Hepariinin aiheuttama trombosytopenia (HIT) – Järkevä laboratoriolähestymistapa (toivottavasti)

David L. McGlasson, MS MLS(ASCP)

Posted: Tammikuu 28, 2020

Hepariinin aiheuttama trombosytopenia (HIT) – Järkevä laboratoriolähestymistapa (toivottavasti)

Taannoin vuonna 1980 jouduin alttiiksi ensimmäiselle pyynnöstäni tehdä tutkimus häiriöstä, jota en ollut koskaan kokenut. Eräs laitoksemme hematologi tuli ja pyysi selvittämään, voisiko eräällä laitoksemme potilaalla olla hepariinin aiheuttama trombosytopenia (HIT). En ollut koskaan kuullutkaan kyseisestä sairaudesta, joten minun oli turvauduttava vanhaan tapaan etsiä sitä Index Medicuksesta (varsinaisista kirjoista). En löytänyt tuohon aikaan alueeltamme mitään laboratoriomenetelmiä, joten ryhdyin hankkimaan validoitua menetelmää, jotta voisin auttaa tätä lääkäriä tämän aiheen hoidossa. Myöhemmin löysin menetelmän, jossa käytettiin valonläpäisyaggregaometriaa (LTA). Menetelmässä käytettiin normaalia luovuttajan verihiutaleilla rikastunutta plasmaa (PRP) ja potilaan luovuttajan seerumia, jossa oli useita UFH-pitoisuuksia aggregaatioreaktion tarkistamiseksi. Tämä tehtiin kaksikanavaisella LTA Chronolog -aggregaattorilla. En voi antaa viitettä, koska Pubmed ulottuu aiheesta vain vuoteen 1983.

Silloin minun oli opittava, mistä HIT:ssä oli kyse. HIT on sellaisen immuunivasteen jälkitila, joka on ristiriitainen tai reaktioiden ”paradoksi”. Lääkkeiden aiheuttaman immuunitrombosytopenian voivat aiheuttaa lääkkeet, kuten kiniini ja vankomysiini, jotka aiheuttavat välittömän ja jyrkän trombosytopenian (<20 x 109/L), joka aiheuttaa vakavia verenvuotoja. Henkilö, jolla on todellinen HIT-reaktio, saattaa menettää 50 % verihiutaleistaan hepariinin aloittamisen jälkeen alkavasta 5 päivän tai pidemmästä ajanjaksosta alkaen, mutta verenvuoto-ongelmien sijaan hänelle kehittyy tromboottisia ongelmia.

HIT on IgG-vasta-aineiden aiheuttama immuunivasteen ongelma. Vasta-aineet kehittyvät vasteena fraktioimattomalle hepariinille (UFH) ja pienimolekyylipainoiselle hepariinille (LMWH). Esiintyvyys vasteena UFH-hoitoon on 0,5-5 %. LMWH-hoidossa HIT:n ilmaantuvuus on kymmenesosa siitä, mitä UFH:lla havaitaan.

HIT on häiriö, joka vaatii lääkäriltä nopeita päätöksiä, jotta voidaan estää potilaalle aiheutuvat katastrofaaliset seuraukset. Hän voi käyttää 4Ts-pistemäärää yhdessä verihiutaleiden lukumäärän kanssa ohjaamaan häntä siinä, tilataanko laboratoriotutkimusprotokollia: 4Ts on HIT:n esitestauspisteytysjärjestelmä, jota käytetään laajalti kliinisessä käytännössä. Katso alla oleva taulukko. Otsikko viittaa neljään HIT:n ominaispiirteeseen:

• Trombosytopenia
• Trombosytopenian ajoittuminen suhteessa hepariinialtistukseen
• Tromboosi tai muut HIT:n seuraukset
• Trombosytopenian muiden syiden todennäköisyys

