Esittely
Differentioitunut karsinooma on yleisin kilpirauhaskasvain, ja suurimmassa osassa tapauksia se liittyy suotuisaan ennusteeseen.1 Erilaistunut karsinooma kattaa kaksi kasvaintyyppiä, joilla on hyvin erilainen patogeneesi, biologia ja kliininen käyttäytyminen. Nykysuuntauksena on, että niitä pidetään erilaisina kokonaisuuksina. Nämä kaksi kasvainta ovat papillaarinen karsinooma (PC) ja follikulaarinen karsinooma (FC), jotka ovat samankaltaisia ja joiden ennuste on erilainen. FC on verisuonistuneempi, ja sillä on yleensä suurempi verisuonten tunkeutumisaste ja kliininen aggressiivisuus.1
FC:n ilmaantuvuus on vahvasti yhteydessä jodivajeeseen, ja se on vähenemässä jodilisäyksen ansiosta.1,2 Vaikka väestöryhmien välillä on suuria eroja, sen ilmaantuvuudeksi on arvioitu 1-2 tapausta 100 000 naista kohti vuodessa ja noin 0,4-0,5 tapausta 100 000 miestä kohti vuodessa. Tämä harvinaisuus on johtanut siihen, että sitä analysoidaan yleensä yhdessä PC:n kanssa, mikä vaikeuttaa tietämystä PC:n todellisesta luonteesta.1 Useimmissa tutkimuksissa, joissa analysoidaan tiettyjen diagnostisten testien hyödyllisyyttä, eri hoitomuotojen terapeuttista tehokkuutta ja sitä, mitkä ennustetekijät ovat merkittävimpiä erilaistuneen karsinooman kohdalla, koska sarjoissa on mukana enemmän PC:tä kuin FC:tä, tutkimustulokset ovat PC:n kohdalla ennakoivampia ja käyttökelpoisempia kuin FC:n kohdalla.3 Vain harvat tutkimukset sisältävät riittävän määrän FC-tapauksia, jotta sitä voitaisiin tutkia itsenäisesti, eivätkä näiden tutkimusten tulokset ole johdonmukaisia.3-5
FC:n hoito riippuu tällä hetkellä kasvaimen laajenemisesta. Näin ollen potilaita, joilla kasvaimen laajeneminen tai uusiutumisriski on suurempi, hoidetaan aggressiivisemmin ja seurataan tarkemmin. Paikallistuneissa pienen riskin kasvaimissa konservatiivisempi hoito on kuitenkin yhtä tehokas.1 Lisäksi on otettava huomioon FC:n eri alatyypit, sillä ne vaikuttavat suoraan potilaiden ennusteeseen (taulukko 1).
Kilpirauhasen follikulaarisen karsinooman histologiset tyypit.
| Muunnokset | Esiintyvyys % |
|---|---|
| Klassinen follikulaarinen karsinooma | 83-90 |
| Minimaalisesti invasiivinen, ei angioinvasiivinen | |
| Minimaalisesti invasiivinen, angioinvasiivinen | |
| Laajasti invasiivinen | |
| Hürthle-solusyöpä | 2-6 |
| Insulaarinen tai huonosti erilaistunut karsinooma | 10 |
| Kirkassoluvariantti karsinooma |
Diagnoosiin liittyy monia kiistoja, hoidosta ja FC:n kehityksestä. Tämän tarkistuksen tavoitteena on analysoida FC:n eri hoitovaihtoehtojen nykytilaa ja määrittää, mikä on tieteelliseen näyttöön perustuva paras lääketieteellinen ja kirurginen hoito tälle potilasryhmälle.
Tätä varten tehtiin kaksi kirjallisuushakua. Toisaalta eri tietokantoihin (Pubmed, Embase ja Conchrane Library) indeksoidut tieteelliset julkaisut ja toisaalta eri espanjalaisten, eurooppalaisten ja amerikkalaisten tiedeyhteisöjen oppaat ja konsensusasiakirjat FC:n hoidosta.
