Ki-67:n rooli rintasyövässä

KATSAUS ARTIKKELI

Ki-67:n rooli rintasyövässä

A Mannell

Kirurgian osasto, Witwatersrandin yliopisto, Johannesburg, Etelä-Afrikka

Kirjeenvaihto

ABSTRACT

Proliferatiivinen merkkiaine Ki-67 on ihmisen ydinantigeeni, ja se on olennainen osa solujen jakautumista sekä normaalissa että pahanlaatuisessa kudoksessa. Koska syövän tunnusmerkki on hallitsematon ja säälimätön solujen lisääntyminen, Ki-67-proliferatiivista indeksiä käytetään yhä useammin rintasyövän arvioinnissa ja hoidossa. Tässä katsauksessa tarkastellaan Ki-67:n arvoa ennusteindikaattorina, ohjeena hoidon valinnassa ja menetelmänä, jolla mitataan vastetta meneillään olevaan hoitoon.

Ki-67-antigeenin, joka ei ole histoniproteiini, kuvasi ensimmäisen kerran Gerdes ym.1 kasvattaessaan hiiren monoklonaalisia vasta-aineita Hodgkinin taudin solulinjan ytimille. Tämä työ tehtiin Kielin yliopistossa Saksassa, mistä myös ”Ki”. ”67” viittaa kloonin numeroon 96 kuoppalevyssä.

Ki-67-antigeeni voidaan tunnistaa immunovärjäyksellä monoklonaalisella vasta-aineella kaikissa solujen proliferaation vaiheissa. Sitä ei esiinny lepovaiheessa (GO-vaiheessa), mutta se esiintyy tuman sisällä S-, G1- ja G2-vaiheissa. Taso kasvaa kromosomien pinnalla saavuttaen huippunsa mitoosissa sekä normaalissa että pahanlaatuisessa kudoksessa.2

Ki-67-pistemäärä tai -indeksi on positiivisesti värjäytyneiden solujen prosentuaalinen osuus pahanlaatuisten solujen kokonaismäärästä. Alkuperäisen Ki-67-monoklonaalisen vasta-aineen käyttö rajoittui tuoreeseen pakastettuun kudokseen, mutta käyttämällä toista anti-inhimillistä monoklonaalista vasta-ainetta, N1B-1:tä (klooni 42), Ki-67 voidaan mitata formaliiniin kiinnitetyistä, parafiiniin sulautetuista leikkeistä, jotka on arkistoitu vuosikymmenten ajan.3

Ki-67 ja rintasyövän ennuste

Ki-67:n arvoa ennusteindeksinä tutkittiin retrospektiivisessä tutkimuksessa, joka käsitteli 3 658 invasiivista rintasyöpätapausta, jotka oli kirjattu Regenburgin kliiniseen syöpärekisteriin, Baijerissa, Saksassa, vuosina 2005-2011.3 Reseptoristatuksen ja yleisesti kirjattujen histopatologisten piirteiden lisäksi Ki-67-prosenttiosuuden määrittäminen kuului näiden potilaiden rutiiniluonteiseen työstöön. Yksimuuttuja-analyysissä Ki-67 >25 % yhdessä epäsuotuisten kliinisten ja histopatologisten parametrien kanssa antoi huonomman ennusteen tutkittavalle väestölle. Matala Ki-67-arvo (<15 %) oli yhteydessä 87 %:n ja 89 %:n viiden vuoden taudittomaan eloonjäämiseen ja 89 %:n kokonaiseloonjäämiseen, kun taas potilaiden, joiden Ki-67-arvo oli korkea (>45 %), tauditon eloonjääminen oli 76 % ja kokonaiseloonjääminen 83 %. Nämä tulokset vahvistavat De Azambujan aikaisemman meta-analyysin4 tulokset, jossa osoitettiin yksimuuttujamallilla, että korkea Ki-67-prosenttiosuus korreloi heikentyneen eloonjäämisajan kanssa sekä solmukohdanegatiivisilla että solmukohdanpositiivisilla ja hoitamattomilla rintasyöpäpotilailla.

