Mitä on kaksisuuntainen mielialahäiriö?Kaksisuuntainen mielialahäiriö on vakava, toistuva ja joskus pitkäaikainen psykiatrinen sairaus, jolle on ominaista mielialan säätelyhäiriö ja siihen liittyvä impulsiivisuus, riskikäyttäytyminen (esim. alkoholin väärinkäyttö, seksuaalinen harkitsemattomuus, liiallinen rahankäyttö) ja ihmissuhde-elämän vaikeudet.1 Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla henkilöillä on kohonnut riski kuolla itsemurhaan, fyysisiin sairauksiin (esim. sydän- ja verisuonitauteihin), henkirikoksiin ja tapaturmiin.1 Viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että kaksisuuntainen mielialahäiriö on vallitsevista neuropsykiatrisista häiriöistä masennuksen jälkeen toiseksi eniten terveitä elinvuosia menetetään ennenaikaisen kuoleman tai työkyvyttömyyden vuoksi.2
Tutkimus kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä on keskittynyt pääasiallisesti kaksisuuntainen mielialahäiriö I:n häiriöön. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi edellyttää vähintään yhtä maniajaksoa, joka määritellään mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan neljännessä painoksessa (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision, DSM-IV-TR) viikoksi tai sitä pidemmäksi jaksoksi, jonka aikana mieliala on epänormaalin kohonnut tai ärtynyt ja johon liittyy liitännäisoireita, kuten vähentynyttä unen tarvetta, tavanomaista suurempaa puheliasuutta, kiihtyviä ajatuksia ja liiallista sekaantumista riskialttiisiin toimintoihin3 . Maaninen jakso aiheuttaa merkittävää heikentymistä sosiaalisessa tai ammatillisessa toiminnassa ja vaatii usein sairaalahoitoa.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö II edellyttää, että sairaushistoriassa on todettu vähintään yksi merkittävä masennusjakso, vähintään yksi hypomaaninen jakso, eikä maniaa ole todettu.3 Hypomanialle on ominaista vähintään neljä päivää kestävä selkeä jakso, jossa mieliala on jatkuvasti koholla, ekspansiivinen tai ärtyisä ja joka poikkeaa selvästi potilaan tavanomaisesta, ei-masentuneesta mielialasta.3 Monet kliinikot ovat kuitenkin sitä mieltä, että DSM-IVTR:n hypomanian kriteereissä määritelty ”neljän päivän sääntö” on liian rajoittava, koska se ei kata niitä kaksisuuntaista kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia potilaita, joilla on 1-3 päivää kestäviä hypomaanisia jaksoja.4
Hypomanian tyypillisiä piirteitä ovat paisunut itsetunto / suurpiirteisyys, vähentynyt unentarve, lisääntynyt puheliaisuus, ”ajatusten lentäminen” tai ajatusten kilpajuoksu, hajamielisyys, lisääntynyt psykomotorinen aktiivisuus ja lisääntynyt impulsiivisuus, kuten ostoksilla käyminen tai sopimaton seksuaalinen toiminta. Toisin kuin mania, hypomania ei yleensä johda vakavaan sosiaaliseen tai ammatilliseen haittaan tai sairaalahoitoon. On selvää, että nämä tulokset voivat vaihdella potilaasta ja hänen hoitajistaan riippuen. Lisäksi toisin kuin maniassa, hypomaniassa ei esiinny psykoottisia piirteitä, vaikka masennuksen aikana voi esiintyä psykoottisia piirteitä. On tärkeää huomauttaa, että hypomania ei välttämättä ole euforista. Usein se ilmenee ärtyneisyytenä.
