- Abstract
- 1. Johdanto
- 2. Materiaalit ja menetelmät
- 3. Tulokset
- 3.1. Tulokset . Sisäinen virtsan sulkijalihas (Lissosphincter, sileät lihassyyt)
- 3.2. Ulkoinen virtsaputken sulkijalihas (rabdosfinkteri, raidalliset hitaasti nykivät lihassyyt)
- 3.3. Levator ani ja Puboperinealis -lihakset (sulkijalihaksen tukilihakset, juosteiset nopeasti nykivät lihassyyt)
- 3.4. Miehen virtsaputken tukirakenteet
- 3.5. Human Visible Data Set
- 3.6. Prostatektomian jälkeinen virtsainkontinenssi miehillä
- 3.7. Eturauhasen poiston jälkeisen inkontinenssin diagnosointi
- 3.8. AdVance/AdVance XP -slingin istutuksen leikkaustekniikka (kuva 9)
- 3.9. Postoperatiiviset magneettikuvaukset
- 3.10. Perineaalinen ultraääni prostatektomian jälkeisessä inkontinenssissa ja slingin asettamisen jälkeen
- 3.11. Virtsankarkailun kannalta merkityksellinen virtsaputken toiminta
- 4. Keskustelu
- 5. Hypoteesi
- 6. Johtopäätökset
- Interesseiden ristiriita
Abstract
Miesten proksimaalinen virtsaputken bulb on laajentunut, ympäröi sipulimaista virtsaputkea ja ulottuu dorsaalisesti kohti välilihaa. Yhdynnän aikana tapahtuu turvotusta, joka johtuu lisääntyneestä verenkierrosta corpus spongiosumin läpi. Antegradaa siemensyöksyä helpottaa bulbospongiosus-lihaksen supistuminen kliimaksin aikana. Virtsaaminen seksuaalisen stimulaation aikana estyy toiminnallisesti. Bulbuksen tukeminen voi epäsuorasti helpottaa kontinenssia tietyllä osajoukolla potilaista, joilla on prostatektomian jälkeinen inkontinenssi. Fyysisen aktiivisuuden aikana, kun vatsaan kohdistuu lisääntynyttä painetta, lantionpohjan lihakset sekä bulbospongiosus-lihakset supistuvat refleksinomaisesti tukeakseen sulkijalihasten toimintaa ja rajoittaakseen virtsainkontinenssia. Eturauhasen leikkaukset voivat heikentää virtsan sulkijalihasten toimintaa. Hypoteesina on, että distaalista virtsan sulkijalihasta voidaan tukea epäsuorasti asettamalla riippumatto virtsaputken bulbuksen alle. Fyysisen rasituksen aikana tuetun sulkijalihaksen (corpus spongiosum) sisällä oleva veripatja auttaa lisäämään sulkijalihaksen (kalvomaisen) virtsaputken koaptaatiovyöhykettä. Tämä voi johtaa virtsankarkailuun potilailla, joita hoidetaan transobturatorisella slingillä ja joilla on eturauhasen poiston jälkeinen inkontinenssi. Tässä artikkelissa kuvataan virtsaputken bulbumin mahdollista roolia miesten virtsankontinenssissa, mukaan lukien sen toiminta retroluminaalisen slingin asettamisen jälkeen (AdVance, AdVance XP® Male Sling System, Minnetonka, USA).