Vaikka aggressiiviset kliiniset ja histopatologiset piirteet (reseptorinegatiivisuus, korkea-asteinen syöpä, positiivinen solmukohdestatus, nuori ikä ja lymfovaskulaarinen invasiivisuus) liittyvät merkittävästi huonompaan lopputulokseen, Regenburgin aineiston monimuuttuja-analyysi osoitti, että korkea Ki-67-prosenttiosuus (> 25 %) oli edelleen itsenäinen taudista vapaan ja kokonaiseloonjäämisen ennusteparametri syövän kliinisistä ja histopatologisista piirteistä riippumatta.3

Ki-67 ja rodulliset erot rintasyövässä

Yhdysvalloissa mustaihoiset naiset kuolevat rintasyöpään 40 prosenttia todennäköisemmin kuin valkoiset naiset, ja Afrikassa nigerialaisilla rintasyöpään sairastuneilla naisilla on korkeampi kuolleisuus kuin brittiläisillä naisilla.5 Monet paikalliset tekijät voivat osaltaan vaikuttaa tähän eroon, esimerkiksi se, että potilaat ilmoittautuvat pitkälle edenneessä vaiheessa saatavissa olevien kulkuneuvojen hankaluuden, terveydenhuoltoyksikön etäisyyden, potilaan vähäisen terveyskasvatustason aiheuttaman viivästymisen ja alun perin traditionaalisiin hoitomuotoihin turvautumisen vuoksi. Nämä tekijät viivästyttävät rintasyövän diagnosointia ja hoitoa6 , mikä puolestaan vaikuttaa kielteisesti eloonjäämiseen. Sosioekonomiset erot terveydenhuollon tarjonnassa tunnustetaan hyvin, mutta samalla ollaan yhä tietoisempia siitä, että etnisten kansallisuuksien välillä on eroja kasvainten biologiassa.

Tutkimuksessa tutkittiin nuoria afroamerikkalaisia ja valkoihoisia naisia Atlantassa, Yhdysvalloissa, joilla oli äskettäin diagnosoitu yksipuolinen invasiivinen rintasyöpä ja jotka olivat käyneet sairaalassa vuosina 1996-2000.7 Sen lisäksi, että Yhdysvaltojen kansallisen syöpäinstituutin (National Cancer Institute, NCI) SEER-ohjelman (Surveillance, Epidemiology and End Results) mukainen syövän aste ja vaihe dokumentoitiin, arkistoitua kasvainkudosta tutkittiin uudelleen kasvaimen nekroosin asteen, mitoosinopeuden, reseptoristatuksen, proliferatiivisten merkkiaineiden ja solusykliä säätelevien proteiinien osalta. Kasvainten ominaisuuksissa havaittiin rodullisia eroja, ja niitä korreloitiin Georgia Center for Cancer Statistics -laitoksen (osa NCI:n rahoittamaa SEER-ohjelmaa) lopputulostietojen kanssa.

Kun ikä, luokka ja vaihe oli korjattu, afroamerikkalaisten naisten rintasyövässä oli todennäköisemmin korkeampi proliferaatiovauhti ja solusykliä säätelevien valkuaisproteiinien, sykliini E:n ja D:n, poikkeava ilmentyminen kuin valkoihoisten naisten rintasyövässä. Afroamerikkalaisten naisten aggressiivisempi rintasyövän fenotyyppi on tämän väestöryhmän huonon eloonjäämisen taustalla.

Näitä havaintoja, joissa tunnistetaan rodullisia eroja kasvainten biologiassa, tukee myöhempi tutkimus Nigeriasta ja Nottinghamista, Yhdistyneestä kuningaskunnasta.5 302 nigerialaisnaisen rintasyövän kliinisiä patologisia piirteitä ja biomarkkereita, kuten Ki-67:ää, tutkittiin. Tämä sarja sovitettiin sitten vaiheen ja asteen suhteen yhteen brittiläisten valkoihoisten naisten kohortin kanssa. Kaikki potilaat arvioitiin ja hoidettiin tavanomaiseen tapaan primaarileikkauksella, jota seurasi reseptoristatuksen mukaan määräytyvä adjuvanttihoito. Eloonjäämistietoja ylläpidettiin prospektiivisesti ja lopputulos kirjattiin jokaisesta tapauksesta.

Ki-67:n pitoisuudet olivat nigerialaisnaisten rintasyövässä merkittävästi korkeammat kuin brittiläisten naisten rintasyövässä, riippumatta vaiheesta, asteesta ja reseptoristatuksesta. Kuolleisuus oli suurempi nigerialaisilla potilailla. On todennäköistä, että suurempi proliferatiivinen fraktio, joka tunnistetaan korkeista Ki-67-tasoista, vaikutti osaltaan rodullisiin eroihin eloonjäämisessä.