Controversies in the Surgical Treatment of Follicular CarcinomaThe Utility of Molecular Cytological Markers in Preoperative Diagnosis and Surgical Planning
Hienoneulanäytteenotto (FNA) on tällä hetkellä kultainen standardi hyvänlaatuisen kyhmyn ja kilpirauhassyövän välisessä erotusdiagnostiikassa, ja sen herkkyys riippuu pitkälti sytologin kokemuksesta.1,6 Tämän tekniikan suurin ongelma on kuitenkin sen puutteellinen herkkyys follikulaarisen neoplasian arvioinnissa, sillä sen avulla ei voida erottaa toisistaan hyvänlaatuisia leesioita (follikulaarinen adenooma) ja pahanlaatuisia entiteettejä (kilpirauhasen follikulaarinen karsinooma ja papillaarisen karsinooman follikulaarinen variantti),1,7 koska vaskulaarista tai kapsulaarista invaasiota ei voida enää diagnosoida.1,8 FNA:n herkkyyden parantamiseksi follikulaarisen neoplasian diagnosoinnissa analysoidaan immunohistokemiallisia ja molekyylidiagnostiikkaan liittyviä menetelmiä. Useiden molekyylien onkin sanottu osallistuvan karsinogeeniseen prosessiin, ja niitä on ehdotettu kilpirauhasen pahanlaatuisuuden merkkiaineiksi FNA:n diagnostisen tarkkuuden lisäämiseksi. Niitä ovat telomeraasi, tyroperoksidaasi, kerataanisulfaatti, suuren liikkuvuuden proteiinien ryhmä I (Y) (HMGI), solupinnan mesoteeliantigeeni HBME-1, tyroperoksidit, sytokeratiini 19 ja galektiini-3 (GAL3).9,10 Myös useiden geenien ilmentymiä analysoidaan, ja yli sadan geenin ilmentymistä on havaittu.11 On huomattava, että onkogeenin PAX8/peroksidaasiproliferaattori-gammareseptorin (PPARγ) fuusio on tunnistettu noin 25-50 prosentissa FC:stä, ja se on translokaatio alueiden 3p25 ja 2q13 välillä.
Vaikka edistysaskeleet etenevät hyvin nopeasti, tulokset ehdotettujen erilaisten pahanlaatuisuusmerkkien käyttökelpoisuudesta poikkeavat usein toisistaan.12-15 Eräissä tutkimuksissa on todettu, että verrattuna siihen, että käytetäänkö merkkiaineita erikseen, peräkkäinen yhdistelmä kahdesta merkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiaineemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiainemerkkiaineita yhdistelmää käytetään paremmin. GAL3:n ja HBME-1:n tai GAL3:n ja sytokeratiini 19:n yhdistelmä onkosyyttisten leesioiden tapauksessa parantaa näin ollen FNA:n diagnostista herkkyyttä12,14. Sytologisia merkkiaineita ei tällä hetkellä käytetä laajalti.
Viimeiseksi, vaikka BRAF (V600E) -mutaation analyysistä on osoitettu olevan hyötyä valittaessa solmukkeita, joiden sytologia on epämääräinen (AUS/FLUS), se on erittäin spesifinen PC:lle eikä FC:lle, joten siitä ei ole hyötyä CF:n diagnostiikassa.16-19 RAS-mutaatiolla voi kuitenkin olla merkitystä PC:n follikulaarisen muunnoksen ja jopa FC:n tunnistamisessa, vaikka näiden alustavien tulosten vahvistamiseksi tarvitaankin lisää tutkimuksia.20,21
Mikä on paras follikulaarisen karsinooman alkuleikkaus?
Huippuongelma, joka yleensä syntyy harkittaessa FC:n leikkaushoitoa, on se, että leikkauksen indikaationa on tavallisesti follikulaarisen neoplasian diagnoosi, mutta tietämättä, että kyseessä on karsinooma. Tämä tarkoittaa sitä, että FC:n lopullinen diagnoosi tehdään yleensä sen jälkeen, kun potilas on leikattu. Tästä johtuen meillä on FC-diagnoosin saanut potilas, jolle on yleensä jo tehty hemithyroidectomia. Nykyään vallitsee yksimielisyys ja hyväksytään, että hemithyroidektomia on oikea leikkaus vain kahdessa tapauksessa: (1) mikrokarsinooma (kasvain
cm), joka on unifokaalinen ja jossa ei ole vaskulaarista invaasiota tai aiempaa säteilyaltistusta, ja (2) minimaalisesti invasiivinen FC, joka on pienempi kuin 3-4cm ja jossa ei ole vaskulaarista invaasiota.2,22