1. Johdanto
Postprostatektomian jälkeinen virtsainkontinenssi on edelleen merkittävä ongelma vuonna 2015. Potilaista, jotka kärsivät postprostatektomian jälkeisestä virtsainkontinenssista (PPI), noin kahdella kolmasosalla on lievä tai keskivaikea ja yhdellä kolmasosalla vaikea virtsainkontinenssi . Maailmanlaajuisesti noin 200 miljoonaa ihmistä kärsii kaikista syistä johtuvasta virtsankarkailusta . Virtsankarkailun esiintyvyys eturauhasleikkauksen (transuretraalinen resektio, yksinkertainen avoin eturauhasen poisto ja radikaali eturauhasen poisto) jälkeen vaihtelee 1-5 prosentin välillä . Eturauhasen leikkaus voi johtaa jopa 77 %:n inkontinenssitasoon määritelmästä ja leikkauksen jälkeisestä ajasta riippuen . Vain pieni osa PPI-potilaista hoidetaan leikkauksella. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa vertailtaisiin eri leikkaustekniikoita miesten virtsankarkailun hoidossa, ei ole. Hiljattain julkaistiin katsausartikkeli, jossa verrattiin eri laitteita, mukaan lukien keinotekoinen virtsanerotin (AUS) AMS 800, Argus-järjestelmä (Promedon SA; Cordoba, Argentiina), suburetraalinen I-STOP TOMS (CL Medical), AdVance® Male Sling System (American Medical Systems, Minnesota, MN, Yhdysvallat), kahden pallon ProACT™ (Medtronic, Yhdysvallat), ATOMS®-laite (AMI, Wien, Itävalta), ZSI 375 keinotekoinen virtsasulkijalihas (Zephyr Surgical Implants, Geneve, Sveitsi), uusi kauko-ohjattava keinotekoinen virtsasulkijalihas, Virtue quadratic sling (Coloplast, Humlebaek, Tanska) ja periurethral constrictor (Silimed) . Väitettiin, että kaikkia uudempia laitteita olisi verrattava raportoituun kultaiseen standardiin eli AUS AMS 800 -laitteeseen. Tämä väite perustuu periaatteeseen, jonka mukaan PPI:n hoito perustuu virtsaputken puristamiseen ja siten virtsaputken luumenin tukkeutumiseen. ”Toiminnallinen” transobturatorinen retroluminaalinen repositiointiside tukee sulkijalihaksen toimintaa eikä purista virtsaputken luumenia tukkimaan. Se toimii dynaamisena riippumattona kohonneen vatsaontelon paineen aikana. Dilemma on se, että ”toiminnallisen” slingin vaikutusmekanismi on erilainen kuin puhtaasti puristavien slingien tai laitteiden. Suora vertailu ei siis ole mahdollista, koska kompressio ja tuki ovat kuin omenat ja päärynät.
Tässä artikkelissa yritetään selittää virtsaputken sulkijalihaksen roolia virtsan sulkijalihaksen toiminnassa erityisesti silloin, kun sitä tuetaan alhaalta päin slingillä, joka painautuu pelkkään sulkijalihakseen. Uskomme, että hyvin verisuonitetun virtsaputken bulbumin rooli on virtsankarkailun kontinenssin kannalta tärkeämpi kuin tähän mennessä on ymmärretty.
2. Materiaalit ja menetelmät
Lyhyellä ekskursiolla kuvataan virtsaputken bulbumin kannalta merkityksellistä funktionaalista anatomiaa, prostatektomian jälkeistä inkontinenssia (postprostatektomia-inkontinenssia, PPI:tä) sekä PPI:n ja miespuolisen virtsaputken rintarangan kiinnityskudosleikkauksen yhteydessä tapahtuvaa diagnostiikkaa ja työstämistä. Nykyinen käsitys miehen virtsaputken sulkijalihaksesta on edelleen jatkuvan keskustelun kohteena. PubMed- ja Google Scholar -haku tehtiin, jotta keskusteluun saatiin mukaan joitakin asiaankuuluvia julkaisuja. Mukana on lyhyt kuvaus transobturatorisen retroluminaalisen repositiositeen asettamiseen liittyvän leikkauksen havainnollistamiseksi. Magneettiresonanssia ja välilihan ultraääntä käyttäen otetut kuvat havainnollistavat slingin lopullista asentoa ja virtsaputken polttimon ehjää verenkiertoa.
