetta.

Diagnostiikka

Tuntomerkit ja oireet

Meniskuksen juuren repeämiä on tavallisesti hyvin vaikea erottaa muista yksinkertaisemmista meniskuksen vaurioista. Joitakin kliinisessä esityksessä esiintyviä piirteitä voivat olla:

• Nivelrivin kipu yleensä vaurioituneella puolella.
• Poksahtava ääni triviaalin vamman yhteydessä on tavallinen mediaalisen meniskuksen takajuuren repeämissä(22).
• Lukkiutumisen ja väistymisen tuntemukset eivät välttämättä ole kovin yleisiä takajuuren repeämissä(26).
• Yleästi edeltävä tapahtuma voi olla hyvinkin hyvänlaatuinen. Noin 70 %:ssa meniskin juuren repeämistä vammamekanismi on vain vähäinen trauma, kuten syvä kyykistyminen(27).
• Yleisin fysikaalinen oire on polven takaosan kipu, johon liittyy syvä fleksio ja nivelrajan arkuus(26).
• Tutkimukset osoittavat, että McMurray-testi on positiivinen vain 57 %:lla potilaista ja effuusio esiintyy vain 14,3 %:lla potilaista(26).
• Varusstressitesti täydessä ekstensiossa rento polvi voi toistaa meniskan ekstruusion, joka voidaan palpata anteromediaalista nivelrajaa pitkin. Tämä testi on kuvattu mediaalisen meniskuksen takajuuren avulsion yhteydessä. Ekstruusio häviää, kun polvi palautetaan normaaliin asentoon(28).

Kuvantaminen

Vahvojen fyysisten merkkien ja oireiden puuttuessa, joita voidaan käyttää ohjaamaan kliinistä päätöksentekoa, magneettikuvausta on alettu yhä useammin käyttää meniskuksen tyvitumakkeiden repeämien diagnosoimiseen. Monet kirjoittajat kuvaavat magneettikuvauksen vaihtelevaa herkkyyttä ja spesifisyyttä(20,29,30). Yleisempien mediaalisen meniskin takajuuren repeämien osalta on ehdotettu, että niitä ei ole vaikea diagnosoida, jos diagnoosi perustuu kolmeen eri erottelevaan piirteeseen magneettikuvauksessa yhdessä kliinisten oireiden kanssa(31). Näitä MRI-merkkejä ovat:

1. ”haamumerkki” sagittaalitasosta (havaitsemisprosentti 100 %), joka tarkoittaa tunnistettavan meniskin puuttumista sagittaalitasossa tai korkeaa signaalia, joka korvaa normaalin tumman meniskisignaalin(5,14,31)(5,14,31).
2. Pystysuuntainen lineaarinen vika (katkaisun merkit) koronaalitasossa (100 %).
3. Säteen suuntainen lineaarinen vika aksiaalitasossa (94 %).

Lisäksi joitakin muita hyödyllisiä viitteitä magneettikuvausten lukemiseen ovat:

• T2-painotteisia sekvenssejä pidetään yleisesti parhaina kuvina repeämien visualisoimiseksi, kun otetaan huomioon niiden maksimaaliset spesifisyys- ja herkkyysarvot(31), vaikkakin jotkin katsovat aksiaalisten kuvien tarjoavan korkeimman herkkyyden ja spesifisyyden(29).
• Koska avointa repeämää on vaikea visualisoida (kunkin meniskijuuren suhteellisen pienen koon vuoksi), meniskin ekstruusio on kuvattu löydöksenä, joka korreloi vahvasti juurirepeämän kanssa(32).
• Mediaalinen meniskin ekstruusio määritellään meniskin osittaiseksi tai täydelliseksi siirtymäksi pois sääriluun nivelrustosta(14,33).
• Tutkimuksissa on raportoitu, että yli 3 mm:n ekstruusio keskikoronaalisessa kuvantamisessa liittyy merkitsevästi nivelruston rappeutumiseen, vaikeaan meniskin rappeutumiseen, monimutkaisiin repeämismalleihin ja repeämiin, joissa on mukana meniskin juuri(14).

Vammojen luokittelu

La Prade kävi läpi 71:tä juuren repeämiä koskevaa tapausta, ja hän luokitteli repeämiä johonkin viidestä tyypistä(34). Hän totesi, että tyypin 2 repeämät olivat yleisin heidän tapaustutkimuksessaan havaittu juurirepeämän tyyppi (67,6 %). Taulukossa 1 kuvataan La Praden luokitus meniskuksen juuren repeämille. Katso myös kuva 3, jossa havainnollistetaan täydellinen radiaalijuuren repeämä ja juuren avulsiomurtuma.

Taulukko 1: Meniskuksen juuren repeämien luokittelu

Kuva 3: Juuren repeämien visualisoinnit

Johtopäätökset

Meniskin juuren vammoja voidaan pitää urheilijan meniskin katastrofaalisena vammana, sillä juuren vaurio muuttaa merkittävästi meniskin kykyä vaimentaa ja jakaa kuormitusta ”vannejännitysmekanismin” menettämisen vuoksi. Meniskin juuri voi vaurioitua urheilijoilla tavanomaisessa pivot shift -mekanismissa (joka vaurioittaa myös ristisiteitä) tai se voi vaurioitua täydessä kyykyssä ja polven taivutusasennossa kuormituksen alaisena. Takajuuret ovat yleisimmin vioittuneet, ja mediaalinen meniskuksen takajuuri on ylivoimaisesti yleisin. Näitä vammoja on vaikea diagnosoida kliinisen tutkimuksen perusteella, joten vamman diagnosoimiseksi tarvitaan yleensä erityisiä magneettikuvausominaisuuksia ennen polven artroskopiatutkimusta. Tämän artikkelin toisessa osassa kuvataan yksityiskohtaisesti meniskin juuren repeämän vammojen hoitosuunnitelma.

1. Sports Health. 2012;4(4):340-351
2. Radiol Clin North Am. 2007;45(6):1033-1053, vii
3. 1995;11(4):386-39
4. Australas Radiol. 2006;50(4):306-313
5. Br Med Bull. 2013;106:91-115
6. Am J Sports Med. 2002;30(2):189-192
7. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010;2:1
8. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:37-41
9. 1995;11(1):96-103
10. Am J Sports Med. 1998;26(4):540543
11. Am J Sports Med. 2000;28(1):74-76
12. 2012;19(2):135-139
13. 1991;7(3):297-300
14. Skeletal Radiol. 2004;33(10):569-574
15. 2011;18(3):189-192
16. 2009;25(9):1025-1032
17. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(8) (suppl 1):S65-S69
18. Am J Sports Med. 1991;19(3):210-215; keskustelu 215-216
19. 2004;20(4):373-378
20. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(9):849-854
21. J Korean Knee Soc. 2005;17:160-4
22. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:642-5
23. Clin Orthop Relat Res. 1975;109:184-192
24. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(9):1922-1931
25. Am J Sports Med. 2009;37(1):124-129
26. 2009;25(9):951-958
27. 2011;27:346-54
28. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(12):2072-2075
29. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(10):2098-2103
30. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1429-1434
31. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:452-7
32. J Magn Reson Imaging. 2008;28(2):466-470
33. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(2):222-229
34. AJSM Pre View, julkaistu 1.12.2014 doi:10.1177/0363546514559684

.