Abstract
Kliinisessä käytännössä talliummyrkytystä on hyvin vaikea diagnosoida, koska se on hyvin harvinainen sairaus ja sen kliiniset ilmenemismuodot ovat erittäin monimutkaisia. Tässä tutkimuksessa selvitimme 53-vuotiaan miehen tapausta, joka joutui sairaalaan 20 päivän ajan jatkuvan pistävän vatsa- ja alaraajakivun vuoksi. Fyysinen tutkimus paljasti päänahan diffuusin hiustenlähtöisyyden. Lopullinen diagnoosi talliumimyrkytyksestä varmistui veren ja virtsan korkeiden talliumpitoisuuksien perusteella. Potilas parani suun kautta annetulla preussinsinisellä yhdistettynä hemoperfuusioon ja jatkuvaan laskimo-venoosiseen hemofiltraatioon.
1. Johdanto
Väritöntä, hajutonta ja mautonta talliumia kerrotaan usein käytettävän häijysti ja laittomasti, koska se vaikuttaa hitaasti ja kykenee aiheuttamaan monenlaisia oireita. Varhaiset myrkytyksen merkit alkavat yleensä kivulla ilman ilmeisiä syitä, jotka voivat helposti johtaa harhaan muihin sairauksiin ja tiloihin . Talliumimyrkytystä esiintyy harvoin päivystyspoliklinikoilla. Liiallinen altistuminen talliumille voi tapahtua monin tavoin, kuten sulattamoiden kanavien ja savukaasujen huollossa ja puhdistuksessa sekä huumeiden, kuten kokaiinin ja heroiinin, yliannostuksessa. Myös rikollisia ja tahattomia talliumimyrkytystapauksia on raportoitu, joista osa on johtanut kuolemaan . Vuosina 1995-2005 American Association of Poison Control Centers -järjestö raportoi 830 tapausta, joissa ihminen oli altistunut talliumille, ja yksi kuolemantapaus sisältyi vuosiin 1995-2009. Talliumimyrkytyksen vähäisen esiintyvyyden ja epäspesifisen kliinisen ilmenemismuodon vuoksi lääkärit eivät juurikaan ottaneet tautia huomioon diagnosointikäytännössä . Tässä tutkimuksessa 53-vuotias mies, jolla oli talliumimyrkytys, diagnosoitiin useaan otteeseen väärin ennen kuin hänet hoidettiin onnistuneesti. Seuraavien 6 kuukauden seurannassa ei ollut toistuvaa myrkytystä tai seurannaisoireita. Lopuksi tämä tapaus havainnollistaa koko hiustenlähtöprosessin talliumimyrkytyksen jälkeen.
2. Tapausselostus
53-vuotias mies oli paikallisesti sairaalahoidossa vatsan ja alaraajojen jatkuvan särkevän kivun vuoksi lähes 20 päivän ajan. Hänet lähetettiin klinikallemme 10 päivän ajan esiintyneen akuutin ja vakavan hiustenlähdön vuoksi. Itseraportoidun anamneesin mukaan hän oli aiemmin ollut terve eikä käyttänyt mitään lääkkeitä. Hän myös kiisti vahingossa tapahtuneen myrkytyksen mahdollisuuden. Fyysinen tutkimus paljasti hiuspohjan diffuusin hiustenlähtöisyyden (kuva 1). Hänen maksan toimintansa oli vaurioitunut (ALT 154,8 u/l ja AST 49,2 u/l), mutta virtsan elohopea-, hiusten arseeni- ja veren lyijypitoisuudet olivat kaikki normaalit. Päänahan hiukset hävisivät kokonaan (kuva 2) 1 viikkoa myöhemmin. Diagnoosi talliumimyrkytyksestä tuli vähitellen mieleemme, ja se vahvistui lopulta virtsan (4677,0μg/l, normaali alue 5μg/l) ja veren (312,1μg/l, normaali alue 0μg/l) kohonneiden talliumionipitoisuuksien perusteella. Tämän vuoksi tehtiin kymmenen hemoperfuusio- ja hemodialyysijaksoa, joista kukin kesti 5-6 tuntia päivässä. Hemoperfuusion ja hemodialyysin aikana veren ja virtsan talliumpitoisuudet laskivat. Hemoperfuusion ja hemodialyysin jälkeen neurologiset oireet ja maksan toimintaparametrit paranivat. Samaan aikaan hänelle annettiin preussinsinistä 2,64 g (0,33 g 8), Q6h, pakotettua diureesia ja 20 mmol kaliumkloridia kahdesti päivässä sekä suonensisäistä B-kompleksia. Hänen kipunsa hävisi hitaasti, ja hiusten uusiutuminen alkoi 10 päivää myöhemmin, ja se saatiin päätökseen 6 kuukauden seurannan aikana (kuva 3). Myrkytyksen syy on edelleen tuntematon poliisiviranomaisten suorittamasta tutkinnasta huolimatta.
3. Keskustelu
Tallium on hopeanvalkoinen raskasmetalli, jonka löysi ensimmäisenä William Crookes . Aikaisemmin talliumia käytettiin terapeuttisena aineena kupan, tippurin, tuberkuloosin ja rengasmädän hoitoon, ja sitä käytettiin myös ylimääräisten hiusten karvanpoistoaineena. Akuutin talliumimyrkytyksen kuolleisuus on noin 6-15 %. Tärkein kuolinsyy on hengitysvajaus. Samaan aikaan noin 33-50 %:lla eloonjääneistä potilaista on jälkitauteja, kuten hermostosairauksia ja näköhäiriöitä.
