Meniskivamma
Meniskit ovat parittaisia semilunarisia fibrokartilaginaalisia levyjä, jotka asettuvat kuperan reisiluun ja suhteellisen litteän sääriluun kondyylin väliin. Neljä meniskotibiaalista ligamenttia kraniaalisen ja kaudaalisen sarven aksiaalisilla puolilla kiinnittyvät sääriluuhun, ja ylimääräinen meniskofemoraalinen ligamentti kiinnittää lateraalisen meniskin kaudaalisen sarven femuriin. Eräässä raportissa todettiin, että meniskiksen repeämä on yleisin pehmytkudosvaurio jalkaterässä, sillä se todettiin 68 prosentissa jalkaterän pehmytkudostapauksista.28 Anamneesissa voi olla trauma tai kaatuminen, mutta myös salakavala alkaminen on yleistä. Ontuminen on aluksi yleensä vaikeampaa, ja se on keskimäärin lievää tai keskivaikeaa esittelyhetkellä.71 Vain noin 39 prosentissa tapauksista esiintyy niveltulehdusta ja vain 66 prosentissa ilmenee lisääntynyttä ontumista korkeassa fleksiotestissä, minkä vuoksi nivelen sisäinen anestesia on usein tarpeen ontumisen lopulliseksi paikallistamiseksi nilkkaan. Vakavat traumaattiset vammat voivat lisäksi johtaa muiden tärkeiden rakenteiden, kuten sivusiteiden ja/tai ristisiteiden, vaurioitumiseen, vaikka primaariset meniskivammat näyttävätkin olevan yleisempiä.71,77,81. Noin puolessa kaikista tapauksista esiintyy radiografisia muutoksia, kuten uutta luuta MICET:ssä (29 %), yleisiä nivelrikkomuutoksia (23 %) ja meniskin mineralisoitumista (8 %).82 Vakavan meniskin rikkoutumisen yhteydessä reisiluun ja sääriluun nivelen välitilan romahtaminen voi näkyä caudokraniaalisissa röntgenkuvissa. Ultraäänitutkimuksesta on hyötyä meniskirepeämien tunnistamisessa, mutta tämän tekniikan spesifisyys ja herkkyys eivät ole optimaalisia.28 Suurikokoiset magneettikuvaukset ovat osoittautuneet arvokkaiksi meniskivamman laajuuden määrittämisessä ja samanaikaisten vaurioiden arvioinnissa (ks. ”Diagnostinen kuvantaminen” aiemmin).42 Artroskopia (kuva 101-28) mahdollistaa kraniaalisten ja kaudaalisten sarvien suoran visualisoinnin ja arvioinnin, mutta horisontaalisia repeämiä ja repeämiä suuressa osassa abaksiaalisia meniskiä ei voida visualisoida.
Kliinisesti mediaalisen meniskin kraniaalisen sarven ja siihen liittyvän meniskotibiaalisen nivelsiteen eristetty vaurio on yleisin artroskopisesti tunnistettu meniskivaurion paikka hevosilla.71,82 Mediaalinen meniski on osallisena 79 prosentissa tapauksista, ja toisin kuin koirien ja ihmisten meniskirepeämissä, vain 14 prosenttiin hevosen meniskirepeämistä liittyi kraniaalisen ristisiteen vaurio.71 Myös kliinisten kantaluun ontumistapausten magneettikuvaus tukee sitä, että mediaalisen meniskin kraniaalinen sarvi on yleisin meniskivamman sijaintipaikka hevosella (Waselau M, puhelinneuvonta, Pferdeklinik Aschheim, München, 2017). Hevoset, joilla on vakava trauma ja useiden pehmytkudosrakenteiden vammoja, saatetaan todennäköisemmin lopettaa ennen artroskopiaa ja lopullista diagnoosia, ja siksi ne saattavat olla aliedustettuina tapaussarjatutkimuksissa. Kraniaalisille meniskirepeämille on laadittu luokittelujärjestelmä82:
Luokka I: Repeämät, jotka ulottuvat pituussuunnassa kraniaalista meniskotibiaalista ligamenttia pitkin meniskin kraniaaliseen sarveen ja joissa kudosten irtoaminen on vähäistä (ks. kuva 101-28).
Luokka II: Repeämät, joiden suuntaus on samankaltainen kuin luokan I repeämillä, mutta kudosten irtoaminen on suurempaa ja joissa vamman laajuus pysyy täysin näkyvissä artroskooppisessa tutkimuksessa.
Luokka III: Vakavat repeämät, jotka ulottuvat reisiluun kondyylin alapuolelle ja joita ei voida täysin nähdä artroskooppisesti (kuvat 101-29 ja 101-30).