3. Tulokset
3.1. Tulokset
. Sisäinen virtsan sulkijalihas (Lissosphincter, sileät lihassyyt)
Ns. sisäinen sulkijalihas koostuu sileistä lihassyistä ja elastisista kudoksista, jotka ovat riippumattomia ulkoisesta sulkijalihaksesta, detrusorista ja trigonum vesicae -lihaksesta. Eturauhasleikkauksessa tämä rakenne vaurioituu peruuttamattomasti. Myelinoimattomat hermokuidut läpäisevät sileän lihaskerroksen virtsarakon kaulan ja miehen virtsaputken proksimaalisen osan tasolla kello 5 ja 7.
3.2. Ulkoinen virtsaputken sulkijalihas (rabdosfinkteri, raidalliset hitaasti nykivät lihassyyt)
Ns. rabdosfinkteri ympäröi sulkijalihaksen virtsaputkea hevosenkengän muotoisesti. Se on voimakkaimmillaan anteriorisesti ja anterolateraalisesti, kiinnittyy distaaliseen ventraaliseen eturauhaskapseliin ja muodostaa dorsaalisen keskilinjan rapheen, joka sulautuu kraniaalisesti eturauhasen takimmaiseen faskiaan/seminaalisen rakkulan faskiaan ja kaudaalisesti keskeiseen välilihan jänteeseen. Lihassyiden suuntaus vaikuttaa epäselvältä, koska se riippuu histologisten viipaleiden kolmiulotteisesta suuntauksesta. Kuidut ovat pääasiassa hitaasti nykivää tyyppiä, mikä tukee käsitystä passiivisesta toiminnasta. Lihasta hermottaa plexus hypogastricus inferior, joka sisältää sekä sympaattisia että parasympaattisia kuituja. Nämä kuidut kulkevat osittain hermo-verisuonikimpussa (NVB). Myelinoidut hermosäikeet kulkeutuvat suikaleiseen sulkijalihakseen molemmin puolin posterolateraalisesti kello 3 ja 9 kohdalla. Rabdosfinkteri voi lyhentyä pituussuunnassa ja vaurioitua rakenteellisesti radikaalin eturauhasen poiston yhteydessä.
3.3. Levator ani ja Puboperinealis -lihakset (sulkijalihaksen tukilihakset, juosteiset nopeasti nykivät lihassyyt)
Levator ani sisältää useita osia ja se on lantionpohjan sisin lihas. Molemminpuoliset puboperinealis-lihakset saavat alkunsa häpyluusta ja kulkevat sivusuunnassa eturauhaseen ja sulkijalihaksen virtsaputkeen ja yhtyvät dorsaalisesti välilihaksen rungossa. Näiden pääasiassa nopeasti nykivien lihassäikeiden supistuminen johtaa virtsaputken kallistumiseen, minkä seurauksena virtsan virtaus pysähtyy. Näiden rakenteiden vaurioituminen eturauhasen apikaalisen dissektioinnin ja myös virtsaputki-vesikaalisen anastomoosin aikana voi osaltaan aiheuttaa leikkauksen jälkeistä virtsankarkailua.
3.4. Miehen virtsaputken tukirakenteet
Pubovesikaaliset ja puboprostaattiset ligamentit (=pubourethral ligaments) muodostavat yhdessä lantion faskian jänteisen kaaren kanssa virtsaputken anterioriset kiinnityskohdat, jotka stabiloivat sitä häpyluun takana. Denonvillierin faskia, rectourethralis-lihas, välilihan runko ja levator ani -kompleksi muodostavat yhdessä sulkijalihaksen virtsaputken takaosan tuen. Kaksikerroksinen Denonvillierin faskia peittää eturauhasen ja siemennesteen rakkuloiden takapinnan ja erottaa ne siten peräsuolesta. Rectourethralis-lihaksen toiminta ja olemassaolo ovat epäselviä. Välilihan vartalo, jota kutsutaan myös keskeiseksi välilihan jänteeksi, rajoittuu ventriaalisesti peniksen sipuliin ja dorsaalisesti peräaukkokanavaan. Kraniaalisesti se ulottuu ulomman virtsaputken sulkijalihakseen. Kauda- ja lateraalisuunnassa välilihan runko sulautuu välilihakudokseen ja puborectalis-lihakseen.
