MCPC – Malpositions and malpresentations

Malpositions and malpresentations

Malpositions are abnormal positions of the vertex of the fetal head (with the occiput as the reference point) relative to the maternal pelvis. Malpresentaatioilla tarkoitetaan kaikkia muita sikiön asentoja kuin kallonpään asentoja.

PROBLEMI

• Sikiö on epänormaalissa asennossa tai esiinnousussa, joka voi johtaa synnytyksen pitkittymiseen tai estymiseen.

YLEINEN HOITO

• Arvioi nopeasti naisen yleistila, mukaan lukien vitaalielintoiminnot (pulssi, verenpaine, hengitys, lämpötila).

• Arvioi sikiön tila:

– Kuuntele sikiön sydämen lyöntitiheys heti supistelun jälkeen:

– Laske sikiön sykettä kokonaisen minuutin ajan vähintään kerran 30 minuutin välein aktiivisen vaiheen aikana ja 5 minuutin välein toisen vaiheen aikana;

– Jos sikiön sykkeessä on poikkeavuuksia (alle 100 tai yli 180 lyöntiä minuutissa), epäile sikiön hätää.

– Jos kalvot ovat puhjenneet, huomioi valuvan lapsiveden väri:

– Paksun mekoniumin esiintyminen viittaa tarkan seurannan ja mahdollisen toimenpiteen tarpeeseen sikiövaikeuksien hoitamiseksi;

– Kalvojen puhkeamisen jälkeen valuvan nesteen puuttuminen on merkki lapsiveden pienentyneestä tilavuudesta, mikä voi liittyä sikiövaikeuksiin.

• Tarjoa rohkaisua ja tukihoitoa.

• Katsele synnytyksen etenemistä partografilla.

Huomautus: Tarkkaile naista tarkasti. Malpresentaatio lisää kohdun repeämisriskiä, koska synnytys voi estyä.

DIAGNOSI

MÄÄRITÄ ESIINTYMISEN OSUUS

• Yleisin esiinnousu on sikiön pään kääntöpuoli. Jos nikama ei ole esityskohta, katso taulukko S-12.

• Jos nikama on esityskohta, käytä sikiön kallon maamerkkejä sikiön pään asennon määrittämiseksi (kuva S-9).

Kuva S-9

Sikiön kallon maamerkit

SUOMEN PÄÄN ASENNON MÄÄRITTÄMINEN

• Sikiön pää kiinnittyy normaalisti äidin lantioon niskanseudun poikittaisessa asennossa, sikiön takaraivo on poikittain äidin lantiossa (kuva S-10).

Kuva S-10

Takaraivon poikittaisasento

• Laskeutumisen myötä sikiön pää kääntyy niin, että sikiön takaraivo on anteriorisesti äidin lantiossa (kuva S-11). Jos niskapään poikittaisasento ei pääse kiertymään niskapään anterioriseen asentoon, se on hoidettava niskapään posteriorisena asentona.

Kuva S-11

Niskaluun anteriorinen asento

• Normaalin esityksen lisäpiirteenä on myös hyvin taivutettu kallonpohjan kärkipiste (kuva S-12), sikiön takaraivo on emättimessä alempana kuin takaraivo.

Kuva S-12

Hyvin taipunut kallo

• Jos sikiön pää on hyvin taipunut ja takaraivo on etupuolella tai takaraivo on poikittain (synnytyksen alkuvaiheessa), jatka synnytystä.

• Jos sikiön pää ei ole occiput anterior, tunnista ja hoida virheasento (taulukko S-11).

• Jos sikiön pää ei ole esiinnouseva osa tai sikiön pää ei ole hyvin taipunut, tunnista ja hoida virheasento (taulukko S-12).

TAULUKKO S-11 Virheasentojen diagnostiikka

TAULUKKO S-12 Virheasentojen diagnostiikka

HALLINTA

ETURAAJAN ASENTOON OKSIPUTOITUVAT ASENTOJAT

Spontaani kiertyminen eturaaja-asentoon tapahtuu 90 %:ssa tapauksista. Synnytys voi pysähtyä, kun pää ei pyöri ja/tai laskeudu. Synnytystä voi vaikeuttaa välilihan repeämä tai episiotomian laajeneminen.

• Jos on merkkejä tukoksesta tai jos sikiön syke on epänormaali (alle 100 tai yli 180 lyöntiä minuutissa) missä tahansa vaiheessa, synnytys on tehtävä keisarileikkauksella.

• Jos kalvot ovat ehjät, puhkaise kalvot lapsivesikoukulla tai Kocherin puristimella.

• Jos kohdunkaula ei ole täysin laajentunut eikä merkkejä tukoksesta ole, lisää synnytystä oksitosiinilla.