Taulukko. 4Ts-pisteet

Tekijä	Pisteet
	2 pistettä	1 piste	0 pistettä
Trombosytopenia	>50%:n lasku ja trombosyyttien nadir 20-100 × 109/L	30%-50% lasku tai verihiutaleiden nadir- 10-19× 109/L	< 30 % lasku tai verihiutaleiden nadir < 10×109/L
Trombosyyttimäärän laskun ajoittuminen	Kirkastunut lasku 5.-10. päivänä, tai ≤1 d, jos hepariinialtistus viimeisten 30 d:n aikana	Yhteensopiva päivän 5-10 laskun kanssa, mutta ei selvä (esim. puuttuvat verihiutalemäärät); alkaminen 10. päivän jälkeen; tai lasku ≤1 vrk, jos hepariinialtistus 30-100 vrk sitten	Trombosyyttiarvojen lasku ≤4 d ilman viimeaikaista hepariinialtistusta
Tromboosi tai muut seurannaisoireet	Uudet tromboosit (varmistettu); ihon nekroosi hepariini-injektiokohdissa; anafylaktoidinen reaktio laskimoon annostellun hepariiniboluksen jälkeen; lisämunuaisen verenvuoto	Progressiivinen tai toistuva tromboosi; punoittavat ihomuutokset; tromboosia epäillään, mutta sitä ei ole osoitettu	Ei ole
Muut trombosytopenian syyt	Ei ole ilmeistä	Mahdollinen	Mahdollinen	Määrittelemätön

Maksimipistemäärä on 8. Pistemäärä 6-8 viittaa HIT:n suureen todennäköisyyteen. Pistemäärä 4-5 viittaa HIT:n esiintymiseen keskinkertaisella todennäköisyydellä ja pistemäärä 0-3 tarkoittaa vähäistä todennäköisyyttä HIT:n esiintymiselle.3,4

Jos HIT:tä epäillään kohonneen 4Ts-pistemäärän perusteella, laboratorio auttaa lääkäriä tarkan diagnoosin tekemisessä. Tämä voidaan tehdä useilla määrityksillä. Ne jakautuvat yleensä kahteen luokkaan: immunologisiin ja toiminnallisiin. Seuraavissa tiedoissa käsitellään testejä, joita käytetään yleisimmin häiriön laboratoriotutkimuksissa.

HIT:n laboratoriodiagnostiset testit

HIT Immunoassay: Testit PF4/hepariinivasta-aineiden havaitsemiseksi

entsyymi-immunomääritykset (EIA) (IgG:n havaitseminen)

EIA (polyspesifisten vasta-aineiden havaitseminen)

Nämä menetelmät ovat tavallisesti PF4-riippuvaisia ja niillä on korkea herkkyys. HIT-henkilöiden testi on 97 % positiivinen kiinteän faasin sarjoilla. Näitä on laajalti saatavilla kaupallisesti. Menetelmät ovat yleensä erätestattuja menetelmän keston vuoksi. Heikosti positiivisilla tuloksilla voi kuitenkin olla alhainen spesifisyys. Positiivisuutta koskevat ohjeet on laadittava kussakin laboratorioympäristössä.

– IgG-spesifinen kemiluminesenssimääritys (CLIA)

-Kemiluminesenssi-immunomääritys (CLIA) on nopea automatisoitu menettely, jossa havaitaan PF4/hepariinivasta-aineet käyttämällä PF4/polyvinyylisulfonaatilla (PVS) päällystettyjä magneettihiukkasia. Inkuboinnin, magneettierotuksen ja pesuvaiheen jälkeen lisätään merkkiaine, joka koostuu isoluminolilla leimatusta antiihmisen IgG-vasta-aineesta, joka sitoutuu hiukkasissa oleviin anti-PF4/hepariinivasta-aineisiin. Toinen inkubaatio, magneettinen erottelu ja pesu viimeistelevät reaktion. Saadaan OD-lukema, joka on verrannollinen mitattujen anti-PF4/hepariinivasta-aineiden pitoisuuteen. Testit tehdään yleensä tilauksesta, ja niiden läpimenoaika on noin 30 minuuttia. Tutkimuksessa, jossa tätä menetelmää verrattiin kultaisen standardin mukaiseen serotoniinin vapautumisen määritykseen (SRA), testien korrelaatiot olivat erinomaiset spesifisyyden ja herkkyyden osalta (vastaavasti 98,8/97,0 %).6

– Lateksi-immunoturbidometrinen määritys (Latex immunoturbidometric assay, LIA) (HIT:lle).