3.5. Human Visible Data Set
Brooks et al. tuottivat erinomaisen artikkelin, jossa osoitetaan miehen lantionpohja suhteessa virtsaputken sulkijalihakseen . Yhteenvetona voidaan todeta, että levator ani -lihakset ovat pystysuorassa. Urogenitaalinen hiatus ulottuu häpyluusta välilihan runkoon. Tämä tarkoittaa, että puboperinealis-lihaksilla ja faskialla on tärkeä rooli vatsaontelon paineen kasvaessa kontinenssin ylläpitämiseksi. Näiden elementtien repeäminen eturauhasleikkauksen aikana voi johtaa sulkijalihaksen virtsaputken dorsaalisen tuen menettämiseen. Lisäksi rabdosfinkterin etupuoli ulottuu levator ani -lihaksen alapuolelle. Trigoni näyttää jatkuvan eturauhasen etummaisen fibromuskulaarisen strooman kanssa. Lissosfinkterin paksuin osa on eturauhasen sisällä ja kapenee distaalisesti. Eturauhasen kärjestä kraniaalisesti striaatiaalinen virtsaputken sulkijalihas kulkee kaudaalisesti välilihakalvoon. Anteriorinen rabdosfinkteri on lähes kaksi kertaa paksumpi kuin posteriorinen, ja myös anteriorinen pituus on huomattavasti pidempi kuin posteriorinen. Radikaalin eturauhasen poiston yhteydessä on tärkeää säilyttää mahdollisimman paljon anteriorista rabdosfinkteriä.
Kuvasta 1 nähdään, että proksimaalisessa corpus spongiosumissa on enemmän sienimäistä kudosta, jota bulbospongiosus-lihas ympäröi (kuva 2). Bulbospongiosus-lihaksen supistuminen lisää painetta corpus spongiosumissa, mikä puolestaan siirtää paineaallon virtsaputken seinämään. Uskomme, että tämä mekanismi on tärkeä lisä sulkijalihasmekanismille erityisesti silloin, kun proksimaalinen sulkijalihasmekanismi on heikentynyt, kuten eturauhasleikkauksen jälkeen.
3.6. Prostatektomian jälkeinen virtsainkontinenssi miehillä
Miehillä esiintyvän rasitusinkontinenssin (SUI) tärkeimmät syyt ovat radikaali eturauhasen poisto (RP) ja eturauhasen transuretraalinen resektio (TURP). Se voi johtaa hermojen, verenkierron ja/tai virtsaputken sulkijalihaksen ja sen tukirakenteiden intraoperatiiviseen vaurioitumiseen. Tutkimusten mukaan SUI:n esiintyvyys miehillä yhden vuoden kuluttua RP:n jälkeen vaihtelee 5 ja 65 prosentin välillä. Prostatektomian jälkeinen virtsankarkailu voi johtua virtsaputken ja sulkijalihaksen muutoksista, jotka ovat suoraa seurausta leikkauksesta. Näistä muutoksista on perinteisesti käytetty nimitystä intrinsic sphincter deficiency. Virtsaputken sulkeutumisen vaikutus eli sulkijalihaksen toiminnasta johtuva kontinenssi on yhdistelmä ehjää uroteeliä, arpeutumatonta virtsaputken seinämää, toimivia sulkijalihaksen sileitä ja juovaisia lihaskomponentteja sekä sulkijalihaksen virtsaputken oikeaa asentoa lantionpohjaan nähden . Naisten SUI on erilainen, sillä lantionpohjan prolapsiasteella on merkitystä. Tyypillisesti virtsaputki ei vaurioidu suoraan syntymän tai leikkauksen yhteydessä. Viime vuosina on käynyt ilmi, että virtsaputken toiminnallisella pituudella näyttää olevan merkitystä virtsankarkailun kannalta. Sen tulisi olla yli 28 mm kontinenssin säilyttämiseksi, mieluiten myös radikaalin eturauhasen poiston jälkeen .