Muuten tutkimusten enemmistö viittaa siihen, että lobektomia on riippumaton tekijä, joka vaikuttaa kasvaimen uusiutumiseen, joten suositellaan, että kilpirauhasen poistoleikkaus täydennetään loppuun asti, jos sitä ei ole tehty loppuun asti ensimmäisellä leikkauskerralla.23 Jäljelle jäävän kilpirauhasen koosta riippuen, kun taudin jatkumisriski on pieni ja tehokas vaihtoehto tyreoidektomian loppuunsaattamiselle on radiojodiablaatio.24 Tapauksissa, joissa koko lohko on jätetty jäljelle, 131I:tä ei suositella, koska sen teho on näissä tapauksissa heikko. Lisäksi kilpirauhasen poiston loppuunsaattaminen aiheuttaa vain vähän komplikaatioita, kun sen suorittavat kokeneet kirurgit, mikä helpottaa leikkauksen jälkeistä 131I-ablaatiota ja mahdollistaa sopivamman seurannan.25 Jotkut kirjoittajat hyväksyvät lähes täydellisen tyreoidektomian tai Dunhillin tekniikan, vaikka tämä aiheuttaa sen ongelman, että kilpirauhasen jäännös estää mahdollisten relapsien arvioinnin kaulan tasolla ja ablaation 131I:llä.1,2
Miten paljon aikaa ensimmäisen leikkauksen ja täydellisen tyreoidektomian välillä pitäisi kulua, on kiistanalainen kysymys. Vaikka konsensusta ei olekaan, Glockzin ym,26 128 kilpirauhaskarsinoomaa käsittävässä sarjassa, jossa kilpirauhaskarsinooma leikattiin uudelleen tyreoidektomian loppuunsaattamiseksi, toteavat, että sairastuvuus on vähäisempää, kun ensimmäisestä leikkauksesta on kulunut vähintään kolme kuukautta.
Intraoperatiivisen biopsian hyödyllisyys
Kun otetaan huomioon, että suurin osa FC-potilaista leikataan follikulaarisen neoplasian diagnoosin perusteella,2,27 intraoperatiivisen biopsian (IOB) tarkoituksena on päättää lopullinen kirurginen toimenpide ensimmäisen leikkauksen aikana, jolloin vältetään toisen leikkauksen tarve sekä tarpeettoman aggressiivinen leikkaus.4 Vaikka jotkut kirjoittajat ovat kuvailleet sen hyödyllisyyttä28 , suurin osa osoittaa, että se ei ole kustannustehokas tekniikka CF:n diagnosoinnissa.29,30 Hamburger ja Hamburger31 toteavatkin, että 359:stä IOB:stä vain kolme (0,8 %) vaikutti leikkaushoitopäätökseen, kun taas Shaha ym.32 osoittavat samanlaisia rajoituksia. On myös todettava, että tulosten toistettavuuteen liittyy ongelmia, jotka johtuvat tarkkailijoiden välisistä tulkintaeroista ja saman tarkkailijan tekemästä histopatologisesta diagnoosista33 . Vaikka suurin osa patologeista ei hyväksy sitä, IOB:n haittana on sanottu olevan myös se, että jäädyttämisen vuoksi leikatun kirurgisen näytteen laatu heikkenee, mikä voi vaikuttaa sen myöhempään tutkimiseen parafiinissa.
Koska satunnaistettuja prospektiivisia tutkimuksia ei ole (ainoa olemassa oleva tutkimus osoittaa, että sen hyödyllisyys on vähäinen29), vallalla on suuntaus lopettaa IOB:n rutiininomainen käyttö follikulaarisissa kasvaimissa (Bethesda III ja IV).34 Jotkut kirjoittajat toteavat, että IOB:n käyttö olisi varattava tapauksiin, joissa kirurginen tutkimus antaa aihetta epäillä karsinoomaa.29,30,34 Lopuksi on syytä huomauttaa, että vaikka joissakin ryhmissä ei havaittu yhtään väärää positiivista tulosta, niissä havaittiin suuri prosenttiosuus vääriä negatiivisia tuloksia, joten ne suosittelevat edelleen IOB:tä, koska se estää uusintaleikkauksen tietyssä potilasryhmässä.
Kilpirauhasen follikulaaristen kasvainten IOB:n puutteellista herkkyyttä voitaisiin teoriassa parantaa käyttämällä molekulaarisia tekniikoita (ks. Johdanto), vaikka tämän vahvistamiseksi tarvittaisiinkin tutkimuksia.
Käytettävän solmukohdan poiston tyyppi
Toisin kuin PC:llä, FC:llä on tavallisesti vähäisempi taipumus levittäytyä imunestejärjestelmään. Näin ollen ganglioiden poisto joko ennen leikkausta tai leikkauksen aikana on aiheellista, jos imunestejärjestelmän osallisuutta epäillään.35 Ennaltaehkäisevän keskusleikkauksen hyödyt ovat kiistanalaisia, sillä ei ole näyttöä siitä, että se parantaisi relapsi- tai kuolleisuuslukuja, ja se lisää postoperatiivista sairastavuutta.1,2,2 Se mahdollistaa kuitenkin suuremman tarkkuuden taudin vaiheistuksessa.