Talliumin tärkeimmät toksikologiset vaikutukset ovat seuraavat: (1) se voi häiritä useita entsyymejä, joiden aktivoituminen riippuu kaliumin toiminnasta. Esimerkiksi pyruvaattikinaasi, entsyymi, voi vaikuttaa glukoosiaineenvaihduntaan. Lisäksi talliumilla uskotaan olevan kymmenkertainen affiniteetti natrium-kalium-ATPaasiin verrattuna kaliumiin, mikä häiritsee sen sitoutumisaktiivisuutta . (2) Tallium näyttää myös sitoutuvan mitokondriokalvolla sijaitseviin sulfhydryyliryhmiin ja siten häiritsevän sen normaaleja toimintoja. Tätä kuvaa akuutti hiustenlähtö, joka on voinut johtua talliumin kyvystä sitoutua hiuksissa esiintyviin kysteiinisulfhydryyliryhmiin. Lisäksi tallium sitoutuu glutationiin, mikä estää sen aktivoitumisen ja kyvyttömyyden metaboloida raskasmetalleja, mikä aiheuttaa niiden liiallisen kertymisen elimistöön . (3) Tallium voi muuttaa liposomin solukalvon ominaisuuksia, mikä vaikuttaa siihen liittyvään entsyymiaktiivisuuteen ja aineen siirtymiseen . Talliumimyrkytyksen tärkeimpiin kliinisiin ilmenemismuotoihin kuuluvat ruoansulatuskanavan reaktio ja monimuotoinen perifeerinen neuropatia. Sille on ominaista myös hiustenlähtö , joka ilmenee yleensä 2-3 viikon kuluessa myrkytyksestä . Kuuden kuukauden seurannassa tapauksemme osoitti koko hiusten muuttumisprosessin talliumimyrkytyksen jälkeen. Talliumimyrkytyksen nopea diagnosointi on vaikeaa. Esimerkiksi tutkimuksemme potilas voitiin diagnosoida kunnolla vasta kuukauden kuluttua myrkytyksestä. Tähän mennessä talliumimyrkytyksen diagnoosi riippuu pääasiassa potilaiden yhteysmyrkytyshistoriasta ja veren talliumin tai virtsan talliumin laboratoriotuloksista. Koska uhrit ovat yleensä hyvin vähän tietoisia myrkytysaineen kulutuksesta tai altistumisesta myrkyttävälle aineelle, talliumimyrkytyksen tyypilliset oireet ovat välttämättömiä diagnoosin tekemiseksi. Kuten tässä tutkimuksessa, meillä ei ole vielä tietoa siitä, miten potilas myrkytettiin. Lopulta teimme diagnoosin akuutista talliumimyrkytyksestä viittaamalla veren (>100ug / L) ja virtsan (>200ug / L) talliumpitoisuuksiin .
Viime aikoina talliumimyrkytyksen spesifinen vastamyrkky ei ollut vielä tiedossa, mikä muuttui vuonna 2003, ja Yhdysvaltojen elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi preussinsinisen sinisen lupaavaksi vastamyrkkyehdokkaaksi. Tällä hetkellä suositellaan, että preussinsinistä annetaan suun kautta 250 mg/(kg – d) 4 kertaa päivässä. Lääke tulisi liuottaa 15 % tai 20 % mannitoliin (50 ml). Vaikka sekä preussinsininen että aktiivihiili absorboivat talliumia, näyttää siltä, että preussinsininen absorboi sitä paremmin. Lisäksi, koska sillä on paljon parempi turvallisuusprofiili kuin muilla ehdotetuilla hoitomuodoilla, preussinsinistä olisi pidettävä ensisijaisena lääkkeenä akuutin talliummyrkytyksen hoidossa . Samalla potilas voi ottaa magnesiumsulfaattia suun kautta talliumin erittymisen edistämiseksi . Pakotettua diureesia kaliumkuormituksella on aiemmin suositeltu talliumin munuaispuhdistuman lisäämiseksi . Pienen molekyylikoon ja vähäisen proteiiniin sitoutumisaffiniteetin vuoksi talliumin uskotaan olevan dialysoitavissa. Sen vuoksi hemoperfuusio ja hemodialyysi olisi suoritettava varhaisessa vaiheessa massiivisten toksisuuksien yhteydessä. Tutkimuksessamme potilaan neurologiset ilmenemismuodot ja maksan toimintaparametrit paranivat merkittävästi kymmenen hemoperfuusio- ja hemodialyysisyklin jälkeen, mikä oli yhdenmukainen Misran ja Lu:n tutkimuksissa havaittujen tulosten kanssa. Tämä osoitti, että sekä hemoperfuusiolla että hemodialyysillä voisi olla tehokas rooli talliumin poistamisessa.
Viime vuosina Kiinassa on raportoitu yhä useammista talliumimyrkytystapauksista; yksi tärkeä syy voi olla se, että hallituksemme ei ole kiinnittänyt paljon huomiota talliumia sisältävän suolan myynnin, käytön ja hallinnan valvontaan. Kiinassa tehtyjen tutkimusten analysoinnin jälkeen havaitsimme, että huomattavan monissa talliumimyrkytystapauksissa talliumin lähteet olivat peräisin talliumyhdisteen verkko-ostoksista. Siksi ajattelimme, että hallituksen on kiireellisesti rajoitettava markkinoilla olevan talliumin määrää talliumrikollisuuden ehkäisemiseksi.
Esintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen liittyviä eturistiriitoja ei ole.