3.7. Eturauhasen poiston jälkeisen inkontinenssin diagnosointi
Eturauhasen poiston jälkeisen inkontinenssin (PPI) diagnosointiin kuuluu anamneesi, fyysinen tutkimus, virtsaamistutkimus, virtsaamispäiväkirja ja kyselylomakkeet: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). SUI:n vaikeusaste luokitellaan päivässä käytettyjen tyynyjen määrän ja standardoidun tyynytestin (1 tai 24 tuntia) perusteella. Se jaetaan lievään (1 tai 2 tyynyä päivässä), keskivaikeaan (3 tai 4 tyynyä päivässä) ja vaikeaan SUI:hen (yli 5 tyynyä päivässä). Tämän jälkeen virtsan virtausmittaus postvoid residuaaleineen, endoskopia ja videourodynamiikka täydentävät diagnostisen työn.
Funktionaalisen sling-istutuksen kannalta yksi tärkeimmistä tutkimuksista on testi, jossa käytetään midperineaalista tukea dynaamisen uretroskopian ja micturating cystourethrography (MCUG) -testin aikana, jotta voidaan arvioida kirurgisen toimenpiteen jälkeistä jäännösvirtsan sulkijalihaksen toimintaa. Potilas asetetaan litotomia-asentoon, ja kirurgi käyttää kystoskooppia katsellakseen virtsaputkea alaspäin. Tutkija nostaa digitaalisesti välilihan aluetta kalvomaisen virtsaputken suuntaisesti, jotta voidaan tarkistaa sulkijalihaksen ympärysmittainen sulkeutuminen, joka eroaa selvästi pelkästä puristamalla tapahtuvasta virtsaputken sulkeutumisesta (kuva 3). Toiminnallisen sulkeutumisen pituus arvioidaan passiivista kohoamista ylläpitäen. Kirjoittajat uskovat, että parempia tuloksia slingin asettamisen jälkeen on havaittu potilailla, joiden koaptaatiovyöhyke/toiminnallinen kalvomainen virtsaputken sulkeutumisvyöhyke on >1-1,5 cm . Tämä havainto on vielä vahvistettava prospektiivisilla monikeskustutkimuksilla.
3.8. AdVance/AdVance XP -slingin istutuksen leikkaustekniikka (kuva 9)
Potilas asetetaan litotomia-asentoon. Jalat taivutetaan 90 astetta vaakatasoon nähden, ja polvien leveyden on oltava juuri ja juuri hartioiden leveyttä leveämpi. Jalkoja käännetään hieman sisäänpäin adduktiolihasten rentouttamiseksi trokarin kulun helpottamiseksi. Virtsaputken tunnistamiseksi slingin asettamisen aikana asetetaan 14 ranskalaisen (F) Foley-katetrin avulla. Välilihan keskiviivaan tehdään noin 5 cm:n pituinen perineaalinen viilto, ja leikkaus tehdään ihonalaisen kudoksen läpi sähkökauteria käyttäen aina bulbospongiosus-lihakseen (BS) asti. BS-lihas avataan keskiviivalla, jotta voidaan paljastaa corpus spongiosum (CS), joka mobilisoidaan distaalisesti, lateraalisesti ja inferiorisesti keskusjänteeseen asti. Tämän alueen riittävää paljastumista varten käytetään ompeleita tai Lonestar-retraktoria. Kierukkaneulan trokareiden asettamispaikka on 1-2 cm adductor longus -jänteen istutuksen alapuolella nivuspoimussa lateraalisesti ischiopubiseen ramusiin nähden. AdVance-kierteinen neula pidetään 45°:n kulmassa keskiviivan viiltoon nähden ja huuhdellaan pakaraan .