Minimaalisesti invasiivisten karsinoomien tarkoituksenmukaisin leikkaus
Vaikka totaalista tyreoidektomiaa suositellaan FC:ssä, minimaalisesti invasiivinen karsinooma on vähiten aggressiivista FC:tä, ja se voidaan hoitaa hemithyroidektomialla.5,36 Vaikka koosta ei ole yksimielisyyttä, tapauksissa, joissa se saavuttaa koon, joka on suurempi kuin 3-4 cm, suositellaan, että tyreoidektomia suoritetaan kontralateraaliselta puolelta (taulukko 2).
Lääkkeiden luokittelu, jotka ovat potentiaalisesti käyttökelpoisia follikulaarisessa karsinoomassa.
| Kemoterapian tyyppi | Ryhmät | Päävaikutteiset aineet | |
|---|---|---|---|
| Klassinen sytotoksinen solunsalpaajahoito | doksorubisiini. | ||
| Sisplatiini | |||
| Vinblastiini | |||
| Adriamysiini | |||
| Redifferentisoivat aineet | Retinolit | Kaikki…trans-retinoiinihappo Isotretinoiini |
|
| PPARγ-agonistit | Rosiglitatsoni | ||
| Histoni-desasetilaasin estäjä | Valproiinihappo Vahapon Voihappo Trikoostatiini A, suberanilohydroksamiinihappo (SAHA) Desipeptidi |
||
| Inversiologisen transkriptaasin estäjät | Nevirapin Efavirentsi |
||
| Multikinaasin estäjät | Motesanibi | ||
| Sorafenibi | |||
| Axitinibi | |||
| Vandetanibi | |||
| Sunitinibi |
Uudemmissa luokituksissa ei oteta huomioon vain sitä, ovatko FC:t minimaalisesti vai laajasti invasiivisia, vaan ottavat huomioon myös angioinvasiivisuuden. Näin ollen minimaalisesti invasiivinen FC luokitellaan tyyppeihin, joissa on ja joissa ei ole angioinvasiota (taulukko 1). Tämä on tärkeää, koska angioinvasiivisilla tyypeillä on huonompi ennuste ja ne vaativat aggressiivisempaa hoitoa.37
Follikulaarisen karsinooman aggressiivisemmat muunnokset
Hürthle-solu- tai onkosyyttikarsinoomalla on korkeampi multisentrisyys- ja metastaattisen levinneisyyden osuus, ennen kaikkea kohdunkaulan imusolmukkeissa (25 % tapauksista), vaikkakin se levittäytyy myös muihin elimiin. Kun otetaan huomioon imusolmukkeiden suurempi osuus ja se, että nämä kasvaimet sitovat vain vähän jodia (jolloin radiojodin poisto on tehottomampi), imusolmukekirurgia on klassinen suositus, kuten PC:n kohdalla, ja siinä suositellaan ipsilateraalista keskusleikkausta.
Konsensusta ei kuitenkaan ole saavutettu, ja huolimatta korkeamman riskin kuvauksesta jotkin instituutiot, kuten College of American Pathologists, toteavat, että Hürthlen karsinooman biologinen käyttäytyminen riippuu enemmän kasvaimen koosta ja laajuudesta kuin sen histologiasta. Sen vuoksi ne pitävät sitä FC:n muunnoksena, jolla on samanlainen ennuste, ja katsovat, että sitä olisi hoidettava samalla tavalla kuin vastaavassa vaiheessa olevaa ei-Hürthle-soluista FC:tä.38,39
Insulaarinen tai huonosti erilaistunut tyyppi sijaitsee tavallisesti multinodulaarisen struuman sinuksessa. Sille on ominaista, että se on morfologialtaan ja käyttäytymiseltään erilaistuneen karsinooman ja anaplasiaalisen karsinooman välimuoto. Kliininen profiili vastaa yli 50-vuotiaita naisia, joilla esiintyy jo olemassa olevan kilpirauhasvaurion nopeaa kasvua. Sille on ominaista suuri metastaattisuus ja korkea uusiutumisaste, ja diagnoosin yhteydessä todetaan usein etäpesäkkeitä imusolmukkeisiin, keuhkoihin ja luihin. Suurin osa potilaista kuolee kolmen ensimmäisen vuoden kuluessa diagnoosista. Ennuste riippuu alkuperäisestä TNM-luokituksesta, siitä, oliko leikkaus täydellinen ja vastasiko se radioaktiivisella jodilla annettuun hoitoon.40
Viimeinen, kirkassoluinen muunnos on aggressiivisempi, vaikka sekin on harvinainen. Kirkassoluinen follikulaarinen karsinooma, jossa on metaplastisia muutoksia ja mitokondrioiden muodostamia intrasytoplasmaattisia vesikkeleitä, glykogeeni- ja rasvakertymiä sekä tyreoglobuliiniesiintymiä. Suurin osa primitiivisistä kirkassoluisista kasvaimista esiintyy histologisesti mikrofollikulaarisena tai trabekulaarisena.