LIA luokitellaan immunomääritykseksi. Se eroaa useimmista muista immunomäärityksistä, kuten EIA-määrityksistä, siinä, että PF4/hepariinille reagoivien vasta-aineiden esiintyminen potilaan plasmassa johtaa hiukkasten agglutinaation estymiseen kilpailemalla HIT:tä jäljittelevän monoklonaalisen vasta-aineen kanssa. Näin ollen LIA:ta on kutsuttu ”funktionalisoiduksi immunomääritykseksi”, mikä teoriassa viittaa siihen, että sen diagnostinen spesifisyys voisi olla erittäin spesifisen funktionaalisen määrityksen, SRA:n, ja vähemmän spesifisten PF4-riippuvaisten EIA-menetelmien välimaastossa. Tämä on helposti automatisoitava menetelmä, jonka läpimenoaika on noin 20 minuuttia. Tutkimukset ovat osoittaneet 97,4 %:n herkkyyttä ja 91,2 %:n spesifisyyttä.7

Lateraalivirtausmääritys (STiC):

Lateraalivirtausimmunomäärityksillä havaitaan IgG-vasta-aineita PF4/polyanionikomplekseja vastaan, jotka ovat arviointikortissa, josta tulokset luetaan visuaalisesti. Kun inkubaatioaika on 10 minuuttia, tämä on nopea menetelmä HIT:n esiintymisen määrittämiseksi.

Funktionaaliset HIT-määritykset: Määritykset, joilla osoitetaan vasta-aineet, jotka kykenevät sitomaan ja aktivoimaan verihiutaleita

Serotoniinin vapautumisen määritys (SRA) – Hepariinin aiheuttama verihiutaleiden aktivoitumistesti (HIPA) – Verihiutaleiden aggregaatiotesti (PAT) – Virtaussytometriaan perustuvat määritykset.

Serotoniinin vapautumisen määritys (SRA): HIT:n varmistava määritys

Menetelmällä osoitetaan verihiutaleiden aktivoituvat vasta-aineet. SRA mittaa verihiutaleista vapautuvaa radioleimattua serotoniinia.9,10 Positiivinen tulos edellyttää > 20 %:n serotoniinin vapautumista pienellä UFH-annoksella ja < 20 %:n vapautumista suurilla UFH-tasoilla. Tätä menetelmää on aiemmin pidetty yleisesti varmistustestien kultaisena standardina. Sen herkkyys- ja spesifisyysaste on 95 %. SRA poimii verihiutaleita aktivoivien vasta-aineiden havaitsemisen. Sen herkkyys/spesifisyys on korkein kliinisen HIT:n osalta. SRA:lla on myös paljon suurempi diagnostinen spesifisyys kuin EIA:lla. SRA:ta ei pitäisi tehdä seulontatutkimuksena ilman aiempaa positiivista EIA-tulosta. Tämä auttaa sulkemaan pois väärän positiivisen SRA-testin. Jos koehenkilön näytteestä, jonka SRA on positiivinen, löytyy negatiivinen EIA, tämän pitäisi olla ”punainen lippu -varoitus” siitä, että SRA-menetelmä on arvioitava.

SRA voi myös antaa tietoa siitä, voiko HIT-seeruminäyte tuottaa voimakkaan trombosyyttivasteen ilman hepariinia. Hepariinista riippumaton verihiutaleiden aktivoituminen on varoitus erittäin vakavasta HIT:stä. Tämä löydös voi viitata viivästyneeseen HIT:hen ja vahvasti positiiviseen HIT:hen, johon liittyy kuluttava koagulopatia, johon liittyy mikrovaskulaarisen tromboosin riski.

Testi on monimutkainen, kallis ja aikaa vievä. Tarvitaan normaalit luovuttajan verihiutaleet (vaikea standardoida, koska yksilölliset normaalit luovuttajan reaktiot ovat erilaisia). Siksi se on suhteellisen standardoimaton testi, jota ei käytetä laajalti.9,10

Hepariinin aiheuttama verihiutaleiden aktivaatiomääritys (HIPA):

Menetelmä on pesty verihiutaleiden aktivaatiomääritys, jota tyypillisesti tehdään vain Euroopassa. Tämä määritys tehdään verihiutaleiden aggregaatiolla ja määritetään visuaalisesti verihiutaleiden aktivaation päätepisteen avulla.10 Vertailun vuoksi SRA tehdään testaamalla verihiutaleita ravistimessa ja reagoimalla 60 minuutin ajan. HIPA eroaa siitä, että siinä käytetään sekoitettuja verihiutaleita ja luetaan visuaalisesti 5 minuutin välein 45 minuutin ajan.