Etusormi asetetaan ischiopubisen ramusin alapuolella olevaan viiltoon virtsaputken suojaamiseksi ja neulan asettamisen ohjaamiseksi. AdVance-neula työnnetään sitten suoraan pistokohdan läpi. Kaksi tai kolme poksahdusta tuntuu, ja toisen tai kolmannen poksahduksen jälkeen neulaa käännetään. Kun viiltokohta on valittu oikein, neula menee obturator foramenin läpi vahingoittamatta muita rakenteita. Kuvat 4, 5 ja 6 osoittavat, että trokarin kärki on distaalisen kalvomaisen virtsaputken luumenin tason alapuolella, mukaan lukien vastaavat sulkijalihaksen kuidut. Slingin toinen pää on yhdistetty yhden trokarin päähän. Nyt trokaria käännetään taaksepäin, jotta slingi saadaan asetettua obturator fossan läpi ulospäin. Kontralateraalisella puolella toistetaan samat vaiheet. Kun kierteinen trokari on johdettu oikein ulkoa sisäänpäin, molempia päitä vedetään kevyesti niin, että keskiosa koskettaa hieman sipulia, mutta ei paina sipulia. Tämä on laajemman keskiosan oikea asento. Vain ”distaalinen” reuna on kiinnitettävä sipuliin 2 tai 3 resorboituvalla ompeleella. Tämän jälkeen kirurgi vetää slingin molemmista haaroista samanaikaisesti saadakseen slingin oikeaan asentoon. Tämä johtaa verkon kaksinkertaiseen taittumiseen ja sipulin painautumiseen (kuvat 7 ja 8). Lopuksi kirurgi viimeistelee sen slingin varsien ihonalaisella tunneloinnilla vähentääkseen slingin liukumisen ja siten irtoamisen riskiä. Slingin istuttamisen jälkeen suositellaan virtsaputken tähystystä. Ensimmäisten kahdentoista viikon aikana leikkauksen jälkeen potilaan on pidättäydyttävä raskaasta liikunnasta tai kyykistelystä. Seuranta tehdään paikallisen protokollan mukaisesti. Toimenpide on melko helppo oppia, eikä tuloksissa ole merkittäviä eroja oppimiskäyrän mukaan. Huolellinen yksityiskohtien huomioiminen on kuitenkin edelleen tärkeää.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
3.9. Postoperatiiviset magneettikuvaukset
Virtsaputken bulbumin pituus (>10 mm) slingin takana voitiin korreloida postoperatiiviseen kontinenssiin AdVance-slingillä hoidetuilla potilailla . Tutkimme sling-leikkauksen jälkeen kontinenssipotilaita osoittaaksemme ihanteellisen sling-asennon. Kuvissa 10-13 esitetään slingin asento dorsaalisesti ja kaudaalisesti virtsaputken luumeniin nähden. Lisäksi sipuli on lommolla, mikä osoittaa hyvää verisuonitusta sekä proksimaalisesti että distaalisesti. Hyvin vaskularisoitunut proksimaalinen virtsaputken slingi osoittaa, että proksimaalinen verenkierto säilyy asianmukaisena eturauhasleikkauksen aikana.
3.10. Perineaalinen ultraääni prostatektomian jälkeisessä inkontinenssissa ja slingin asettamisen jälkeen
Perineaalista ultraääntä voidaan käyttää virtsaputken, virtsaputken liikkuvuuden ja virtsarakon kaulan avautumisen arvioimiseen lisääntyneen vatsaontelon sisäisen paineen aikana, erityisesti naisilla . On osoitettu, että AdVance-silmukka aiheuttaa virtsaputken luumenin dynaamisen puristuksen lisääntyneen toiminnan aikana . Halusimme osoittaa slingin asennon virtsaputken sipulissa sekä proksimaalisen ja distaalisen corpus spongiosumin verenkierron ylläpitämisen. Kuvissa 14 ja 15 on esitetty virtsaputken bulbumin laajuus inkontinenssipotilailla ilman eturauhasta ja ilman eturauhasta.