Ki-67 ja rintasyövän molekulaarinen alatyypitys

Ki-67:ää on käytetty merkkiaineena rintasyövän molekulaaristen alatyyppien määrittämisessä. Cheang ym.8 yhdistivät Ki-67:n ja reseptoripaneelin , ja havaitsivat, että 13 %:n Ki-67-taso pystyi erottamaan luminaalisen A-syövän, jolla oli hyvä ennuste, luminaalisesta B-syövästä, jonka ennuste oli huonompi. Yhdeksänsataa neljäkymmentäkolme potilasta, joilla oli solmukohdanegatiivinen rintasyöpä ja jotka eivät saaneet systeemistä hoitoa, luokiteltiin näiden neljän immunohistokemiallisen merkkiaineen (IHC4) eli ER:n, PR:n, HER2:n ja Ki-67:n avulla, ja heitä seurattiin, jotta saatiin dokumentoitua relapsi ja syöpäspesifinen eloonjääminen 10 vuodessa. Niillä, joilla oli luminaalinen B-kasvain, jonka Ki-67 oli >14 %, oli huomattavasti huonompi ennuste uusiutumisen ja kuoleman suhteen kuin niillä, joilla oli luminaalinen A-kasvain, jossa Ki-67 oli <14 %.

Edellisessä tutkimuksessa raja-arvo, joka erotti korkean riskin matalasta riskistä, oli Ki-67, joka oli 14 %. Kirjallisuudessa tämän erottelun tekemiseen käytetyt raja-arvot ovat kuitenkin vaihdelleet Ki-67:n välillä 5-30 %.4 Tämä Ki-67-määritysten raja-arvojen suuri vaihtelu on tehnyt eri rintasyöpäkeskusten proliferatiivisen aktiivisuuden mittausten vertailun hyvin vaikeaksi. Tätä vaikeutta on lisännyt jatkuva keskustelu menetelmistä, joilla neoplastisia soluja värjätään ja lasketaan parafiinileikkeistä. Jotkut patologit ovat päättäneet laskea värjättyjä tumia ”kuumissa kohdissa” ja pahanlaatuisen kasvaimen invasiivisessa reunassa, kun taas toiset laskevat solujen lukumäärän koko leikettä edustavana pidetyssä kentässä.9 Kiista on ollut niin suuri, että Ki-67-määritys jätettiin pois kliiniseen käytäntöön suositeltujen biomarkkereiden luettelosta American Society of Clinical Oncologyn vuonna 2007 antamissa ohjeissa10 .

Sen jälkeen vuonna 2010 perustettiin kansainvälinen Ki-67 in breast cancer -työryhmä, jonka tehtävänä oli tutkia Ki-67:n arvoa toistettavana ennustemerkkiaineena ja käsitellä metodologisia ongelmia.9 Ryhmä julkaisi Ki-67:n mittaamista koskevat ohjeet, joissa täsmennettiin biopsiatyyppi, käytettävä fiksatiivi, säilytysajat sekä antigeenin talteenottoon suositellut menetelmät. Lisäksi esitettiin, mitä monoklonaalista vasta-ainetta olisi parasta käyttää immunohistokemian ja värjäystekniikoiden reagenssina. Työryhmä on myös julkaissut ohjeet pisteytyksen, tietojen analysoinnin ja tulosten tulkinnan standardoimiseksi.

Mutta toistaiseksi ei ole päästy yhteisymmärrykseen yhdestä raja-arvosta tai raja-arvojen vaihteluvälistä. Tämä johtuu osittain siitä, että Ki-67 näyttää jatkuvaa jakaumaa, ja siitä, että esianalytiikka- ja analyysimenetelmissä on edelleen vaihtelua.11 Nämä vaikeudet ovat syynä Ki-67-määrityksen arvosta ja toistettavuudesta käytävään jatkuvaan keskusteluun.

Vaikka suurin osa asiantuntijoista, jotka ilmaisivat mielipiteensä rintasyövän alaryhmien hoitokeskeisestä luokittelusta, ilmoittivat, että Ki-67-pistemääriä olisi tulkittava paikallisten laboratorio-arvojen valossa.12 Paneeli antoi esimerkin laboratoriosta, jossa reseptoripositiivisen syövän Ki-67:n mediaani on 20 %, joten syövillä, joiden Ki-67 (kyseisen laboratorion mittaama) on <10 %, on selvästi matala proliferaatioindeksi ja syövillä, joiden Ki-67 on >30 %, korkea proliferaatioindeksi.