Kaikissa näissä aggressiivisemmissa muunnoksissa myös kirurgisen hoidon on oltava aggressiivisempaa.
Sopivin leikkaus paikallisesti pitkälle edenneeseen syöpään
Kohdunkaulan rakenteen tunkeutuminen on harvinaista, mutta se lisää sellaisten komplikaatioiden mahdollisuutta, jotka vaarantavat potilaan elämän ja rajoittavat ei-kirurgisten hoitojen hyödyllisyyttä. Tämän vuoksi on arvioitava kirurgisen resektion mahdollisuus, jos hallitsematonta levinnyttä tautia ei ole.41 Leikkausindikaatio riippuu paikallisen resektiokyvyn lisäksi myös potilaan yksilöllisestä tilasta. Invaasion laajuudesta riippuen käytettävä tekniikka voi vaihdella yksinkertaisesta trakeaalisesta resektiosta monimutkaiseen laryngotrakeaaliseen tai ruokatorven resektioon.4
Vaikka kurkunpää-trakeaalisen invasiivisen karsinooman optimaalisesta leikkausmenetelmästä ei ole päästy yksimielisyyteen, aggressiivista resektiota suositellaan yleensä sairastuvuuden vähentämiseksi ja hengitysteiden koskemattomuuden säilyttämiseksi.41 Makroskooppinen jäännöstauti vaikuttaa epäsuotuisasti kehitykseen ennen kaikkea nuorilla potilailla.
Mikä leikkausvaihtoehto on paras etämetastaasien hoitoon
Karkean karsinoomikarsinooman etämetastaasien paras hoitovaihtoehto on resektio aina, kun se on saavutettavissa.42,43 Tätä hoitoa on täydennettävä tai toisinaan hoidettava vain 131I:llä aina, kun ne ovat jodia absorboivia. Muissa tapauksissa ja tapauksissa, jotka ovat refraktorisia 131I-hoidolle, paras hoitovaihtoehto on paikallinen sädehoito.42,43 Yleensä nämä potilaat tarvitsevat moniammatillista hoitoa, sillä he tarvitsevat yleensä kirurgista resektiota, 131I-ablaatiota, sädehoitoa ja joskus kemoterapiaa oireiden hallitsemiseksi tai lievittämiseksi.42,44
Kontroversioita leikkauksen jälkeisen kilpirauhasen jäännöskudoksen ablaatiossa radioaktiivisen jodin avullaMilloin ablaatio radioaktiivisen jodin avulla on aiheellista?
131I:n avulla tehtävällä ablaatiolla voidaan tuhota kilpirauhasen jäännökset, jotka saattavat jäädä kilpirauhasvuoteeseen, vähentää relapseja ja helpottaa tyreoglobuliinin seurantaa.24,45,46
131I:n järjestelmällinen käyttö hyväksytään niissä FC-tapauksissa, joissa tauti on pysyvää, joissa on verisuonten invaasio ja joissa on huonoon ennusteeseen johtavia tekijöitä, koska se vähentää relapsien määrää. Yksipesäkkeisissä mikrokarsinoomissa ja ei-angioinvasiivisissa minimaalisesti invasiivisissa karsinoomissa siitä ei kuitenkaan ole osoitettu olevan mitään hyötyä, joten ablaatiota ei suositella näissä tapauksissa. Muissa tapauksissa, joiden ennuste ei ole huono mutta jotka eivät ole unifokaalisia mikrokarsinoomia eivätkä minimaalisesti invasiivisia, sen hyödyllisyydestä ei ole yksimielisyyttä, koska sen hyödyt ovat kiistanalaisia.
Mikä on tehokkain 131I-annos?