Potilailla, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö II, on yleensä vakavia masennusoireita, kuten surullinen tai tyhjä olo, toivottomuus, apatia, kohtuuton huoli tai ärtyneisyys. Myös itsemurha-ajatuksia tai -suunnitelmia voi esiintyä. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hypomania voi ilmetä ensimmäisen kerran masennuslääkehoidon jälkeen. Hypomaniaa ei kuitenkaan diagnosoida silloin, kun potilaan oireet ovat jonkin yleisen sairauden (esim. kilpirauhasen liikatoiminta) tai lääkkeen (esim. amfetamiinin tai kokaiinin väärinkäyttö) suoria fysiologisia vaikutuksia.3
Syklotymaattiselle häiriölle on ominaista, että vähintään kahden vuoden ajan esiintyy lukuisia jaksoja, jolloin oireet ovat hypomaanisia, ja lukuisia jaksoja, jolloin oireet ovat masennusoireita, mutta jotka eivät täytä merkittävän masennusjakson kriteerejä.3 Taulukossa 1 on yhteenveto näiden kaksisuuntaisen masennuksen alatyyppien keskeisistä piirteistä.
Kaksisuuntaisen masennuksen oireet eroavat usein unipolaarisen masennuksen oireista. Kaksisuuntaiseen masennukseen liittyy usein lisääntynyttä unta, hyperfagiaa, painonnousua ja psykomotorista hidastumista. Myös psykoottisten piirteiden esiintyminen masennuksen aikana voi olla yleisempää kaksisuuntaisessa masennuksessa (verrattuna unipolaariseen masennukseen).4,5,5
Uudemmat tiedot kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä osoittavat, että bipolaarinen mielialahäiriö I:n esiintyvyys koko elinaikana on 1,0 %, bipolaarinen mielialahäiriö II:n esiintyvyys 1,1 % ja alemman kynnyksen bipolaarisen mielialahäiriön esiintyvyys 2,4 % eli yhteensä 4,4 % bipolaarisen mielialahäiriön spektristä.6 Bipolaarisen mielialahäiriön I:llä puhkeamisikä alkaa tavallisesti teini-iän loppupuolella, ja se alkaa hieman myöhemmin, kun kyseessä on kaksisuuntainen mielialahäiriö II. Lähes kaikki kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat potilaat kärsivät toisesta psykiatrisesta häiriöstä. Yleisimpiä liitännäissairauksia ovat ahdistuneisuushäiriöt, joita esiintyy lähes kolmella neljäsosalla kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista potilaista. Seuraavaksi tulevat impulssikontrollin häiriöt ja lopuksi päihteidenkäytön häiriöt, joita esiintyy noin neljällä kymmenestä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavasta potilaasta.6
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen kliinisessä väestössäKaksisuuntaisen mielialahäiriön ehkä dramaattisin esitysmuoto on akuutisti maanisoitunut potilas, jolla voi olla harhaluuloja siitä, että hän kykenee lentämään, joka pursuaa energiaa, joka on aggressiivinen ja jonka käytös on täysin epäsopivaa. Maniajaksot ovat usein lääketieteellisiä hätätilanteita, ja tällaiset potilaat tuodaan usein poliisin tai ambulanssin toimesta päivystysosastolle ja sen jälkeen sairaalaan. Tämä esitys on kuitenkin paljon harvinaisempi kuin lääkärin vastaanotoilla, sekä perusterveydenhuollossa että psykiatrisilla vastaanotoilla, nähtyjä tapauksia. Valitettavasti kaksisuuntaisuus jää usein huomaamatta näissä tilanteissa, koska maaniset tai hypomaaniset oireet voivat olla hienovaraisempia tai niitä ei pidetä sellaisina potilaan muistikuvissa menneisyydestä. Oikean diagnoosin merkitys Tämä kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistamisen ja siihen kiinnitettävän huomion puute viivästyttää huomattavasti potilaiden oikean diagnoosin saamista. National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA), joka on potilaiden itseapu- ja edunvalvontajärjestö, havaitsi 1990-luvun alussa jäsenilleen tekemässään kyselytutkimuksessa, että lähes neljäsosa potilaista kääntyi ammattihenkilön puoleen kuuden kuukauden kuluessa oireiden alkamisesta.7 Kuitenkin 48 prosenttia potilaista kääntyi kolmen tai useamman ammattihenkilön puoleen, ennen kuin he saivat oikean diagnoosin, ja 10 prosenttia konsultoi seitsemää tai useampaa asiantuntijaa. Kolmekymmentäneljä prosenttia odotti ensimmäistä kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosia 10 vuotta tai kauemmin.7 Toisessa otoksessa kaksisuuntaisen mielialahäiriön potilaista, jotka tulivat Stanley-säätiön kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitotulosverkostoon, kaksisuuntaisen mielialahäiriön ensimmäisen hoidon keskimääräinen kesto oli 10 vuotta.8 . Kansallisessa DMDA:n kyselytutkimuksessa, joka toistettiin noin kymmenen vuotta myöhemmin, tulokset olivat hyvin samankaltaisia: 35 prosenttia DMDA:n jäsenistä ilmoitti odottaneensa 10 vuotta tai enemmän ensimmäistä tarkkaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosia.9
Tällaisella diagnoosin viivästymisellä on usein huomattavia haitallisia seurauksia. Potilaat eivät saa asianmukaista hoitoa oireidensa lievittämiseksi. He saattavat jopa saada hoitoja, jotka pahentavat heidän oireitaan, kuten masennuslääkkeitä, jotka kiihdyttävät maniaa ja aiheuttavat nopeaa sykliä. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vääränlainen hoito unipolaarisena masennuksena voi laukaista maanisia jaksoja tai muutoin horjuttaa sairauden tasapainoa. Eräässä tutkimuksessa, johon osallistui kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia potilaita, joita oli aiemmin hoidettu väärin unipolaarisena masennuksena, 55 %:lle kehittyi mania tai hypomania, ja 23 %:lle kehittyi uutta tai kiihtynyttä nopeaa sykliä.10
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esittely lääkäreiden vastaanotoilla vaihtelee suuresti (taulukko 2). Potilas saattaa valittaa unettomuutta, ärtyneisyyttä, vähäistä energiaa, keskittymisvaikeuksia ja vaikeuksia ihmissuhteissa. Hyvin yleiseen esitystapaan liittyy ongelmia juomisen tai huumeiden väärinkäytön hallinnassa. Useimmiten esiintyy masennusta. Perusterveydenhuollossa yli yhdellä viidestä masennuspotilaasta on itse asiassa kaksisuuntainen mielialahäiriö. Esimerkiksi Galvestonissa sijaitsevassa perhelääketieteen klinikassa hiljattain tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui masennuslääkkeitä saavia potilaita, 21 prosentilla potilaista todettiin kaksisuuntainen mielialahäiriö.11 Kahdella kolmasosalla näistä potilaista ei ollut diagnosoitu kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Tutkimuksessa, johon osallistui 108 peräkkäistä avohoitopotilasta, joilla oli diagnosoitu masennusta ja ahdistuneisuutta yksityisellä perhelääkärin vastaanotolla, 26 prosentilla oli kaksisuuntainen mielialahäiriö, joista suurimmalla osalla kaksisuuntainen mielialahäiriö.12 Tutkimuksessa, johon osallistui masennuspotilaita kaupunkilaisessa yleislääketieteellisessä klinikassa, joka palvelee vähävaraista väestöä, yli 23 prosentilla potilailla, joilla oli meneillään vakava masennustila ja joilla oli positiivinen tulos kaksisuuntaisen mielialahäiriön varalta.13
Psykiatrian vastaanotolle tulleiden masentuneitten masentuneitten potilaiden keskuudessa kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintymisprosenttiosuus on vieläkin suurempi. Italiassa yksityisvastaanotolla hoidetuista 203 masennuspotilaasta koostuvassa otoksessa 49 %:lla oli kaksisuuntainen mielialahäiriö, joista suurin osa oli bipolaarista II-tyyppiä.14 Ranskassa otoksessa masennuspotilaista, joilla oli vakavia masennusjaksoja, 28 %:lla oli bipolaarinen mielialahäiriö.15 Huolellisessa tutkimushaastatteluun perustuvassa uudelleentarkastelussa todettiin, että samassa otoksessa oli vieläkin korkeammat luvut.
Tämä aineisto tukee vahvasti sitä, että kaksisuuntainen mielialahäiriö on hyvin yleinen depressiopotilaiden keskuudessa, ja se on pääasiassa bipolaarinen II-alatyyppi. Valitettavasti useimmat näistä potilaista eivät saa tarkkaa ja oikeaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosia. Tämä voi johtaa epätarkoituksenmukaiseen hoitoon, joka voi hyvinkin pahentaa sairautta. Siksi on ehdottoman tärkeää, että lääkärit arvioivat huolellisesti potilaat kaksisuuntaisen mielialahäiriön varalta, erityisesti ne, joilla on masennus.