3.11. Virtsankarkailun kannalta merkityksellinen virtsaputken toiminta
Miehen virtsaputken osat proksimaalisesta distaaliseen ovat virtsarakon kaula, eturauhanen, sulkijalihas (kalvomainen) virtsaputki, pars nuda, sipuli- ja peniksen virtsaputki, fossa navicularis ja meatus. Sulkijalihaksen kuituja on virtsarakon kaulasta alaspäin sipulivirtsaputken alkuun. Sulkijalihaksen mekanismissa lihaskuitujen massa on suurimmillaan proksimaalisesti lissosfinkterin kohdalla ja distaalisesti rhabdosfinkterin kohdalla. Rhabdosphincter ulottuu anteriorisesti levator anin läpi. Posteriorisesti kalvomaisen virtsaputken distaalisinta uloketta ympäröi corpus spongiosum. Proksimaalista corpus spongiosumia peittää bulbospongiosus-lihas.
Bulbospongiosus-lihaksen supistuminen johtaa paineen nousuun virtsaputken bulbuksessa. Tämä paineen nousu välittyy distaalisen kalvomaisen virtsaputken luumeniin, koska veri ei ole puristettavissa. Virtsaputken luumen estyy siten virtsan virtaukselta, jolloin kontinenssi säilyy myös maksimaalisen fyysisen aktiivisuuden yhteydessä. Nämä mekanismit helpottavat myös ejakulaatin antegradatiivista kulkeutumista orgasmin aikana.
Keskimmäisen välilihan (midperineum) pistemäinen kohoaminen kalvomaisen virtsaputken ja peräaukkokanavan suuntaisesti johtaa distaalisen virtsaputken sulkijalihaksen mekanismin vasteeseen (kuvat 16 ja 17). Terveen sulkijalihaksen reaktio on konsentrinen luumenin sulkeutuminen, joka aiheuttaa uroteelin limakalvon taittumisen pituussuunnassa. Tämä aiheuttaa virtsan virtauksen vähenemisen tai vuotokohdan paineen nousun. Tämä reaktio kestää enemmän tai vähemmän kauan niin kauan kuin välilihan kohouma säilyy. Tämä on järkevää, sillä rabdosfinkterissä on pääasiassa hitaasti nykiviä lihassäikeitä.
Distaalista virtsaputken sipulia tukevan slingin asettamista kuvatulla tavalla voidaan käyttää lievän tai keskivaikean prostatektomian jälkeisen inkontinenssin hoitoon (kuvat 18 ja 19).
4. Keskustelu
Terve virtsaputken bulbus/corpus spongiosum on kriittisen tärkeä transobturatorisen retroluminaalisen slingin onnistuneen repositiotuloksen kannalta. Sädehoito vähentää corpus spongiosumin verenkiertoa, mikä johtaa huonoihin tuloksiin slingin asettamisen jälkeen . Virtsaputken polttimon suora loukkaantuminen sling-leikkauksen aikana voi myös aiheuttaa vaurioita, jotka johtavat arpeutumiseen ja huonompaan lopputulokseen slingin asettamisen jälkeen. Kuten kuvassa 10 näkyy, sling sijaitsee selvästi dorsaalisesti virtsaputken seinämään nähden ja luottaa siihen, että terve veritäyteinen spongiosum-kudos auttaa virtsaputken luumenin kiinnittämisessä lisääntyneen vatsaontelon paineen aikana. Paine voi siten välittyä retroluminaalisesta slingistä, joka toimii dynaamisena riippumattona ja auttaa stressiinkontinenssin hoidossa.
Caremel ja Corcos esittävät yhteenvedon miesten virtsainkontinenssin hoidon uudemmista tekniikoista . On selvästi todettava, että AdVance Male Sling System -järjestelmän vaikutusmekanismi eroaa muiden slingien tai laitteiden puristavasta luonteesta. Tarvitaan tutkimuksia, joissa arvioidaan näiden hoitomuotojen tehokkuutta esimerkiksi ”kultaiseen standardiin”, AUS AMS 800:aan verrattuna. Kun vaikutusmekanismit vaihtelevat, voi olla epäreilua verrata ”omenoita päärynöihin”. AdVance Male Sling System -järjestelmä on kliinisen lopputuloksen kannalta vertailukelpoinen, vaikka oikea käyttöindikaatio on ehdottoman tärkeä.