Käytettävän 131I:n annos voi vaihdella useiden tekijöiden mukaan. Pienten 131I-annosten, 30-50 mCi:n, käyttämiseksi on olennaista, että mahdollinen jäännös on pieni tai sitä ei ole lainkaan, mikä arvioidaan kokovartalogammografialla ja käyttämällä 2-3 mCi:n 131I:tä.47 30 mCi:n annos tuli varsin suosituksi, koska sen avulla voitiin välttää sairaalahoitoa. Vaikka näin ei olekaan kaikissa maissa, nykyisin 131I-ablaatio on mahdollista tehdä avohoidossa jopa 60 mCi:n annoksella, kunhan potilaan lähellä olevat henkilöt altistuvat mahdollisimman vähän säteilylle.
Oikean annoksen valitseminen on tärkeää, sillä useat kirjoittajat toteavat, että ablaation onnistumisprosentti nousee 131I:n annoksen kasvaessa, vaikkakin jotkin heistä toteavat, että annosten väliset erot ovat minimaalisia.24,47 Satunnaistetussa tutkimuksessa Johansen K ym.48 osoittivat, että ablaatioindeksi 30mCi:llä on 81 %, kun se 100mCi:llä on 84 %. Toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa49 todettiin kuitenkin, että 30mCi-annoksella täydellinen ablaatioindeksi on 63 %, 50mCi-annoksella 78 %, 90mCi-annoksella 74 % ja 155mCi-annoksella 77 %. Schlumberger ja muut50 osoittivat hiljattain satunnaistetussa vaiheen 3 tutkimuksessa, että matalan riskin potilailla hoito pienellä 131I-annoksella (30 mCi) on tehokasta. Samoin Mallickin ym.51 kliininen tutkimus osoittaa, että 30 mCi:n annos voi olla yhtä tehokas kuin 100 mCi:n annos (85 % vs. 88,9 % täydellisestä ablaatiosta).
Mikä on 131I:llä tehdyn ablaation terapeuttinen vaikutus?
131I:llä tehdyn ablaation tuloksista on paljon ristiriitaisuuksia, vaikka suurin osa kirjoittajista mainitsee, että relapsit ja kuolleisuus ovat pienempiä sen jälkeen. Toinen tekijä, joka saattaa perustella näitä eroja, on suoritetun tyreoidektomian laajuus, sillä se ei ole kaikissa tapauksissa homogeeninen.1,2
On olemassa riittävästi tieteellistä näyttöä siitä, että suuren riskin kasvaimissa karsinooman uusiutuminen, kaukokaipuminen ja syövän aiheuttamat kuolemantapaukset ovat merkittävästi pienemmät 131I:llä suoritetun radiojodiablaation jälkeen kuin L-T4:llä suoritetun ablaation tai pelkän lääkehoidon jälkeen.1,2
Muun hoidon hyödyllisyysOnko kilpirauhashormonihoito hyödyllinen TSH-suppression saavuttamiseksi?
L-T4:llä annettavan TSH-suppressiivisen hoidon teoreettinen tavoite on estää TSH:ta tarvitsevan kilpirauhaskudoksen kasvu, joka saattaa jäädä jäljelle ensimmäisen hoidon jälkeen. Eräät kirjoittajat toteavat, että uusiutumisprosentit laskevat hoidettaessa l-tyroksiinilla,52 vaikka tarvittavaa optimaalista TSH-tasoa ei vielä tunneta. Aluksi l-T4:n annoksen pitäisi riittää alentamaan TSH-taso ≤0,1 mU/l:aan, sillä ei ole näyttöä siitä, että TSH:n suppressio tätä tasoa alhaisemmalla tasolla parantaisi tuloksia.
Pujolin ym.53 retrospektiivinen tutkimus osoittaa, että taudista vapaa eloonjääminen lisääntyy, kun TSH:ta suppressoidaan jatkuvasti (TSH
U/ml), kun taas TSH:n suppressioaste ennustaa itsenäisesti uusiutumista. Kuitenkin prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 617 potilasta kansallisessa kilpirauhassyövän hoidon yhteistyötutkimuksessa, todettiin, että taudin vaihe, potilaan ikä ja hoito 131I:llä olivat kaikki riippumattomia taudin etenemistä ennustavia tekijöitä, kun taas TSH:n suppression asteen osalta näin ei ollut54.
