Safenous-hermo voi olla vaikeasti lähestyttävä, ja lukuisat lähestymistavat sen tukkimiseen lisäävät vain sen kulun ymmärtämisen ja hallitsemisen monimutkaisuutta. Hermo voidaan blokata periaatteessa missä tahansa hermoakselista ja lannerangan plexuksesta siihen kohtaan, jossa se kulkee distaalisesti mediaalisen malleoluksen kohdalla. Kun monivalintakokeessa on epäselvyyttä, ”kaikki edellä mainitut” on todennäköisesti oikein. Suprainguinaalinen fascia iliaca -blokki puuduttaa n. saphenous-hermon: totta. Distaaliseen reisiluun kolmioon annosteltu paikallispuudute salpaa vatsahermon: totta. Adductor canal (AC) -blokki puuduttaa n. saphenuksen: totta. Suprakondylaarisen alueen mediaalinen rengasblokki salpaa vatsahermon: totta. Tutkimukset, joissa kuvataan AC-blokitusta, joka on yksi yleisimmistä sapenous-hermon salpauksen lähestymistavoista, ovat kuitenkin usein epäjohdonmukaisia ja niissä käytetään toisinaan virheellistä terminologiaa. Siksi on viisasta aloittaa anatomian peruskatsauksella.
Hermo sapenous voi olla vaikeasti hahmotettava.
Hermo sapenous anatomia
Kuva 1: Femoraalihermo ja hermo sapenous. Kuva ASRA Image Gallery:stä.
Hermo saphenus (hermojuuret L3-L4) on femoraalihermon suurin ihonalainen haara ja saa alkunsa sen takahaarasta (kuva 1). Hermo kulkee pinnallisen reisivaltimon (SFA) sivussa AC:ssa, joka tunnetaan myös Hunterin kanavana tai subssartoriaalisena kanavana. Hermo sijaitsee aluksi lateraalisesti valtimoon nähden, sitten se ylittää SFA:n anteriorisesti ja kulkee mediaalisesti SFA:n mukana, kunnes se nousee AC:sta laskevan sukuelinvaltimon sapenous-haaran (SDGA) kanssa. Tästä pienestä valtimohaarasta voi olla hyötyä hermon tunnistamisessa distaalisesti reidessä. Kun hermo on lävistänyt gracilis- ja sartorius-lihasten välissä olevan fascia lata -kalvon, se jakautuu infrapatellaariseen ja distaaliseen saphenaiseen haaraan. Infrapatellaarinen haara hermottaa polvikapselia ja polvilumpion alapuolella olevaa ihoa. Distaalinen sapenous-haara kulkee sivusuunnassa säären suureen sapenous-laskimoon, joka hermottaa säären ihoa mediaalisesti ja lähettää
haaran mediaaliseen nilkkaan.
Kuva 2: Ultraäänikuva proksimaalisen adduktiokanavan poikkileikkauksesta, jossa sartoriuksen mediaalinen reuna risteää adductor longuksen mediaalisen rajan kanssa (keltainen nuoli).
John Hunter kuvasi AC:n 1700-luvulla; se määritellään tyypillisesti ympäröivien rakenteiden perusteella. Kanavaa rajaa lateraalisesti vastus medialiksen faskia, posteromediaalisesti adductor longuksen ja magnuksen faskia ja anteriorisesti sartoriuslihas (kuva 2). Todellinen AC alkaa reisiluun distaalisesta kolmiosta ja päättyy adductor hiatukseen. Alku rajautuu pitkän eturistilihaksen mediaalireunan ja sartoriuslihaksen mediaalireunan leikkauspisteeseen. Vastoadductor- (tai vasoadductor-) kalvo luo katon osalle aponeuroottista tunnelia; tätä katettua osaa kutsutaan joskus ”varsinaiseksi AC:ksi” (kuva 3).
Kuva 3: Ultraäänikuva adductor-kanavasta, jossa keltainen nuoli rajaa vastoadductor-kalvon.
AC:n komponentit (kuva 4) vaihtelevat anatomisestikin toisistaan, mikä johtaa toisinaan ristiriitaisiin tutkimuksiin ja lähteisiin. N. saphenus sijaitsee johdonmukaisesti AC:ssä, ja se osallistuu plexus patellarukseen ja plexus subsartorialisiin. Vaikka mediaalisen femoraalihermon on todettu sijaitsevan kanavassa jopa 61 prosentissa ruumiista, toisissa kuvauksissa todetaan, että se ei ole AC:n sisällä., Obturator-hermon etummainen ihonalainen haara on epäjohdonmukainen sijaintinsa suhteen AC:n sisällä (21 %), samoin kuin ylempi mediaalinen genikulaarihermo., Obturator-hermon takimmaisen jaon genikulaarinen haara sijaitsee todennäköisemmin distaalisessa AC:ssä, On tärkeää huomata, että AC:ssä sijaitsevat hermot eivät välttämättä vastaa ACB:llä estettyjä hermoja.
