Prognoosi hoidon aloittamisajankohdasta riippuen .
7. Neuropatian arvioinnit
Valikoimassa on erilaisia testejä, joiden avulla voidaan arvioida potilaan tuntoaistimusta, lämpötilaa, kylmyyttä ja painetta tai määrittää algestesian esiintyminen. Näin ollen sijainti ja vaikeusaste voidaan määrittää objektiivisesti. Lisäksi käytettävissä on röntgentutkimus ja tietokonetomografia, joiden avulla voidaan tarkasti paikantaa alaleuan kanava ja mahdollisten vierasesineiden esiintyminen, sekä magneettikuvaus, jonka avulla voidaan havainnollistaa hermoja ja kudoksia, joita ei voida havaita röntgenkuvauksella. Tuntoaistitesti voi sisältää kosketuksen havaitsemistestin (Semmes-Weinsteinin aistitesti), staattisen kahden pisteen erottelukyvyn ja tunnistamisen arvioinnin sähköisen havaintokynnyksen avulla. Lisäksi voidaan käyttää neuromittaria (Neurotron Incorporated, Yhdysvallat), jolla voidaan arvioida virran havaitsemiskynnyksiä 2000, 250 ja 5 Hz:n taajuuksilla, jotka stimuloivat valikoivasti Aβ-, Aδ- ja c-kuituja, ja määrittää kuitupohjaisten hermovammojen olemassaolo tai puuttuminen (kuva 8). Kuvassa 9 esitetään kuuman tai kylmän tunteen testaus (KGS Incorporated, Japani). Tätä laitetta voidaan käyttää lämpötilareseptorien toiminnan tutkimiseen. Laitteella voidaan säätää lämpötiloja sen määrittämiseksi, missä vaiheessa henkilö kokee kuuman tai kylmän kipuna.
Kipureseptorien toimintaa tutkitaan mittaamalla kipukynnys laitteella, johon kohdistetaan kuormitus jousen ja painon avulla. Kuten edellä on kuvattu, jos olosuhteet ovat monimutkaisia ja eri mekanismit ovat osallisina, neuropaattinen kipu voi muuttua vaikeasti hoidettavaksi. Sen määrittämiseksi, johtuuko krooninen neuropaattinen kipu perifeerisestä, sentraalisesta vai sympaattisesti ylläpidetystä mekanismista vai kaikista näistä, käytetään lääkekokeita . Tämäntyyppisessä testissä käytetään lidokaiinin, ketamiinin, fentolamiinin ja morfiinin kaltaisten lääkeaineiden, joiden analgeettinen mekanismi on jo selvitetty, eksploratiivista laskimonsisäistä infuusiota, jolla tutkitaan vaikean, hoidolle vastustuskykyisen kivun, mukaan lukien neuropaattinen kipu, puhkeamista ja muuttumista. Laskimoon annetaan esimerkiksi kerta-annos lidokaiinia 1 mg/kg ja sen jälkeen jatkuva laskimonsisäinen lidokaiinin annos 1 mg/kg 30 minuutin ajan. Tämän jälkeen kivunlievitysreaktiota tarkkaillaan VAS- tai NRS-mittarilla 1, 3, 5, 10, 15, 20, 25 ja 30 minuutin kuluttua infuusion aloittamisesta (kuva 10). Jos kivunlievitysvaste on selvä, kivun alkamismekanismi voi edustaa loukkaantuneiden hermosäikeiden laukeamista. Myös lidokaiinin, meksiletiinin tai suun kautta annettavan lidokaiinin suonensisäistä infuusiota tai lidokaiinivoidetta käytetään. Täydellinen kivunlievitysvaste 5 mg:n ketamiinin kerta-annoksen antamisella voi viitata glutamiinihapon ja NMDA-reseptorien antagonisoitumiseen, mikä viittaa sentraaliseen neuropaattiseen kipuun. Kivunlievitykseen käytetään ketamiinin jatkuvaa laskimonsisäistä infuusiota tai suun kautta annettavaa ketamiinia. Jos fentolamiini tehoaa kivunlievitykseen, kipu voi olla sympaattisesti ylläpidettyä, jolloin tehdään Stellate ganglion -blokki. Näin ollen on tärkeää valita sopiva hoitomenetelmä ymmärtämällä, minkä tyyppisestä neuropaattisesta kivusta on kyse.