• Jos kohdunkaula on täysin laajentunut, mutta uloshengitysvaiheessa ei tapahdu laskeutumista, arvioi tukoksen merkit (taulukko S-10):

– Jos tukoksen merkkejä ei ole, lisää synnytystä oksitosiinilla.

• Jos kohdunkaula on täysin laajentunut ja jos:

– sikiön pää on yli 3/5 palpoitavissa häpyliitoksen yläpuolella tai pään etummainen luinen reuna on yli -2 aseman, tee keisarileikkaus;

– sikiön pää on 1/5-3/5 häpyliitoksen yläpuolella tai pään etummainen luinen reuna on 0 aseman ja -2 aseman välillä:

– Synnytys tyhjiöimurilla ja symphysiotomialla;

– Jos käyttäjä ei osaa symphysiotomiaa, tee keisarileikkaus;

– pää on enintään 1/5 symphysis pubiksen yläpuolella tai sikiön pään etummainen luinen reuna on 0-asemassa, synnytys tyhjiöimurilla tai pihdeillä.

BROW PRESENTATION

Brow presentation

Brow presentationissa kiinnittyminen on yleensä mahdotonta ja pysähtynyt synnytys on yleistä. Spontaania muuttumista joko kärki- tai kasvojen esitykseen voi harvoin tapahtua, erityisesti silloin, kun sikiö on pieni tai kun sikiö on kuollut ja sikiö on maseroitunut. On epätavallista, että keskikokoisen elävän sikiön kohdalla tapahtuu spontaani muutos, kun kalvot ovat puhjenneet.

• Jos sikiö on elossa, synnytetään keisarileikkauksella.

• Jos sikiö on kuollut ja:

– kohdunkaula ei ole täysin laajentunut, synnytys keisarinleikkauksella;

– kohdunkaula on täysin laajentunut:

– Synnytys kraniotomialla;

– Jos leikkaaja ei osaa kraniotomiaa, synnytys keisarinleikkauksella.

Ei saa synnyttää otsanäytettä tyhjiöuutolla, ulostulopinseteillä tai symphysiotomialla.

KASVOJEN ESIINTYMINEN

Leuka toimii vertailupisteenä pään asentoa kuvattaessa. On tarpeen erottaa vain leuan etummaiset asennot, joissa leuka on anteriorinen suhteessa äidin lantioon (kuva S-24 A), leuan takimmaisista asennoista (kuva S-24 B).

Kuva S-24

Kasvojen esitys

Pitkittynyt synnytys on yleistä. Pään laskeutuminen ja synnytys fleksiolla voi tapahtua leuan eteentaivutusasennossa. Leuka-posterior-asennossa täysin ojentunut pää on kuitenkin ristiluun estämänä. Tämä estää laskeutumisen ja synnytys pysähtyy.

LEUKA-ANTERIOR ASENTO

• Jos kohdunkaula on täysin laajentunut:

– Annetaan jatkaa normaalia synnytystä;

– Jos synnytys etenee hitaasti eikä merkkejä tukkeutumisesta (taulukko S-10), tehostetaan synnytystä oksitosiinilla;

– Jos laskeutuminen ei ole tyydyttävää, synnytetään pihdeillä.

• Jos kohdunkaula ei ole täysin laajentunut eikä merkkejä tukoksesta ole, lisää synnytystä oksitosiinilla. Tarkastele edistymistä kuten kärkisynnytyksen yhteydessä.

CHIN-POSTERIOR-ASENTO

• Jos kohdunkaula on täysin laajentunut, synnytys keisarileikkauksella.

• Jos kohdunkaula ei ole täysin laajentunut, seurataan laskeutumista, kiertoa ja edistymistä. Jos on merkkejä tukkeutumisesta, synnytä keisarileikkauksella.

• Jos sikiö on kuollut:

– Synnytä kraniotomialla;

– Jos leikkaaja ei osaa kraniotomiaa, synnytä keisarileikkauksella.

Älä suorita tyhjiöimuria kasvojen esittämistä varten.

sikiön esiinnousu

Spontaani synnytys voi tapahtua vain silloin, kun sikiö on hyvin pieni tai kuollut ja maseroitunut. Pysähtynyt synnytys tapahtuu karkotusvaiheessa.

• Edistyneen käsivarren palauttaminen on joskus mahdollista:

– Auta naista ottamaan polvi-rinta-asento (kuva S-25);

– Työnnä käsivarsi lantion reunan yläpuolelle ja pidä se siellä, kunnes supistus työntää pään lantioon.

– Jatka normaalin synnytyksen hoitoa.

Kuva S-25

Polvi-rinta-asento

• Jos toimenpide epäonnistuu tai napanuora laskeutuu, synnytä keisarileikkauksella.

PERÄPÄINASENTO

Pitkittynyt synnytys, johon liittyy perätilasynnytys, on indikaatio kiireelliseen keisarileikkaukseen. Synnytyksen etenemättömyyttä on pidettävä merkkinä mahdollisesta epäsuhtaisuudesta (taulukko S-10)

Perätilasynnytyksen esiintymistiheys on suuri ennenaikaisessa synnytyksessä.