Kaikki tämä on tärkeää, sillä TSH:n suppressio havaitsemattomalle tasolle (subkliininen tyrotoksikoosi) ei ole vaaratonta, ja pitkällä aikavälillä sillä voi olla sydän- ja luustovaikutuksia.55 Näin ollen seerumin alhaiset TSH-pitoisuudet 60-vuotiailla tai sitä vanhemmilla henkilöillä liittyvät kuolleisuuden lisääntymiseen kaikista syistä ja erityisesti verenkiertoelimistön ja sydän- ja verisuonitautien vuoksi. Tämän vuoksi näillä potilailla TSH:n suppressiota olisi vältettävä. Subkliinisen tyrotoksikoosin aikana on otettava huomioon se, että suurimmalla osalla potilaista on protromboosiprofiili. TSH:n suppressio on siksi tarpeeton potilailla, joiden katsotaan olevan täydellisessä remissiossa sopivan seurantajakson jälkeen, jolloin hoito voidaan vaihtaa suppressiosta korvaushoitoon. TSH:n suppressiohoito olisi osoitettava potilaille, joilla on näyttöä jatkuvasta taudista. Lisäksi korkean riskin potilailla, jotka ovat menneet remissioon, suositellaan suppressiivista hoitoa 3-5 vuoden ajan.56
Follikulaarisen karsinooman sädehoito?
Kaulan ulkoista sädehoitoa käytetään harvoin, ja se on yleensä tarkoitettu kasvaimille tai uusiutuneille kasvaimille, joita ei voida resektioida, ennen kaikkea jos ne eivät absorboi 131I:tä. Ulkoinen sädehoito on indikoitu myös luu- ja aivometastaasien yhteydessä.57 Mikroskooppisesti invasiivisen FC:n tapauksissa on kuvattu korkeampi taudista vapaa osuus silloin, kun sädehoitoa käytettiin, kuin silloin, kun sitä ei käytetty (53 % verrattuna 38 %:iin).58
Säteilyhoidon huolellista suunnittelua vaativa tosiasia on otettava huomioon, ja on ryhdyttävä varotoimiin sädehoidon jälkeisen myelopatian ehkäisemiseksi.4 Jäljelle jäävää mikroskooppista tautia hoidettaessa kaulan alueelle ja ylempään välikarsinooma-altaaseen on annettava kokonaisannos, jonka suuruusluokaksi on määriteltävä 50-60 gigayta, ja se on laskettava 25-30 kertaa, ja hoitojaksoja on oltava 5 viikossa. Annosta voidaan lisätä 5-10Gy:tä, jos jäännöskasvainkeskus on suuri.
Onko kemoterapiasta nyt mitään hyötyä?Klassinen sytotoksinen kemoterapia
Sytotoksisesta kemoterapiasta ei ole hyötyä FC:n hoidossa. Sen käyttö rajoittuu potilaisiin, joiden tauti etenee leikkauksesta, 131I:stä tai muista hoitomuodoista huolimatta.4,59 Vaste on niin huono, että paras vaste on vain 10-20 %, kun käytetään doksorubisiinia tai doksorubisiini-sisplatiinin yhdistelmää. Viime aikoina vinblastiini yhdessä adriamysiinin kanssa tai ilman adriamysiiniä näyttää kuitenkin parantavan tuloksia.59 Joka tapauksessa vasteet ovat osittaisia ja ohimeneviä ilman selvää elossaoloajan pidentymistä.
Vaste solunsalpaajahoitoon näyttäisi olevan parempi huonosti erilaistuneissa karsinoomissa, joskin tämä vaatii vahvistusta useammista tutkimuksista.60 Pitkälle edenneissä tapauksissa kemoterapia ennen leikkausta voi joskus olla tehokasta kasvaimen koon pienentämiseksi ja leikkauksen helpottamiseksi.59
Redifferentioivat aineet
Näillä aineilla pyritään redifferentioimaan dedifferentioituneet tapaukset niin, että ne absorboivat 131I:tä, jolloin 131I:tä voidaan jälleen käyttää hoitona. Tähän on käytetty useita aineita vaihtelevin tuloksin. Retinoideja on tutkittu eniten, ja nykyiset kliiniset tutkimukset osoittavat, että niiden käyttö on hyvin siedettyä ja että 131I:n imeytyminen lisääntyy 20-50 prosenttia.61,62 Näissä tapauksissa tyreoglobuliini yleensä lisääntyy merkkinä kasvaimen redifferentioitumisesta. Suunnitteilla on useita tutkimuksia sen arvioimiseksi, mitkä pitkälle edenneen kilpirauhassyövän potilasryhmät voisivat hyötyä sen käytöstä. Toinen ryhmä aineita ovat PPARγ-agonistit, vaikka harvat tutkimukset osoittavat, että ne lisäävät hieman radiojodin imeytymistä ja että ne ovat hyvin siedettyjä. Histonideasetylaasin estäjät estävät solujen lisääntymistä ja mahdollistavat dedifferentioitumisen, vaikka kliiniset tutkimukset niiden hyödyllisyyden vahvistamiseksi puuttuvat. Käänteisen transkriptaasin estäjien (nevirapiini ja efavirentsi) käytöstä syöpään on hiljattain kerrottu, vaikka näitä hoitoja käytetään yleensä HIV:n hoitoon. Niiden toksisuuden vuoksi niiden käyttöä ei kuitenkaan suositella, ennen kuin niiden teho on osoitettu.