Vuonna 2015 St Gallenin kansainvälisessä rintasyöpäkonferenssissa annetussa konsensuslausumassa12 tunnustettiin kuitenkin hormonireseptoritasojen ja proliferatiivisen aktiivisuuden mittaamisen ja vertailun tärkeys ennusteen määrittämiseksi ja adjuvanttisen kemoterapian ohjaamiseksi.

Konsensuslausumassa todettiin myös, että ”kansainvälinen yhteistyö on parantanut Ki-67-pisteytyksen yhdenmukaisuutta”, mikä kannustaa jatkamaan tämän merkkiaineen käyttöä ja standardointia.

Ki-67 ja rintasyövän kaukokierron uusiutuminen

Kehittyneet kirurgiset tekniikat ja laajennetut sädehoitoalueet sekä edistysaskeleet sytotoksisissa lääkeaineissa ja kohdennetussa terapiassa ovat lisänneet taudista vapaata eloonjäämiskestoa ja pienentäneet rintasyöpään liittyvää kokonaiskuolleisuutta. Potilaiden osajoukkoa ei kuitenkaan vieläkään voida luonnehtia syövästä ”parantuneeksi”. Solunegatiiviset ER-positiiviset syövät uusiutuvat 2 prosentin vuosivauhdilla vähintään 15 vuoden ajan pitkäaikaisen anti-estrogeenihoidon jälkeen.13 Tämän vuoksi on alettu etsiä pisteytysjärjestelmää, jonka avulla voitaisiin erottaa toisistaan potilaat, joiden uusiutumisriski on hyvin pieni ja jotka eivät hyötyisi adjuvanttisesta kemoterapiasta, ja potilaat, joiden uusiutumisriski on niin suuri, että sytotoksiset hoidot ovat perusteltuja. Genomic Healthin 21 geenin uusiutumispisteytys (RS) (6H1-RS), joka on kaupallisesti saatavilla Oncotype DX® -nimellä, on yksi tällainen pisteytysjärjestelmä, joka on kehitetty kasvaimeen liittyvien geenien määrityksen perusteella14 . 6H1-RS-pistemäärä laskettiin solmuke-negatiivisille, ER-positiivisille ja HER2-negatiivisille potilaille, jotka osallistuivat Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) -tutkimukseen ja jotka eivät saaneet adjuvanttia solunsalpaajahoitoa.15 Tutkijat havaitsivat, että Oncotype DX® oli tarkempi kaukokohtauksen uusiutumisen ennustaja kuin ikä, sairauden vaihe, luokka ja ER-ekspressio. Kuusi Oncotype DX®:n syöpään liittyvistä geeneistä liittyy kuitenkin proliferaatioon, ja IHC4-pistemäärän todettiin olevan yhtä hyvä kuin tämä 21 geenin pistemäärä ennustamaan kaukokaipuuta viiden vuoden kuluttua hoidon päättymisestä.16

IHC4-pistemäärän ilmeisin etu on se, että nämä parametrit mitataan rutiininomaisesti Etelä-Afrikan tertiäärisissä lähetesairaaloissa, joissa Ki-67:n sisältävän immuunivärjäyksen hinta on 350 ruplaa julkisella terveydenhuoltosektorilla (histopatologian osaston toimittamien tietojen mukaan, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital, Johannesburg, Etelä-Afrikka). 21-geeninen Oncotype DX®-pisteytys, jonka hinta on 28 780,00 ruplaa (Drs Gritzman and Thatcher Inc Laboratory, Johannesburg, Etelä-Afrikka, toimittamien tietojen mukaan), on liian kallis Afrikan resurssiköyhässä ympäristössä, ja sitä on saatavilla vain yksityisissä terveydenhuoltolaboratorioissa.

Monikeskustutkimukset ER-positiivisten rintasyöpien pitkittyneestä hormonihoidosta ovat olleet käynnissä samanaikaisesti näiden ennakoivien tekijöiden analyysien kanssa.18 Nämä kliiniset tutkimukset ovat vahvistaneet, että anti-estrogeenin jatkaminen 10 vuoden ajan vähentää merkittävästi rintasyöpäkuolleisuutta toisella vuosikymmenellä diagnoosin jälkeen.

