On pari yleistä tilannetta, joissa sinulla saattaa olla Medicaren rinnalla toissijainen maksaja. Jos sinulla on esimerkiksi edelleen vakuutusturva työpaikaltasi, sotilasetuuksistasi tai muusta lähteestä, Medicare on ensisijainen maksaja ja toissijainen maksaja on muu vakuutuksesi. Medicaren käyttöä koskevat säännöt kunkin vakuutustyypin kanssa ovat hieman erilaiset.
Joitakin yleisiä skenaarioita selitetään tässä:
Medicare ja työnantajan kustantamat terveydenhuoltosuunnitelmat
Jos olet yli 76-vuotias ja oikeutettu Medicareen mutta et ole vielä eläkkeellä, voit käyttää Medicarea yhdessä yrityksesi terveydenhuoltosuunnitelman kanssa. Se, miten Medicare toimii työnantajan kustantaman suunnitelman kanssa, riippuu yrityksesi koosta. Medicare on yleensä toissijainen maksaja, jos työnantajallasi on vähintään 20 työntekijää. Kun työskentelet yrityksessä, jossa on alle 20 työntekijää, Medicare on ensisijainen maksaja.
Samat säännöt koskevat myös työnantajan kustantamaa vakuutusta, jonka saat puolisosi kautta. Oletetaan esimerkiksi, että olet saanut sairausvakuutuksen puolisosi työpaikan kautta yrityksessä, jossa on tuhansia työntekijöitä. Kun täytät 65 vuotta, voit jatkaa puolisosi työnantajan tarjoamaa vakuutusta. Medicare on toissijainen maksaja, koska puolisosi työskentelee työnantajalle, jolla on yli 20 työntekijää.
Medicare saattaa myös joskus maksaa toiseksi, vaikka yrityksessäsi olisi vähemmän kuin 20 työntekijää. Näin voi käydä, jos yrityksesi osallistuu niin sanottuun monityönantajajärjestelyyn muiden yritysten tai organisaatioiden kanssa. Jos jollakin näistä työnantajista on yli 20 työntekijää, Medicare on toissijainen työnantaja.
Medicare ja COBRA
COBRA antaa sinulle mahdollisuuden säilyttää työnantajan kustantama sairausvakuutus työpaikan loputtua. Voit halutessasi säilyttää COBRA-turvasi enintään 36 kuukauden ajan Medicaren rinnalla, joka auttaa kattamaan kulut. Useimmissa tapauksissa Medicare on ensisijainen maksaja, kun käytät sitä COBRAn rinnalla.
Voidaksesi käyttää Medicarea ja COBRAa yhdessä, sinun on oltava rekisteröitynyt Medicareen, kun COBRA-turvasi alkaa. Jos tulet oikeutetuksi Medicareen COBRA-kattavuutesi aikana, COBRA päättyy.
Medicare ja FEHB
Federal Employee Health Benefits (FEHB) on liittovaltion työntekijöiden terveydenhuoltojärjestelmä, jota tarjotaan liittovaltion hallituksen työntekijöille ja eläkeläisille, mukaan lukien asevoimien jäsenet ja Yhdysvaltain postilaitoksen työntekijät. Myös puolisot ja huollettavat voivat saada vakuutusturvaa. Kun olet töissä, FEHB-järjestelysi on ensisijainen maksaja ja Medicare maksaa toisena maksajana.
Kun jäät eläkkeelle, voit pitää FEHB-järjestelysi ja käyttää sitä Medicaren rinnalla. Medicaresta tulee ensisijainen maksajasi, ja FEHB-suunnitelmastasi tulee toissijainen maksaja. FEHB-suunnitelmasi korvausmäärä riippuu suunnitelmasta, mutta monet suunnitelmat kattavat omat kulut ja lisäpalvelut.
Medicare ja veteraanietuudet
Voit käyttää veteraanietuuksiasi Medicaren rinnalla. Veteraanina sinulla on terveydenhuoltoturva Tricare-nimisen ohjelman kautta.
Kun täytät 65 vuotta, sinun on ilmoittauduttava Medicareen, jotta voit jatkaa Tricare-ohjelmasi käyttöä. Medicare ja Tricare toimivat yhdessä ainutlaatuisella tavalla kattaakseen laajan valikoiman palveluja. Palveluiden ensisijainen ja toissijainen maksaja voi muuttua saamiesi palveluiden ja niiden suorituspaikan mukaan.
Esim:
- Tricare maksaa palvelut, jotka saat Veteran’s Administration (VA) -sairaalasta.
- Medicare maksaa palvelut, jotka saat muusta kuin VA-sairaalasta.
- Medicare on ensisijainen maksaja Medicaren kattamissa palveluissa, ja Tricare maksaa rinnakkaisvakuutuksen.
- Tricare on ensisijainen maksaja palveluissa, jotka eivät kuulu Medicaren piiriin.
Medicare ja työkorvaus
Työkorvaus maksaa aina ensimmäisenä, kun käytät sitä Medicaren rinnalla. Tämä johtuu siitä, että työntekijäkorvaus on sopimus siitä, että työnantajasi maksaa sairaanhoitokulut, jos loukkaannut työssäsi. Vastineeksi suostut olemaan haastamatta häntä oikeuteen vahingonkorvauksista. Koska työnantajasi on lupautunut maksamaan, Medicare maksaa vasta, kun työntekijäkorvauksen määrä on kokonaan käytetty.
Joskus työkorvaustapaus on kuitenkin tutkittava tai todistettava, ennen kuin se hyväksytään. Tällöin Medicare toimii väliaikaisena ensisijaisena maksajana. Kun korvaushakemuksesi hyväksytään, työläiskorvaus korvaa Medicarelle. Sinulle korvataan myös maksamasi omavastuu- tai omavastuumaksut.
Medicare ja Medicaid
Medicare on aina ensisijainen maksaja, kun sinulla on Medicare ja Medicaid yhdessä. Medicaid toimii silloin toissijaisena maksajana. Medicaidin kattavuus riippuu osavaltiostasi, mutta useimmat osavaltioiden suunnitelmat kattavat suurimman osan omista kustannuksistasi. Joissakin osavaltioissa Medicaid-suunnitelmat kattavat myös joitakin palveluja, joita Medicare ei kata.