Jotkut tutkijat ovat havainneet, että HIPA-menetelmä on herkempi verihiutaleita aktivoivien vasta-aineiden havaitsemiseksi kuin SRA-menettely. Tämä havainto saattaa kuitenkin poimia ei-patogeenisiä vasta-aineita, mikä johtaa diagnoosin spesifisyyden alenemiseen.6

Hiutaleiden aggregaatiomääritykset

(LTA: valonläpäisyaggregaatiometria)/WB: kokoveren aggregaatiomääritys):

Valonläpäisyaggregaatiomääritys (LTA-aggregaatiomääritys, light transmittance aggregometry, LTA-aggregaatiomääritys) oli ensimmäinen määritys, jota käytettiin määrittämään trombosyyttien kvalitatiivinen reaktio hitusen HIT:hen liittyviin vasta-aineisiin. Se suoritetaan asettamalla normaali luovuttajan PRP ja potilaan PRP kyvettiin, jota sekoitetaan. Seokseen lisätään hepariinia eri pitoisuuksina, ja aggregaatiota seurataan 15 minuutin ajan. Jos näytteessä ilmenee aggregaatiota, lisätään suurempaa hepariinipitoisuutta sen määrittämiseksi, missä vaiheessa aggregaatio estyy. Tästä saadaan positiivinen tai negatiivinen kvalitatiivinen tulosmääritys: negatiivinen, heikosti positiivinen tai vahvasti positiivinen (0, 2, 3). Tätä määritystä ei enää käytetä siihen liittyvän työmäärän ja suhteellisen alhaisen herkkyyden vuoksi.11

– Kokoveren (WB) trombosyyttiaggregaometriassa käytetään normaalien luovuttajien trombosyyttien ja potilaan kokoveren tai seerumin seosta riippuen käytettävästä aggregaattimesta. Jos tämä tieto ei ole tiedossa, luovuttajan veriryhmän on oltava O. Kokoveren luovuttaja(t) on esivalmisteltava (käyttäen HIT-positiivista näytettä) sen varmistamiseksi, että näyte reagoi vasta-aineeseen. WB-menetelmästä riippuen näyte voidaan ottaa tavalliseen 3,2-prosenttiseen natriumsitraattiputkeen tai erityiseen hirudiinikeräysputkeen. Molemmissa menetelmissä käytetään eräänlaista impedanssiaggregaatiometriaa. Kummassakin menetelmässä hepariinia ja verinäytteitä inkuboidaan ja aggregaatiota tarkkaillaan impedanssiaggregaatiometrialla. Aggregaatiovasteen osoittaneille näytteille annetaan sen jälkeen korkeampi hepariinipitoisuus, kunnes aggregaatiota ei havaita. WB-verihiutaleaggregaatiometriaa pidetään kvantitatiivisena määrityksenä, ja se ilmoitetaan arvoina 0-3 sen mukaan, mikä hepariinikonsentraatio on tarpeen havaitun aggregaation vähentämiseksi.11

Virtaussytometria HIT:n toteamiseksi

Virtaussytometrialla arvioidaan HIT:n esiintyminen

Virtaussytometrialla arvioidaan verihiutaleiden P-selektiinin ilmentymistä (Platelet P-Selectin Expression Assay, PEA). Kuten aiemmin käsiteltiin, SRA-menetelmä on ”kultainen standardi” varmistavassa testauksessa sellaisten vasta-aineiden tunnistamiseksi, jotka voivat tunnistaa PF4:n komeetassa hepariinin läsnä ollessa. Joillakin hepariinilla hoidetuilla potilailla, joilla ei ole HIT:tä, vasta-aineet voivat olla positiivisia. SRA on yleensä saatavilla vain erityisissä vertailulaboratorioissa. Menetelmä on aikaa vievä, teknisesti vaativa ja laaja-alainen. Nopea läpimenoaika ei ole mahdollinen, mikä viivästyttää entisestään HIT:n diagnosointia, joka edellyttää välitöntä hoitoa mahdollisten henkeä uhkaavien ongelmien ehkäisemiseksi. Tuoreessa tutkimuksessa arvioitiin SRA-menetelmää verrattuna PEA-tekniikkaan, jossa käytetään virtaussytometriajärjestelmää. Testeissä käytetään PF4-riippuvaista P-selektiinin ilmentymismääritystä PEA:ta. Retrospektiivinen tutkimus tehtiin 91 koehenkilön säilytetyille seeruminäytteille. Kaikilla tutkittavilla potilailla oli aiemmat HIT 4Ts -tiedot, jotka sisälsivät seuraavat tiedot: trombosytopenia, trombosyyttien määrän menetyksen ajankohta, tromboosidiagnoosi ja mikä tahansa muu trombosytopenian syy. Kaikki koehenkilöt, joilla oli keskitasoinen 4Ts-pistemäärä ja kohonnut PF4 EIA -testi, jonka OD oli ≥2,0, tai kohonnut 4Ts-pistemäärä ja matalampi PF4 EIA -testi, jonka OK oli ≥1,0, luokiteltiin HIT-positiivisiksi; muut koehenkilöt luokiteltiin HIT-negatiivisiksi.