Hoidon valinta

Ki-67:n osuuden lisäksi Ki-67-indeksiä käytetään päivittäin hoidon valinnassa. Jakautuvilla soluilla on lisääntynyt herkkyys sytotoksisille lääkkeille, ja korkea Ki-67 liittyy hyvään vasteeseen neoadjuvantti-sytostaattihoidolle (NAC).11,19 Sitä vastoin vahvasti ER-positiiviset syövät, joiden Ki-67-indeksi on matala, hoidetaan paremmin 4-8 kuukauden neoadjuvantti-hormonihoidolla.12 Lähtötilanteen Ki-67-arvojen voimaa ennustaa vastetta tiettyyn adjuvantti-sytostaattihoitoon ei kuitenkaan ole osoitettu.11,20

Kaiken Ki-67-värjäytyminen lähtötilanteessa voi ohjata hoidon alkuperäistä valintaa, mutta meneillään olevan hoidon vasteen arvioinnista on tullut tärkeä kysymys potilaiden hoidossa. Immediate Preoperative Anastrozole, Tamoxifen, or Combined with Tamoxifen (IMPACT) -tutkimuksessa (Immediate Preoperative Anastrozole, Tamoxifen, or Combined with Tamoxifen, IMPACT-tutkimus) mitattiin ydinbiopsian Ki-67-arvo kaksi ja 12 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen.21 Anastrotsolin aiheuttama Ki-67:n suppressio kummallakin aikaväliajalla oli suurempaa kuin tamoksifeenin tai tamoksifeenin tai sen yhdistelmän kohdalla. Anastrotsolin aiheuttama Ki-67:n suurempi suppressio korreloi anastrotsolia saaneiden potilaiden merkittävästi paremman uusiutumasta vapaan eloonjäämisen kanssa ATAC-tutkimuksen 31 kuukauden katsauksessa.22

Perioperatiivisen endokriinisen hoidon yksilöllistämiseen tähtäävän POETIC-tutkimuksen (Perioperative Endocrine Therapy for Individualizing Care, POETIC-tutkimus) tavoitteena on testata hypoteesia, jonka mukaan Ki-67:n muutos kahden viikon estrogeenivasta-aineen antidoottisen hoitojakson jälkeen voi ennustaa hormonihoitojen lopullista hoitotulosta.23 23 Tämä tutkimus on käynnissä, sillä siihen on tarkoitus rekrytoida 4 000 potilasta, joilla on ei-metastaattinen ER-positiivinen rintasyöpä.

Tarvitaan luotettava merkkiaine, jolla voidaan arvioida vastetta meneillään olevaan kemoterapiaan. Ki-67:n 20-25 prosentin lasku lähtötilanteessa yhden syklofosfamidi-, epirubisiini- ja 5-fluorourasiilihoitojakson jälkeen korreloi merkitsevästi uusiutumisriskin pienenemisen kanssa pienessä tutkimuksessa, joka tehtiin Karoliinisessa yliopistollisessa sairaalassa Tukholmassa, Ruotsissa.24 Jos solunsalpaajahoito ei onnistu vähentämään syövän proliferatiivista osuutta, se on merkki siitä, että hoitoa on muutettava.

Jäännösriskin arviointi

Solunsalpaajahoidolla saavutetaan kliininen vaste suurimmalla osalla invasiivista rintasyöpää sairastavista potilaista, mutta täydellinen patologinen vaste saavutetaan vain vähemmistöllä. On tärkeää profiloida jäännössyöpä kirurgisissa poistonäytteissä adjuvanttihoidon ohjaamiseksi. Tutkimus Ki-67:n määrästä ennen NAC:n käyttöä ja sen jälkeen tehtiin 283 potilaalle, joilla oli ER-negatiivinen invasiivinen, ei-metastaattinen rintasyöpä ja joilla ei ollut patologista vastetta. Potilailla, joiden lähtötilanteen Ki-67-arvo oli korkea, oli parempi vaste NAC:lle, mutta niillä potilailla, joilla oli korkea Ki-67-arvo kirurgisessa leikkausnäytteessä, oli huomattavasti huonompi uusiutumattomasta elossaolosta selviytyminen.25 Korkea Ki-67-arvo jäännössyövässä on osoitus jatkohoidosta, joka ei ole ristikkäisresistentti.