Miten tunnistaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat potilaatPotilaat, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö, erityisesti ne, jotka ovat tällä hetkellä masentuneita, tulevat mielenterveydenhuollon ammattihenkilöstön ja perusterveydenhuollon palveluntarjoajien vastaanotolle erilaisissa kliinisissä kuvissa. Siksi sairauden diagnoosi voi helposti jäädä tekemättä. Tunnistamista voidaan parantaa huomattavasti etsimällä kaksisuuntaista mielialahäiriötä ja kysymällä muutamia hyvin suunnattuja kysymyksiä.
Matalasairautta sairastavilta potilailta on erittäin tärkeää, että kliinikko kysyy, onko heillä ollut aiemmin maniaa tai hypomaniaa (taulukko 3). On myös hyödyllistä kysyä potilailta, onko heillä ollut mielialan vaihteluita tai ”pilvessä” olon jaksoja, joille on ominaista lisääntynyt energia, vähentynyt unentarve ja muuttunut mieliala. On informatiivista kysyä kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintymisestä suvussa. Vaikka potilaat eivät välttämättä tiedä, onko sukulaisella ollut kaksisuuntainen mielialahäiriö, he ovat saattaneet kuulla ilmauksen ”maanis-depressiivinen sairaus” tai tuntea sukulaisen, joka on joutunut psykiatriseen sairaalaan. Myös itsemurha tai päihteiden väärinkäyttö viittaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön.
On hyödyllistä ottaa perheenjäsenet tai merkittävät muut henkilöt mukaan arviointiprosessiin, koska kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilta potilailta puuttuu usein oivalluskyky, erityisesti muistikuvat ”huumaavista” jaksoista. Tällaisilta sivulähteiltä saadut kertomukset voivat olla korvaamattomia.
Loppujen lopuksi seulontamittarin antamisesta voi olla paljon apua tunnistettaessa potilaita, joilla todennäköisesti on kaksisuuntainen mielialahäiriö. Laajimmin käytetty kaksisuuntaisen mielialahäiriön seulontaväline on Mood Disorder Questionnaire (MDQ).16
The Mood Disorder QuestionnaireMDQ on yksipuolinen, paperille ja kynällä kirjoitettava, itseraportoitava kyselylomake, jonka lääkäri, sairaanhoitaja tai kuka tahansa koulutettu hoitohenkilökunnan assistentti voi nopeasti ja helposti pisteyttää. MDQ-mittarilla selvitetään mania- tai hypomaanisen oireyhtymän esiintyminen koko elämän ajan kysymällä 13 kyllä tai ei -kysymystä, jotka on johdettu DSM-IV:n kriteereistä ja kliinisestä kokemuksesta (taulukko 4).16 Lisäkysymyksessä kysytään, onko raportoituja mania- tai hypomaniaoireita tai -käyttäytymistä esiintynyt samanaikaisesti useita. Lopuksi arvioidaan myös näiden oireiden aiheuttaman toimintakyvyn heikkenemisen taso.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön positiiviseen seulontaan kuuluu, että vähintään seitsemään kyllä tai ei -kysymykseen vastataan myöntävästi, että toimintakyvyn heikkenemisen osalta annetaan pistemäärä ”kohtalainen” tai ”vakava” ja että oireiden samanaikaisesta esiintymisestä annetaan pistemäärä ”kyllä”. MDQ-mittaria on käytetty useissa tutkimuksissa, ja se on osoittautunut erinomaiseksi välineeksi tunnistettaessa potilaita, joilla todennäköisesti on kaksisuuntainen mielialahäiriö.11,17-23
MDQ-mittari klinikassa
MDQ-mittaria testattiin kaksisuuntaisen mielialahäiriön seulontatutkimuksena yleisessä yhteisössä, ja se lähetettiin 100 000:lle väestörakenteeltaan edustavalle yhdysvaltalaiselle kotitaloudelle.23 Täydentävä postilähetys lähetettiin 27 800:lle henkilölle, jotka valikoitiin yhdistetyn näytteen edustavuuden lisäämiseksi sopivien 18-vuotiaiden tai sitä vanhempien aikuisten osalta. Lähes 72 prosenttia (71 836) kyselylomakkeista palautettiin kuuden viikon kuluessa, ja 64,7 prosenttia (17 973) yksilöpohjaisista kyselylomakkeista palautettiin viiden viikon kuluessa. Lopullinen analysoitu aineisto sisälsi 85 358 (66,8 %) käyttökelpoista palautusta. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyys MDQ:lla mitattuna oli 3,7 %.23