ENNAKKOSYNNYTYS

Ihannetapauksessa jokainen perätilasynnytys tulisi toteuttaa sairaalassa, jossa on kirurgiset valmiudet.

• Yritetään ulkoista versiota, jos:

– perätilasynnytys on 37. raskausviikolla tai sen jälkeen (ennen 37. raskausviikkoa onnistunut versio palautuu todennäköisemmin spontaanisti takaisin perätilasynnytykseksi);

– emättimen kautta synnyttäminen on mahdollista;

– kalvot ovat ehjät ja lapsivettä riittää;

– komplikaatioita ei ole (esim.esim. sikiön kasvun hidastuminen, kohdun verenvuoto, aiempi keisarinleikkaus, sikiön poikkeavuudet, kaksosraskaus, verenpainetauti, sikiön kuolema).

• Jos ulkoinen versio onnistuu, jatketaan tavanomaista synnytystä.

• Jos ulkoinen versio ei onnistu, jatketaan vaginaalista perätilasynnytystä (ks. alempana) tai keisarinleikkausta.

VAGINAALINEN PERÄPOIKITUSSYNNYTTÄMINEN

• Vaginaalinen perätilasynnytys ammattitaitoisen hoitohenkilökunnan toimesta on turvallinen ja toteuttamiskelpoinen seuraavin edellytyksin:

– täydellinen (kuva S-20) tai avoin perätilasynnytys (kuva S-21);

– riittävä kliininen pelvimetria;

– sikiö ei ole liian suuri;

– ei aiempaa keisarileikkausta päälaen- ja lantionpohjan epäsuhtaisuuden vuoksi;

– taipunut pää.

• Tarkasta nainen säännöllisesti ja kirjaa edistyminen partografiin.

• Jos kalvot repeävät, tutki nainen välittömästi napanuoraprolapsin poissulkemiseksi.

Huomautus: Älä puhkaise kalvoja.

• Jos napanuora puhkeaa ja synnytys ei ole välitön, synnytä keisarileikkauksella.

• Jos sikiön sydämen sykkeessä on poikkeavuuksia (alle 100 tai yli 180 lyöntiä minuutissa) tai synnytys on pitkittynyt, synnytä keisarileikkauksella.

Huomautus: Mekonium on yleistä perätilasynnytyksessä, eikä se ole merkki sikiön ahdingosta, jos sikiön syke on normaali.

Naisen ei pidä ponnistaa ennen kuin kohdunkaula on täysin laajentunut. Täydellinen laajentuma on vahvistettava emätintutkimuksella.

Keisarileikkaus perätilasynnytyksen yhteydessä

• Keisarileikkaus on turvallisempi kuin vaginaalinen perätilasynnytys ja sitä suositellaan tapauksissa, joissa:

– kaksoisjalkainen perätilasynnytys;

– pieni tai epämuodostunut lantio;

– erittäin kookas sikiö;

– aiempi keisarileikkaus päälaen- ja lantionpohjan epäsuhtaisuuden vuoksi;

– hyperextensiivinen tai defleksoitunut pää.

Huomautus: Elektiivinen keisarileikkaus ei paranna ennenaikaisen perätilasynnytyksen lopputulosta.

KOMPLIKAATIOT

Perätilasynnytyksen sikiökomplikaatioita ovat mm. seuraavat:

• kierukan prolapsi;

• synnytystapaturma, joka johtuu käden tai pään ojentumisesta, kohdunkaulan epätäydellisestä laajenemisesta tai päälaen ja lantion epäsuhtaisuudesta;

• asfyksia, joka johtuu napanuoran prolapsiutumisesta, napanuoran puristumisesta, istukan irtoamisesta tai pään pysähtymisestä;

• vatsaontelon elinten vaurioitumisesta;

• kaulan murtuminen.

ULKOSYNNYTTÄMINEN JA OLKAVARREN ESITTELY

• Jos synnytys on alkuvaiheessa ja kalvot ovat ehjät, yritetään ulkoista versiota:

– Jos ulkoinen versio onnistuu, jatka normaalia synnytystä;

– Jos ulkoinen versio ei onnistu tai se ei ole suositeltavaa, synnytä keisarileikkauksella (sivu P-43).

• Valvotaan merkkejä napanuoran ulkonemisesta. Jos napanuora prolapsoituu eikä synnytys ole välitön, synnytä keisarileikkauksella.

Huomautus: Kohdun repeämä voi tapahtua, jos nainen jätetään ilman valvontaa.

Nykykäytännössä synnytyksen jatkuva poikittainen makaaminen synnytyksessä synnytetään keisarileikkauksella riippumatta siitä, onko sikiö elossa vai kuollut.