Solunsisäistä proliferaatiokaskadia estävät lääkkeet
Muita molekyylihoitoja ja antiangiogeenisiä aineita tutkitaan parhaillaan, ja ne voivat olla avuksi joillekin potilaille63 , vaikka nämä tutkimukset ovat vasta alustavia. Useissa kliinisissä tutkimuksissa arvioidaankin tyrosiinikinaasin ja angiogeneesin estäjiä sellaisten potilaiden hoidossa, joilla on metastaattinen tauti tai erilaistunut karsinooma ja jotka eivät reagoi muihin hoitoihin. Vaikka tulokset ovat toiveikkaita, ne odottavat vahvistusta suurissa potilassarjoissa.63 Niiden suurin ongelma on niiden suuri haittavaikutusprosentti, joka ei tosin ole vakava, mutta erittäin epämiellyttävä (maha-suolikanavan oireet jne.).
Loppuhuomioita
-
Molekyylisistä sytologisista markkereista ei ole edelleenkään hyötyä kliinisessä käytössä FC:n preoperatiivisessa diagnostiikassa.
-
Paras kirurginen tekniikka FC:n hoidossa on totaalinen tyreoidektomia, paitsi hyvin tarkoin valikoiduissa tapauksissa, joissa hemityreoidektomia voi olla riittävä.
-
IOB:llä on rajallinen hyöty FC:n poissulkemisessa, joten sen käyttöä ei suositella.
-
Solmujen poistoa FC:ssä suositellaan vain, kun epäillään imusolmukkeisiin osallistumista. Sitä ei tulisi suorittaa ennaltaehkäisynä.
-
Minimaalisesti invasiivisessa FC:ssä on tärkeää erottaa toisistaan angioinvasiiviset ja ei-angioinvasiiviset muodot, koska tällä on terapeuttisia ja ennusteteknisiä vaikutuksia.
-
FCC:n ei-klassisilla muunnoksilla (Hürthle-, saarekkeelliset ja kirkassoluiset muodot) on huonompi ennuste, ja ne vaativat aggressiivisemman alkuhoidon.
-
Lokaalisesti pitkälle edenneessä FC:ssä suositellaan yleensä aggressiivisempaa resektiota sairastuvuuden vähentämiseksi ja hengitysteiden eheyden säilyttämiseksi.
-
Kilpirauhaskudoksen ablaatio FC:ssä vähentää relapseja ja helpottaa tyreoglobuliinin seurantaa, vaikkakin jotkin FC:n ryhmät eivät vaadi ablaatiota hyvän ennusteen saavuttamiseksi.
-
Uudemmat kliiniset tutkimukset osoittavat matala-annoksisen radiojodin hyödyllisyyden, mikä helpottaa näiden potilaiden hoitoa avohoidossa. Tämän vuoksi jotkin eurooppalaiset ryhmät, lähinnä italialaiset, ovat alkaneet käyttää sitä tällä tavoin.
-
TSH-suppressiohoito parantaa taudista vapaata elossaoloaikaa, joskin iäkkäillä potilailla ja potilailla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitautien riski, se lisää sydän- ja verisuonitautien aiheuttamaa kuolemantapausta.
-
Ulkopuolinen sädehoito on indikoitua sellaisissa relapseissa, joita ei voida poistaa ja jotka eivät absorboidu 131I:tä, sekä aivojen ja luuston metastaattisissa leesioissa.
-
Edistyneen kilpirauhassyövän hoidossa kokeillaan monia terapeuttisia aineita, ja farmakologinen geeniterapia, lähinnä signaalireittiä estävät aineet ja redifferentiaatiolääkkeet, ovat nyt näköpiirissä terapeuttisena vaihtoehtona.
Esintressien eturistiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