Johtopäätös

Henkilön Ki-67 on ihmisen ydinkeräysantigeeni, joka liittyy läheisesti solusykliin ja mitoosiin, joten Ki-67- prosenttiluku edustaa syövän proliferatiivista fraktiota. Ki-67 on kestävä antigeeni, joka voidaan helposti ja taloudellisesti ottaa talteen parafiiniin sulautetuista kasvainkudosleikkeistä. Lukuisat tutkimukset ovat vahvistaneet sen arvon rintasyövän ennustemerkkiaineena.

Ki-67:ää käytetään päivittäisessä käytännössä hoidon valinnassa, ja sen avulla voidaan mitata vastetta meneillään olevaan hoitoon. Useimmilla rintasyöpäpotilailla ei saada täydellistä patologista vastetta NAC:n jälkeen, joten reseptoreiden ja Ki-67:n uudelleenarviointi kirurgisesta poistonäytteestä auttaa valitsemaan toisen linjan hoitoa, joka ei ole ristiresistentti. Yhtä tärkeää on Ki-67:n ja reseptoreiden ilmentymisen mittaaminen rintasyövän paikallis- ja etäpesäkkeellisissä uusiutumissa, jotta voidaan helpottaa sopivan systeemisen hoidon valintaa.

Menetelmien, pisteytyksen ja raja-arvojen suuren vaihtelun vuoksi standardointi ja laboratorioakkreditointi ovat välttämättömiä, jotta Ki-67:llä voidaan saavuttaa täysi kliininen potentiaali, kuten hormonaalisten reseptoreiden ja HER2-reseptoreiden kohdalla on saavutettu.26

Ilmoitus

Tämän katsauksen osa esiteltiin Durbanin rintasyöpäfoorumissa 18. elokuuta 2015.

Interintäristiriita

Tekijä vakuuttaa, ettei hänellä ole ollut eturistiriitaa, joka olisi saattanut vaikuttaa häneen epäasianmukaisesti tätä artikkelia kirjoittaessaan.

1. Gerdes J, Schwab U, Lemke H, Stein H. Hiiren monoklonaalisen vasta-aineen tuottaminen, joka reagoi solujen lisääntymiseen liittyvän ihmisen ydinantigeenin kanssa. Int J Cancer. 1983;31(1):13- 20.

2. Jonat W, Arnold N. Onko Ki-67-merkintäindeksi valmis kliiniseen käyttöön. Ann Oncol. 2011;22(3):500-502.

3. Inwald EC, Klinkhammer-Schalke M, Hofstadler F, ym. Ki67 on ennusteparametri rintasyöpäpotilailla: suuren väestöpohjaisen syöpärekisterin kohortin tuloksia. Breast Cancer Res Treat. 2013;139(2):539-552 .

4. De Azambuja E, Cardoso F, de Castro G, et al. Ki67 ennusteellisena merkkiaineena varhaisessa rintasyövässä: 12155 potilasta käsittävien julkaistujen tutkimusten meta-analyysi. Br J Cancer. 2007;96(10):1504-1513.

5. Agboola AO, Banjo AA, Annunobi CC, et al. Cell proliferation (Ki67) expression is associated with poorer prognosis in Nigerian compared to British breast cancer women. ISRN Oncol. 2013;675051.

6. Iqbal J, Ginsburg O, Rochon PA, et al. Differences in breast cancer stage at diagnosis and cancer specific survival by race and ethnicity in the United States. JAMA. 2015;313(2):165-173.

7. Porter PL, Lund MJ, Ming GL, et al. Racial differences in the expression of cell cycle-regulatory proteins in breast carcinoma. Cancer. 2004;100(12):2533-2542.

8. Cheang MCU, Chia SK, Voduc D, et al. Ki67-indeksi, HER2-status ja luminaalista B-rintasyöpää sairastavien potilaiden ennuste. J Natl Cancer Inst. 2009;101(10):736-750.

9. Harris L, Fritsche H, Mennel R, et al. The American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol. 2007;25(33):5287-5312.

10. Dowsett M, Torsten NO, A’Hern R, ym. Ki67:n arviointi rintasyövässä: kansainvälisen Ki67 in breast cancer -työryhmän suositukset. J Natl Cancer Inst. 2011;103(22):1656-1664.