Meniskien, erityisesti mediaalisen meniskin aksiaalisen puolen, hajanaiset degeneratiiviset muutokset on todettu iäkkäillä hevosilla post mortem -tutkimuksessa femorotibialinivelen samanaikaisen nivelrikon yhteydessä, ja ne saattavat olla yleisempiä kuin nykyisin diagnosoidaan. Kystia meniskien kraniaalisarvissa on raportoitu myös hevosilla, ja ne löydettiin satunnaislöydöksenä kahdelta vuotiaalta hevoselta, joilla oli lateraalisen trokleaariharjun OCD, ja yhdessä reisiluun ja sääriluun nivelen patologian kanssa viideltä hevoselta (8-12-vuotiailta).83
Hevosen meniskirepeämien hoito koostuu artroskooppisesta poistosta (osittainen meniskektomia käyttäen moottoroituja meniskiresektoreita tai suurikokoisia biopsiapistoja). Lisäksi arvioidaan rustovaurio ja tehdään mahdollisesti tarvittava korjausleikkaus. Havaittujen meniskikystien poistamista suositellaan.83 Meniskirepeämien ompelua voidaan yrittää erikoislaitteilla, jos tapaus on ompeluyrityksen arvoinen (mikä riippuu sijainnista, suuntautumisesta ja kudoksen terveydestä).53,84 Ompelu on todettu vaikeaksi, vaikka joistakin onnistuneista tuloksista on raportoitu.53,84 Tyypillinen postoperatiivinen toipuminen koostuu 4-6 viikon karsinalepoajasta, johon kuuluu käsikävelyä, ja vähintään 6 kuukauden pienestä karsinalepoajasta, vamman vakavuudesta riippuen. Regeneratiivisia hoitomuotoja, kuten PRP-injektiota (platelet rich plasma), kantasoluhoitoa ja interleukiini-1-reseptorin antagonistiproteiinia (I-RAP), on käytetty meniskivammojen yhteydessä. Alustavat tutkimukset osoittavat, että on olemassa in vitro- ja in vivo -näyttöä, joka tukee kantasoluhoidon käyttöä meniskivaurioiden hoidossa.67,85
Paluu aiempaan urheilutoimintakykyyn todettiin 63 prosentilla hevosista, joilla oli I-luokan repeämä, 56 prosentilla II-luokan repeämä ja 6 prosentilla III-luokan kraniaalisen sarven meniskivuoren repeämä.82 Nivelrustosairaus todettiin diagnoosin tekohetkellä 71 prosentilla tapauksista, ja se vaikutti pitkäaikaisennusteeseen negatiivisesti. Meniskin tasapuolisen kuormansiirtotehtävän menettäminen voi johtaa sekundaariseen rustovaurioon erityisesti reisiluun mediaalisen kondyylin keskiosassa. Radiografiset muutokset, kuten meniskin dystrofinen mineralisaatio, näyttävät myös heikentävän urheilutoimintaan palaamisen ennustetta. Vakavilla vammoilla, joihin liittyy useita rakenteita, on yleensä huono ennuste. Niistä 19 hevosesta, joilla oli samanaikaisesti tai peräkkäin diagnosoitu meniskin repeämä ja subkondraalinen luukysta, vain neljällä hevosella oli onnistunut lopputulos.86 Autologisten luuydinperäisten MSC:iden antaminen nivelsisäisesti meniskin repeämän artroskopisen diagnoosin ja silpomisen jälkeen johti korkeampaan prosentuaaliseen osuuteen hevosista, jotka palasivat takaisin työelämään (~75 %), kuin aiemmilla hoitomuodoilla hoidetut hevoset (~60-63 %).67 Nivelen reikiintymistä raportoitiin 9 prosentilla tapauksista niveltason tulehtumisesta nivelsisäisen MSC-terapian yhteydessä. 67 Kielteisiä pitkäaikaisvaikutuksia ei ole kuitenkaan havaittu.67
Primääristen meniskirepeämien patogeneesiä ei ole selkeästi rajattu, mutta tutkimukset osoittavat, että hyperextensio, joka johtaa mediaalisen meniskin kraniaalisen sarven merkittävään puristukseen ja kraniaaliseen siirtymään, saattaa asettaa tämän alueen suuremmalle loukkaantumisriskille.87 Nilkkanivelen ojennuksen on myös osoitettu aiheuttavan erilaisia vetovoimia kraniaalisen meniskotibiaaliligamentin (CrMTL) aksiaalisen ja abaksiaalisen komponentin välille, mikä saattaa vaikuttaa CrMTL:n ja mediaalisen meniskin kraniaalisen sarven repeämien tyypilliseen suuntautumiseen88 . Mediaalisen reisiluun kondyylin subkondraalisten kystisten vaurioiden yhteydessä ilmenevien meniskivammojen mahdollisia etiologisia syitä ovat yksittäinen traumaattinen tapahtuma, joka on johtanut molempiin vaurioihin, tai muutokset reisiluun kondyylin geometriassa ja/tai sen seurauksena syntyvässä luun reunassa defektin kohdalla, mikä on johtanut meniskivamman syntyyn.86 Kandaveritutkimukset, joissa on arvioitu telaketjussa sääriluun kondyyliin kohdistuvia voimia liikeratojen aikana, osoittavat, että suurimmat paineet kehittyvät aksiaalisesti ja purkautuvat säteittäisesti kondyylin sisälle.89 Kokeellisesti aiheutetuissa meniskirepeämissä/resektioissa havaittiin sääriluun kondyylin keskiosassa huippupaineen nousua 160 asteen kantakulmassa, mikä osoittaa ehjän meniskin merkityksen kondyyleihin kohdistuvien voimien jakautumisessa.90. Yleinen kliininen oireyhtymä, joka tunnistetaan artroskopiassa, on mediaalisen meniskin CrMTL:n aksiaalisen reunan haurastuminen yhdessä MFC:n distaalisen puolen rustovaurion kanssa. Näyttää siltä, että traumaattinen vamma, jossa mediaalinen reisiluun kondyyli iskeytyy sääriluun kondyyliin aiheuttaen meniskin siirtymisen, aiheuttaa CrMTL:n rasitusta (kuva 101-31). Näissä tapauksissa CrMTL:n löysyys voi näkyä, kun CrMTL:ää manipuloidaan intraoperatiivisesti anturilla.