5. Hypoteesi
Miehen proksimaalinen virtsaputken uloke on kiinteä osa virtsanpidätysmekanismia erityisesti lisääntyneen fyysisen aktiivisuuden aikana. Sulkijalihaksen toimintaa voidaan tukea dynaamisella kompressiolla, kun se on vaarantunut eturauhasleikkauksen jälkeen. Tällainen dynaaminen kompressio saavutetaan asettamalla transobturatorinen slingi, joka painautuu proksimaalisesti corpus spongiosumiin. Nyt on olemassa riippumatto, jossa on verellä täytetyn spongiosum-kudoksen tyyny, joka pidentää dynaamisesti distaalisen sulkijalihaksen virtsaputken koaptaatiovyöhykettä lisääntyneen fyysisen aktiivisuuden aikana.
6. Johtopäätökset
Miehen virtsaputken sulkijalihaksen sulkijalihaksen tehtävänä on luultavasti ylläpitää virtsanpidätyskykyä fyysisen aktiivisuuden aikana myös normaaleilla miehillä. Bulbospongiosus-lihaksen supistuminen johtaa epäsuorasti distaalisen kalvomaisen ja proksimaalisen sipulivirtsaputken yhteenkytkeytymiseen. Virtsaputken luumenin lisääntynyt koaptoituminen distaalisesti kalvomaisesta virtsaputkesta varmistaa kontinenssin pidentämällä koaptatiivista vyöhykettä, joka alkaa virtsarakon kaulasta ja ulottuu koko eturauhasen virtsaputkesta kalvomaiseen virtsaputkeen, mukaan luettuna pars nuda proksimaaliseen sipulivirtsaputkeen.
Diagnostiset kriteerit, jotka ovat tärkeitä funktionaalisen slingin (transobturator retroluminal repositioning sling) istuttamisen kannalta prostatektomian jälkeisessä virtsankarkailussa, ovat lievä tai keskivaikea virtsankarkailu, kuivana oleminen yöllä vuoteessa, virtsan pidättäminen, kun noustaan ylös tyhjentämään, endoluminaalisen uroteelin koaptaatiovyöhykkeen pituus >1 cm dynaamisen uretroskoopian aikana, terveen näköinen sulkijalihaksen uroteeli ja todennäköisesti hyvä detrusorin toiminta.
AdVance/AdVance XP -slingin toiminta perustuu sulkijalihaksen mekanismin dynaamiseen tukemiseen rasituksen aikana eikä ensisijaisesti passiiviseen puristukseen. Eroosion vähäisyys osoittaa tämän selvästi . Useimmat komplikaatiot olivat Dindo-luokan 1 komplikaatioita. Eroosiota ei pitäisi esiintyä; virtsaputken vammautuminen on kuitenkin mahdollista virheellisellä leikkaustekniikalla. Silmukat ja laitteet, jotka tukkivat virtsaputkea puristamalla, eroosioaste on huomattavasti korkeampi. Ihannetapauksessa miesten rasitusvirtsankarkailun hoitoon tehtävässä leikkauksessa olisi kunnioitettava virtsaputken, sulkijalihaksen ja sulkijalihaksen verenkiertoa. Tämä saattaa olla yksi syy siihen, miksi keinotekoinen virtsan sulkijalihas onnistuu pitkällä aikavälillä. Mansetti asetetaan löysästi proksimaalisen virtsaputken sipulin ympärille, ja se avataan tyhjennyksen aikana ulosvirtauksen tukkeutumisen minimoimiseksi.
Me uskomme, että hyvin verisuonitetulla virtsaputken sipulilla on tärkeä rooli normaalin virtsankarkailun ylläpitämisessä. Lisäksi hyvin vaskularisoitunutta proksimaalista corpus spongiosumia voidaan hyödyntää toiminnallisessa kontinenssikirurgiassa.
Interesseiden ristiriita
Peter Rehder on AdVance Male Sling System -järjestelmän (American Medical Systems, Minnetonka, USA) keksijä. Muilla kirjoittajilla ei ole eturistiriitoja tämän artikkelin suhteen.