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön seulonta nuorilla MDQ:n versio on hiljattain kehitetty kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistamisen parantamiseksi nuorilla (taulukko 5).24 MDQ-Adolescent Version (MDQ-A) seuloo kaksisuuntaista mielialahäiriötä nuorilla (12-17-vuotiaat).24 MDQ-A:ssa on samat 13 kyllä tai ei -kysymystä ja kyselyt psykososiaalisesta haitasta (esim. koulu-, sosiaaliset ja oikeudelliset ongelmat) ja samanaikaisesta esiintymisestä. Erona on, että sen täyttää vanhempi, ei nuori. Vanhemman mukaan ottaminen on tuottanut erinomaisia tuloksia – herkkyys on 72 prosenttia ja spesifisyys 81 prosenttia. Mittarin käyttökelpoisuus laski jyrkästi, kun nuoret itse täyttivät sen, mikä ehkä heijastaa sairaudelle niin tyypillistä oivalluksen puutetta.
Positiivinen seulonta ei tarkoita, että potilaalla todella on kaksisuuntainen mielialahäiriö. Tarvitaan perusteellinen tutkimus, jossa arvioidaan yleinen terveydentila, kattava psykiatrinen arviointi sekä lääkkeiden ja muiden aineiden käyttö.
Johtopäätös
Addressing correspondence to: Robert M. A. Hirschfeld, MD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. Sähköposti: [email protected].
Paljastaminen: Tohtori Hirschfeld toimii konsulttina tai on seuraavien yritysten neuvoa-antavassa komiteassa: Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma ja Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen ja diagnosointi. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision.Washington, DC: APA; 2000:382-401.
5. Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennuksen kliiniset piirteet: vertailu vastaaviin suuren masennushäiriön potilaisiin. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216.
7. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RMA.The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord. 1994;31:281-294.
9. Hirschfeld RMA, Lewis L, Vornik LA. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön käsitykset ja vaikutukset: kuinka pitkälle olemme todella päässeet? National Depressive and Manic- Depressive Association 2000 -tutkimuksen tulokset kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville henkilöille. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
11. Hirschfeld RMA, Cass AR, Holt DC, Carlson CA. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön seulonta masennuksen vuoksi hoidetuilla potilailla perhelääketieteen klinikalla. J Am Board Fam Pract. 2005;18:233-239.
13. Olfson M, Das AK, Gameroff MJ, et al. Bipolaarinen masennus matalan tulotason perusterveydenhuollon klinikalla. Am J Psychiatry. 2005;162:2146-2151.
15. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, et al. Systematic clinical methodology for validating bipolar-II disorder: data in mid-stream from a French national multi-site study (EPIDEP). J Affect Disord. 1998;50:163-173.
17. Hirschfeld RMA, Holzer C, Calabrese JR, et al. Validity of the Mood Disorder Questionnaire: a general population study. Am J Psychiatry. 2003;160:178-180.
19. Mangelli L, Benazzi F, Fava GA. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireiden esiintyvyyden arviointi yhteisössä Mood Disorder Questionnaire -kyselylomakkeella. Psychother Psychosom. 2005;74:120-122.
21. Miller CJ, Klugman J, Berv DA, Rosenquist KJ, Ghaemi SN. Mood Disorder Questionnaire -kyselylomakkeen herkkyys ja spesifisyys kaksisuuntaisen mielialahäiriön havaitsemisessa. J Affect Disord. 2004;81:167-171.
23. Hirschfeld RMA, Calabrese JR, Weissman MM, ym. bipolaarisen häiriön seulonta yhteisössä. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.