Lääkehaastekoe .
Subjektiivisten oireiden arvioiminen on myös tärkeää, jotta voidaan arvioida ennustetta. Jos subjektiivinen oire on pelkkä hypoestesia, ennuste on hyvä. Jos lisäksi kehittyy dysestesiaa ja allodyniaa, ennuste on huono ja neuropaattinen kipu kehittyy todennäköisesti (kuva 11). Jos siis dysestesiaa ja/tai allodyniaa havaitaan, hoito on suoritettava viipymättä.
Prognoosi ja subjektiiviset oireet .
Joidenkin viimeaikaisten raporttien mukaan , jos potilas ei koe merkkejä paranemisesta tai hänelle kehittyy dysestesiaa edes viikon kuluttua hermovammasta, spontaanin paranemisen näkymät ovat huonot.
8. Neuropatian hoidot
Neuropatian hoitoon kuuluvat lähi-infrapunahoito, stellate ganglion blokki, lääkitys (suun kautta, infuusiona tai paikallisesti), perinteinen kiinalainen lääketiede, akupunktio ja leikkaus. Kuvassa 12 esitetään, mitä hoitomenetelmiä käytettiin joulukuuhun 2010 asti 21 potilaalla, jotka kävivät Tokion hammaslääketieteellisen korkeakoulun Suidobashi-sairaalan anestesiologian poliklinikalla huhtikuun 2008 ja maaliskuun 2009 välisenä aikana ja joilla oli hammasimplanttileikkauksen aiheuttama inferior alveolaarinen neuropatia. Hoito vaihtelee sen mukaan, kuinka paljon aikaa neuropatian puhkeamisen ja ensimmäisen tutkimuksen välillä on kulunut. Potilaat, jotka tulevat sairaalaan varhaisessa vaiheessa, saavat intensiivistä hoitoa neurologisen toipumisen edistämiseksi. Potilaat, joilla on krooninen neuropatia, saavat hoitoa subjektiivisten oireiden lievittämiseksi. Radikaalia, infuusiona annettavaa toimenpidettä, stellate ganglion blokkaa (SGB), käytetään molempiin potilastyyppeihin (kuva 13). Se salpaa sympaattisen hermoston verenkierron lisäämiseksi ja turvotuksen estämiseksi hermojakaumassa. Kaniinitutkimuksissa yhteinen kaulavaltimo, kielen limakalvo, alaleuan luuydin ja masseter-lihaksen verenkierto kasvoivat SGB:n jälkeen, samoin kuin kudoksen happijännitys blokin puolella. Tämä verenkierron lisääntyminen edistää hermosäikeiden uusiutumista eli neurologisen toipumisen edistämistä. Tämä toimenpide tehdään yleensä vähintään 1-2 kuukautta hermovamman jälkeen. Tänä aikana vahingoittunut hermo korjaantuu aktiivisesti. Rotilla tehdyssä tutkimuksessa sympaattisen hermon salpaaminen varhaisessa vaiheessa nopeutti katkaistujen silmänpohjahermojen neurofysiologista toipumista ja regeneroitumista. Jotkut potilaat, joilla on hermovamman aiheuttamaa neuropaattista kipua, kärsivät voimakkaasta sympaattisesti ylläpidetystä kivusta. Näille potilaille tehdään SGB sympaattisen hermoston salpaamiseksi kivun ja dysestesian lievittämiseksi. Lääkitys sisältää B12-vitamiinia hermopäätteiden uudistumisen edistämiseksi, ATP:tä verenkierron lisäämiseksi verisuonia laajentamalla ja steroideja hermotulehduksen ja turvotuksen vähentämiseksi. Lähi-infrapunahoito on myös tehokas alueellisen verenkierron lisäämisessä (kuva 14). Stellate ganglion block estää myös sekundaarista sentraalista herkistymistä, mikä ehkäisee neuropaattista kipua.