Tässä tutkimuksessa PEA:lla saatiin korkeampi diagnoositulos (pinta-ala käyrästön alapuolella 0,92 vs. 0,82;P-0,02) kuin SRA:lla. Yksitoista 16 seeruminäytteestä, jotka olivat PEA-positiivisia ja SRA-negatiivisia, olivat HIT-positiivisia. Kirjoittajat totesivat, että muut tutkimukset, joissa käytettiin näytteitä, joilla oli samanlaiset verihiutalemerkkiaineet, ja näytteitä, jotka oli laimennettu sarjaan henkilöiltä, joilla oli vahvistettu HIT-diagnoosi, osoittivat, että PEA on herkempi kuin SRA verihiutaleita aktivoivien vasta-aineiden suhteen.

Näistä syistä he päättelivät, että PEA on yksinkertaisempi suorittaa ja että tulokset osoittivat tarkemman tuloksen HIT:n olemassaolon diagnosoinnissa.13

Muuten virtauslaskentaan perustuva analyysi on IQ Products:n valmistama HITAlert. Vuonna 2013 tehdyssä tutkimuksessa kehitettiin protokolla, jossa käytettiin HITAlert-virtaussytometriamenetelmää HIT:ien havaitsemiseksi tertiäärisairaalan laboratorioympäristössä. He vertasivat 4Ts-pistemäärää HIT:n mahdollisen esiintymisen seulontaan 37 tutkittavalla. Seerumista analysoitiin HIT-vasta-aineiden esiintyminen HITAlert-virtaussytometriamenetelmällä ja sitä verrattiin sitten antigeenimääritykseen. Vertailumenetelminä käytettiin partikkeligeeli-immunomääritystä (PaGIA) ID PF4/Hep Ab -määritystä ja kahta toiminnallista testiä. Niissä käytettiin Multiplate WBA -menetelmää (ei saatavilla Yhdysvalloissa ja Kanadassa) ja SRA-menetelmää. Heidän tuloksensa olivat seuraavat: Virtaussytometria osoitti HIT-positiivisuutta 14:llä 37 potilaasta. 4Ts:ssä pisteet olivat alhaiset (0 pistettä 8:sta), keskitasoiset (5 pistettä 19:stä) ja korkeat (9 pistettä 10:stä). Verrattaessa SRA:han virtausmenetelmän spesifisyys oli 100 % ja herkkyys 81 % HIT:n tunnistamisessa. Myös WBIA-funktionaalisen testin herkkyys oli 81 prosenttia ja spesifisyys 90 prosenttia, kun sitä verrattiin virtaussytometriseen analyysiin. PaGIA-menetelmän spesifisyys oli kuitenkin vain 20 prosenttia mutta herkkyys 20 prosenttia. Virtaussytometria paransi antigeenimenetelmän spesifisyyttä. Tämä oli huomattavinta 4T:n keskiriskiryhmässä. Tämä oli ilmeistä kaikissa pöytäkirjassa käytetyissä kolmessa toiminnallisessa menetelmässä. Tutkijat päättelivät, että HITAlert-virtaussytometriamenetelmä voi parantaa HIT:n tunnistamisen spesifisyyttä menettämättä herkkyyttä.12 Tämä määritys on tarkoitettu vain tutkimuskäyttöön Yhdysvalloissa ja Kanadassa, eikä sitä ole saatavana diagnostisiin toimenpiteisiin.