Safenushermon salpauksen historia
Historiallisesti safenushermon salpaukset suoritettiin ihonalaisina kenttäsalpauksina polven yläpuolelta reisiluun parakondylaarista lähestymistapaa käyttäen tai polven alapuolelta käyttäen isoa safenus-verisuonta kiintopisteenä. Vuonna 1993 van der Wal ym. osoittivat proksimaalisemman menetelmän saphena nervus saphenuksen estämiseen käyttämällä maamerkkiin perustuvaa, vastuksen menetykseen perustuvaa, transsartoriaalista lähestymistapaa.
Tekijät vertasivat kolmea lähestymistapaa saphena nervus saphenuksen estämiseen ja totesivat proksimaalisen, transsartoriaalisen lähestymistavan onnistuneen 80-prosenttisesti, kun taas distaalisemmat lähestymistavat onnistuivat huonommin (65 % parakondylaarisen lähestymistavan osalta ja 40 % vena saphenus saphenuksen maamerkin osalta).
Kuva 4: AC-komponentit.
Horn ja kollegat tunnistivat cadaver-tutkimuksessa n. saphenuksen hermon sen ulostulon kohdalla adductor-kanavasta ja osoittivat sen johdonmukaisen kulun SDGA:n saphenus-haaran kanssa. Manickam et al. kuvasivat sen jälkeen ultraääniohjausta sapenous-hermon salpausta varten proksimaalisemmin adductor-kanavassa pienessä kuvailevassa tutkimuksessa potilaille, joille tehtiin jalkaterä- ja nilkkaleikkaus.
Vuonna 2011 julkaistiin tutkimus jatkuvasta AC-blokista adjuvanttia postoperatiivista analgesiaa varten kahdeksalla polven totaalisen artroskopian läpikäyneellä potilaalla, ja siinä todettiin, että uudella salpauksella säilyi nelipäisen reisilihaksen lihasten lihasvoima ja se paransi mobilisaatiota. Marianin ja kollegoiden tutkimus osoitti, että ultraääniohjattu AC-blokki, joka lähestyy sapenous-hermoa SFA:n lateraalipuolella, oli menestyksekkäämpi kuin distaalinen transsartoriaalinen sapenous-hermon blokki, jossa käytetään SDGA:ta maamerkkinä.
Kuva 5: Kaaviolliset poikkileikkaukset proksimaalisen (A) ja distaalisen (B) adduktorikanavan läpi.
Wong ym. 22 henkilön vapaaehtoistutkimus auttoi määrittelemään AC:n ja sen suhteen pinta-anatomiaan paremmin terveillä vapaaehtoisilla. Kirjoittajat osoittivat, että anteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan ja patellan välinen keskikohta on proksimaalinen AC:n alkupäähän nähden ja vastaa johdonmukaisemmin reisiluun distaalisen kolmion sijaintia. Tämä havainto viittaa siihen, että monissa tutkimuksissa, joissa AC-blokituksia suoritetaan reiden keskitasolla kohdistaen SFA:n anterolateraaliseen osaan, ei itse asiassa suoriteta AC-blokkeja vaan pikemminkin distaalisen femoraalisen kolmion blokkeja.
Kuvio 6: AC-blokin kirurgiset käyttöaiheet.
Uudemman kadaveritutkimuksen avulla pystyttiin erottelemaan distaalisen femoraalisen kolmion blokitukset proksimaalisista AC-blokkeista ja määrittelemään AC:ien blokkaamat sisällöt. Käyttämällä 10 ml:n väriaineinjektiota proksimaalisessa AC-blokissa kirjoittajat havaitsivat leviämisen saphenushermoon sekä vastus medialis -hermon posteromediaaliseen haaraan (NVM). Lisäksi NVM:stä lähtevä ylempi mediaalinen genikulaarihermon haara ja obturaattorihermon genikulaarihaara värjäytyivät tällä AC:hen ruiskutetulla pienellä määrällä (kuva 5). Tämä on merkittävää, koska vaikka NVM:n posteromediaalinen haara ei ole varsinaisessa AC:ssä, se hermottaa polven mediaalista kapselia. Kirjoittajat päättelivät, että sekä distaalinen femoraalikolmiolohko että proksimaalinen AC-lohko voivat tarjota merkittävää analgesiaa polviniveleen salpaamalla hermo saphenuksen, NVM:n posteromediaalisen haaran, ylemmän mediaalisen genikulaarihermon ja obturaattorihermon genikulaarihaaran, mutta distaaliseen AC-lohkoon liittyi muiden NVM:n haarojen motorinen säästö.
Kuva 7: Reiden puolivälin kuvantaminen, jossa näkyy distaalinen femoraalinen kolmio.