11. Yerushalmi R, Woods R, Ravdin PM, et al. Ki67 rintasyövässä: ennuste- ja ennustepotentiaali. Lancet Oncol. 2010;11(2):174-183.

12. Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, et al. Tailoring therapies – improving management of early breast cancer: St Gallenin kansainvälinen asiantuntijakonsensus varhaisen rintasyövän primaarihoidosta 2015. Ann Oncol. 2015;26(8):1533-1546.

13. Sestak I, Dowsett M, Zabaglo L, et al. Estrogeenireseptoripositiivisen rintasyövän myöhäistä uusiutumista ennustavat tekijät. J Natl Cancer Inst. 2013;105(19):1504-1511.

14. Paik S, Shak S, Tang G, ym. monigeenimääritys tamoksifeenihoitoisen solmunegatiivisen rintasyövän uusiutumisen ennustamiseksi. N Engl J Med. 2004;351(27):2817-2826.

15. Dowsett M, Cuzick J, Wale C, ym. 21-geenin recurrence score -menetelmällä tapahtuvan kaukokohtauksen uusiutumisriskin ennustaminen anastrotsolilla tai tamoksifeenillä hoidetuilla solmunegatiivisilla ja solmupositiivisilla postmenopausaalisilla potilailla: trans ATAC Study. J Clin Oncol. 2010;28(11):1829-1834.

16. Cuzack J, Dowsett M, Pineda S, et al. Yhdistetyn estrogeenireseptori-, progesteronireseptori-, Ki-67- ja ihmisen epidermaalisen kasvutekijän reseptori 2 -immunohistokemiallisen pisteytyksen prognostinen arvo ja vertailu Genomic Healthin uusiutumispisteytykseen varhaisvaiheen rintasyövässä. J Clin Oncol. 2011;29(32):4273-4278.

17. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer Inst. 2005;97(17):1262-1271.

18. Davies C, Pan H, Godwin J, ym. adjuvanttisen tamoksifeenihoidon jatkamisen pitkäaikaisvaikutukset 10 vuoteen verrattuna lopettamiseen 5 vuoden kuluttua estrogeenireseptoripositiivisen rintasyövän diagnoosista: ATLAS, satunnaistettu tutkimus. Lancet. 2013;281(9869):805-816.

19. Fasching PA, Keusinger K, Haeberle L, et al. Ki67, solunsalpaajahoitovaste ja ennuste neoadjuvanttihoitoa saavilla rintasyöpäpotilailla. BMC Cancer. 2011;11:486.

20. Sheri A, Dowsett M. Ki67:n ja muiden biomarkkereiden kehitys rintasyövän hoitopäätöksenteossa. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 10:x219-x227.

21. Dowsett M, Smith IE, Ebbs SR, et al. Ki67-ekspression ennustearvo primaarisen rintasyövän lyhytaikaisen leikkausta edeltävän endokriinisen hoidon jälkeen. J Natl Cancer Inst. 2007;99(2):167-1170

22. Cuzick J, Sestak I, Baum M, ym. anastrotsolin ja tamoksifeenin vaikutus varhaisvaiheen rintasyövän liitännäishoitona. ANAC-tutkimuksen 10 vuoden analyysi. Lancet Oncol. 2010;11(12):1135-1141.

23. Dowsett M, Smith I, Robertson J, et al. Endokriininen hoito, uudet biologiset lääkkeet ja uudet tutkimusasetelmat rintasyövän leikkausta edeltävissä tutkimuksissa. J Natl Cancer Inst Monogr. 2011;2011(43):120-123.

24. Billgren A-M, Rutqvist LE, Tani E, et al. Proliferatiivinen fraktio rintasyövän meoadjuvanttisen kemoterapian aikana suhteessa objektiiviseen paikalliseen vasteeseen ja relapsivapaaseen eloonjäämiseen. Acta Oncol. 1999;38(5):597-601.

25. Jones RL, Salter J, A’Hern R ym. Ki67:n prognostinen merkitys ennen ja jälkeen neoadjuvanttisen kemoterapian rintasyövässä. Breast Cancer Res Treat. 2009;116(1):53-68.

26. Hammond ME, Hayes DF, Wolff AC, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline. Suositukset estrogeeni- ja progesteronireseptorien immunohistokemiallisesta testauksesta rintasyövässä. J Oncol Pract. 2010;6(4):195-197.