Yhteenveto HIT:n havaitsemiseksi

Viimeiseksi esittelen algoritmin, joka on viitteessä #14, jonka ovat laatineet Cuker et al. ja jota suositellaan HIT:n diagnosoimiseksi. Se on diagnostinen algoritmi, jossa käytetään keskinkertaista/korkeaa 4Ts-pistemäärää, jonka jälkeen tehdään immunomääritys ja sen jälkeen toiminnallinen testaus, jonka tuloksena on: – harvoihin vääriin negatiivisiin diagnooseihin (HIT-diagnoosit jäävät tekemättä) ja – harvoihin vääriin positiivisiin diagnooseihin tai ei lainkaan vääriin positiivisiin diagnooseihin (virheelliset HIT-diagnoosit).

Huomautus: Funktionaalinen määritys ei välttämättä ole tarpeen potilaille, jotka kuuluvat korkean todennäköisyyden ryhmään, jos heidän 4Ts-pistemääränsä ja hyvin voimakkaasti positiivinen immunomääritys (ELISA-arvo > 2.0 OD-yksikköä).

HIT:n esiintyvyys HIT:n esiintyvyys on haitallinen lääkeaineinteraktio, jota hillitsevät verihiutaleita aktivoivat vasta-aineet, jotka kohdistuvat PF4/hepariinikompleksiin. Laboratorion vastuulla on määrittää asianmukaiset laboratoriomääritykset, joilla tunnistetaan hepariinin aiheuttamien vasta-aineiden läsnäolo tai ja toiminnallinen kyky aktivoida verihiutaleita. Nämä määritykset on tehtävä ajoissa, jotta lääkäreitä voidaan avustaa katastrofaalisten tromboottisten tilanteiden estämisessä.

1. Prince M, Wenham T. Heparin-induced thrombocytopaenia. Postgrad Med J 2018;94:453-457.
2. Junqueira DR, Zorzela LM, Perini E. Fraktioimaton hepariini vs. pienimolekyyliset hepariinit hepariinin aiheuttaman trombosytopenian välttämiseksi postoperatiivisilla potilailla. Cochrane Database Syst Rev. doi: 0.1002/14651858.CD007557.pub2. Katsaus. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 21;4:CD007557.
3. Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Hepariinin aiheuttaman trombosytopenian 4Ts-pisteytysjärjestelmän ennustearvo: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. . 2012 Nov 15. 120(20):4160-7.
4. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. . 2006 Apr. 4(4):759-65.
5. Warkentin TE, Sheppard JI, Moore JC, et al: Optisen tiheyden mittausten kvantitatiivinen tulkinta PF4-riippuvaisilla entsyymi-immunomäärityksillä. J Thromb Haemost 2008;6(8):1304-1312.
6. Warkentin TE. Hepariinin aiheuttaman trombosytopenian laboratoriodiagnostiikka. Int. J Lab Hematol. 2019;41(Suppl 1):15-25.
7. R.A. Raschke, S.C. Curry, T.E. Warkentin, R.D. Gerkin I. Anti-platelet factor 4/heparin enzyme-linked immunosorbent assay for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia through the use of receiver operating characteristic analysis, stratum-specific likelihood ratios, and Bayes theorem Chest, 144 (4) (2013), pp. 1269-1275.
8. Lau KK, Mohammed S Pasalic L et al: Laboratory testing protocols for heparin-inducd thrombocytopenia (HIT) testing. Methods Mol Biol 2017;1646:227-243.
9. WarkentinTE, Greinacher A. Laboratory testing for heparin-induced thrombocytopenia teoksessa Warkentin TE, Greinacher A. eds. Heparin-Induced Thrombocytopenia, 5th ed. Boca Raton FL: CRC Press 2013:272-314.
10. Warkentin TE Arnold DM, Nazi I, Kelton JG. Verihiutaleiden serotoniinin vapautumisen määritys. Am J Hematol… 2015;90(6):564-572.
11. Favaloro EJ, McCaughan G, Mohammed S. et al: HIT or miss? Hepariinin aiheuttaman trombosytopenian laboratoriokokeiden kattava nykytutkimus. Pathology. 2018;50(4):426-36.
12. Solano C, Mutsando , Self M et al: Using HitAlert flow cytometry to detect heparin-induced thrombocytopenia antibodies in a tertiary care hospital. Blood Coagul and Fibrinolysis. 2013;24(4)365-70.
13. Padmanabhan A, Jones CG, Curtis BR. A Novel PF4-Dependent Platelet Activation Assay Identifies Patients Likely to Have Heparin-Inducted Thrombocytopenia/Thrombosis. Chest. 2016 Sep;150(3):506-15.
14. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018;2(22).