Haku löytää täydellinen motoriikkaa säästävä analgeettiblokki polven totaaliartroskopiapotilaille, jotka ovat kaatumisvaarassa joko perifeerisen hermoblokin kanssa tai ilman sitä, on synnyttänyt monia tutkimuksia, joissa on vertailtu eri lähestymistapoja. Meta-analyysissä osoitettiin, että AC-blokki ei ollut huonompi kuin reisihermoblokki kipupisteiden ja opioidien kulutuksen osalta, kun motorinen toiminta säästyi. Kuten todettiin, voidaan kiistellä siitä, olivatko tutkimuksiin sisältyneet blokit todellisia AC-blokkeja vai distaalisia reisiluun kolmion blokkeja. Molemmat salpaukset tarjoavat kuitenkin motorisia etuja femoraalihermon salpaukseen verrattuna, kun analgesia kohdistuu joihinkin (monista) polviniveltä hermottaviin hermoihin.
Kuvio 8: Ultraäänipaikannus, joka osoittaa proksimaalisen adduktorikanyylin salpauksen.
Indikaatiot
Kuvio 6 tarjoaa yleiskatsauksen AC-salpauksen kirurgisista indikaatioista. Polveen kohdistuvassa toimenpiteessä distaalinen reisiluun kolmion tai proksimaalinen AC-blokki on todennäköisesti hyödyllinen sekundaarisesti NVM:n posteriorisen haaran eston vuoksi. Polven alapuolella tehtävissä toimenpiteissä distaalisempi AC-blokki voi minimoida merkittävän motorisen heikkouden, joka voi liittyä NVM:n proksimaalisten motoristen haarojen blokkaukseen.
Tarvikkeet
- Korkeataajuinen lineaarinen ultraäänisondi
- 80 mm:n 22-gauge-neula
- 10-15 ml valittua paikallispuudutetta
Asennus/Tekniikka/lähestymistapa
Joskus hermo ei ole näkyvissä tai se voidaan sekoittaa NVM:n posteromediaaliseen haarakkeeseen. Neula lähestyy hermoa lateraalisesta mediaaliseen suuntaan joko sartorius- ja vastus medialis -lihaksen välisessä faskiaalisessa tasossa tai läpäisemällä sartorius-lihaksen (kuva 9). Injektion on oltava paitsi subsartoriaalinen myös hermoa ja verisuonta ympäröivässä aponeuroottisessa tasossa. Jos paikallispuudute ruiskutetaan varsinaiseen AC:hen, sen on levittäydyttävä ympäri valtimoa ja hermoa, toisin kuin vaakasuorempi lineaarinen jakauma sartoriuslihaksen alla.Potilas asetetaan selinmakuulle siten, että jalka on hieman ulkokiertynyt. Aseta korkeataajuinen ultraäänianturi anteromediaalisen reiden päälle, yleensä alkaen reiden puolivälistä (kuva 7). Siirrä anturia aksiaalisesti etsimään pinnallinen reisivaltimo, jonka pitäisi sijaita veneenmuotoisen sartoriuslihaksen alapuolella. Siirrä anturia kaudaalisesti vastus medialiksen, adductor longuksen ja adductor magnuksen tunnistamiseksi (kuva 8). AC määritellään kohdassa, jossa vastus medialiksen mediaalinen raja risteää adductor longuksen mediaalisen rajan kanssa. N. saphenuksen pitäisi olla hyperechoinen ja SFA:n lateraalipuolella tässä kohdassa.
Distaalisempaa lähestymistapaa voidaan käyttää, kun sensorisen eston on oltava polven alapuolella. Määritä todellinen AC ja seuraa SDGA:ta distaalisesti. Hermon pitäisi sijaita välittömässä läheisyydessä, vaikka sitä ei ehkä voida visualisoida. Pujota neula lateraalisesta mediaaliseen suuntaan ja ruiskuta 5-10 ml paikallispuudutetta hermo sapenous-hermon salpaamiseksi.
Kuva 9: Ultraäänikuva proksimaalisesta adduktorikanavasta, jossa näkyy hermo sapenous.
Kliiniset helmet
- Salpaajakohdan valintaan tulisi sisältyä harkittua harkintaa potilaan prioriteeteista, kuten analgesian optimoinnista tai motorisen salpauksen välttämisestä.
- Muista, että hyvä valinta polveen kohdistuvassa toimenpiteessä on distaalinen reisiluun kolmio- tai proksimaalinen AC-blokki yhdessä muiden lisäblokkien kanssa (obturaattoriblokki, iskiasblokki, polven takimmaisen arteria poplitean ja polven takakapselin välinen välikappale, välikappaleen femoraalinen cutaneushermo, lateraalisen femoraalisen cutaneushermon välilihasblokki) polven täydellisemmän kattavuuden saavuttamiseksi.
- Matalat paikallispuudutteen määrät (10-15 ml) riittävät onnistuneen blokin aikaansaamiseksi, vaikka ihanteellisia annostutkimuksia tarvitaankin vielä.
- Suuret paikallispuudutteen määrät voivat aiheuttaa suuremman leviämisen, jolloin motorinen blokki voi lisääntyä tai sensorinen blokki voi olla laajempi.
- Lisääntyvä annostelu ja usein tapahtuva aspiraatio ovat aina järkeviä AC-blokitusta tehtäessä, koska kohdehermo on lähellä pinnallista reisivaltimoa ja -laskimoa.
Avainsanat: n. saphenus, adduktiohermon salpa, How I Do It