Hoitomenetelmät hermovaurion jälkeen, joita käytettiin Tokion hammaslääketieteellisessä korkeakoulussa (Tokyo Dental Collegessa) Suidoubashin sairaalassa (2008.4.-2009.3.) SGB: Stellate ganglion -blocki; DCT: drug-challenge-testaus .
Stellate ganglion block.
Lähi-infrapunahoito.
Potilaille, joilla on 1-2 kuukautta ennen sairaalassamme käyntiä tapahtunut hermovaurio, annetaan tehohoitoa näiden hoitojen yhdistelmällä (kuva 15). Jos hermovamman jälkeen kehittyy neuropaattista kipua tai allodyniaa, kivun hallitsemiseksi käytetään trisyklistä masennuslääkettä stimuloimaan laskevaa kipua estävää järjestelmää, epilepsialääkettä estämään epänormaalia hermosoluärsytystä, suonensisäistä infuusiota ketamiinilla, lidokaiinilla tai ATP:llä ja stentti-kapsaisiinia. Jos oireet eivät parane tai kipu jatkuu useita kuukausia vamman jälkeen, tehdään leikkaus. Meyer et al. raportoivat, että onnistumisprosentti laski, kun leikkaus tehtiin 6 kuukautta tai enemmän vamman jälkeen. Robinson ja muut raportoivat myös, että kolme kuukautta oli kriittinen piste vamman jälkeiselle toimenpiteelle, mikä osoittaa, että tällaisissa tapauksissa on toimittava nopeasti. Tokion hammaslääketieteellisessä korkeakoulussa Suidobashi-sairaalassa implanttien kiinnikkeitä tutkitaan tarkasti potilailla, joille kehittyy hermovamma suhteellisen pian implantin asettamisen jälkeen. Jos kiinnikkeet tunnistetaan vamman aiheuttajiksi, ne poistetaan. Implanttikiinnikkeitä ei kuitenkaan tarvitse poistaa kaikissa tapauksissa. On vältettävä vamman pahenemista poistotoimenpiteen seurauksena. Jos neurotmesis eli aksonotmesis kehittyy, suoritetaan ensin neurorafia. Stellate ganglion blokki, kortikosteroidien ja B12-vitamiinin anto, lähi-infrapunahoito ja/tai lämpimät kompressit kotona määrätään potilaille, joiden hermovamma on kestänyt 1-2 kuukautta. Jos kipu jatkuu yli 3 kuukautta, tehdään kivunhoito. Jos oireet pikemminkin pahenevat kuin paranevat, potilaan kanssa keskustellaan neurooman kirurgisesta poistosta.
NEUROPATIAN HOITOMENETELMÄT .
Aistimushermon vaurioitumisen aiheuttamat neuropaattiset oireet ovat yleensä vaikeasti hoidettavissa. Lisäksi joissakin tapauksissa hermovamma voi olla oireeton, toisissa sairaus voi pitkittyä huomattavasti, ja yleinen ongelma on se, että omaiset ja ystävät eivät ymmärrä potilaan hätää. Tällaisissa tapauksissa ei ole harvinaista, että kehittyy psykiatrisia häiriöitä, kuten ahdistusneuroosia ja masennusta. Lääketieteellisen/kirurgisen hoidon lisäksi myös tällaisten potilaiden psykologinen hoito on ratkaisevan tärkeää. Siksi on joskus tarpeen neuvotella psykiatrin tai psykoterapeutin kanssa siitä, olisiko myös psykosomaattista lääketiedettä sovellettava.
