Mitä mahdollisten whistleblowerien on tiedettävä petosten ilmoittamisesta valtion terveydenhuolto-ohjelmissa.
- Saa vastaukset 6 yleisimpään Medicare-ilmoituksen tekijää koskevaan kysymykseen
- Mitä on terveydenhuoltopetos?
- Mitä voidaan ilmoittaa Medicare-petoksena?
- Miten minusta tulee Medicare-petoksen ilmiantaja?
- Mitkä ovat palkkiot Medicare-petoksen ilmoittamisesta?
- Onko Medicare-järjestelmän ilmiantajilla oikeudellista suojaa?
- Kuinka kauan minulla on aikaa nostaa Medicare-petosoikeudenkäynti?
- Harkitsetko Medicare-petoksen paljastamista?
Saa vastaukset 6 yleisimpään Medicare-ilmoituksen tekijää koskevaan kysymykseen
Tässä artikkelissa kokeneet ilmiantaja-asiamiehemme ovat vastanneet kuuteen tärkeimpään ja yleisimpään kysymykseen, joita esittävät henkilöt, joilla on tietoa mahdollisista terveydenhuollon petoksista, erityisesti Medicare-ohjelmaan liittyvistä petoksista. Klikkaa alla olevia linkkejä siirtyäksesi kysymykseesi:
- Mitä on terveydenhuoltopetos?
- Mitä voi ilmoittaa Medicare-petoksesta?
- Miten minusta tulee Medicare-petoksen ilmiantaja?
- Mitkä ovat palkkiot Medicare-petoksen ilmoittamisesta?
- Onko ilmiantajilla oikeussuojaa?
- Kuinka kauan minulla on aikaa nostaa Medicare-petosoikeudenkäynti?
Mitä on terveydenhuoltopetos?
Yksinkertaisimmillaan terveydenhuoltopetos tapahtuu, kun yksityishenkilö tai yhteisö, kuten lääkäri, sairaala, apteekki, kotisairaanhoitoyritys tai klinikka, esittää tietoisesti väärän korvausvaatimuksen tai vääristää tosiseikkoja saadakseen maksun julkiselta sairausvakuutusohjelmalta.
Terveydenhuoltopetoksesta on kyse myös silloin, kun yksityishenkilö tai yhteisö, joka ei ole itse terveydenhuollon tarjoaja, mutta joka jollakin tavalla osallistuu terveydenhuoltojärjestelmään tai hyötyy siitä (kuten lääkeyhtiö, sairausvakuutusyhtiö, apteekkiedun hallinnoija tai lääkinnällisten laitteiden valmistaja), saa tietoisesti jonkun toisen – usein syyttömän potilaan tai terveydenhuollon tarjoajan – esittämään väärän korvaushakemuksen saadakseen maksun valtion sairausvakuutusohjelmasta.
Kolmas terveydenhuoltopetoksen tyyppi ilmenee, kun yksityishenkilö tai yhteisö pyytää, vastaanottaa, tarjoaa tai maksaa korvauksen – joka voi olla mitä tahansa arvokasta – saadakseen tai palkitakseen lähetteitä valtion terveydenhuolto-ohjelmista korvattavista tuotteista tai palveluista. Tällaiset maksut ovat ”lahjuksia”, ja ne ovat laittomia lahjusten vastaisen lain nojalla.
Hoitopetoksiin kuuluvat myös tietyntyyppiset lääkärin omaan etuun perustuvat lähetteet kliinisille laboratorioille, poliklinikoille tai muille yksiköille, joissa lääkärillä on taloudellista etua. Tällaiset lähetteet rikkovat mahdollisesti Stark-lain.
Hoitopetosten yleisimpiä kohteita ovat osavaltioiden ja liittovaltion hallitusohjelmat: Medicare, Medicaid ja Tricare. Medicare on liittovaltion sairausvakuutusohjelma, joka kattaa pääasiassa vanhukset. Medicaid on osavaltion ja liittovaltion yhteinen ohjelma, joka vakuuttaa pienituloiset tai vammaiset. Tricare on Yhdysvaltain armeijan aktiivisten ja eläkkeellä olevien jäsenten ja heidän perheidensä sairausvakuutusohjelma.
Kaikkiin edellä mainittuihin terveydenhuollon petostyyppeihin voidaan puuttua liittovaltion False Claims Act -lain ja vastaavien osavaltioiden ja kuntien False Claims Act -lakien mukaisten ilmiantajien avulla. Joissakin osavaltioissa, kuten Kaliforniassa ja Illinoisissa, sallitaan myös ilmiantajien puuttua yksityisiin sairausvakuutusohjelmiin kohdistuviin terveydenhuoltopetoksiin.
Terveydenhuoltopetokset kaikissa muodoissaan tuhlaavat veronmaksajien rahoja ja aiheuttavat haittaa potilaille, koska ne johtavat liian vähäiseen, liian runsaaseen tai yksinkertaisesti epäasianmukaiseen hoitoon. Vaikka oikeusministeriö perii ilmiantajien avulla vuosittain takaisin miljardeja dollareita terveydenhuoltopetoksia, liittovaltion hallitus arvioi, että miljardeja dollareita jää havaitsematta.
Palaa alkuun
Mitä voidaan ilmoittaa Medicare-petoksena?
Medicare-ohjelman eheyden suojelemiseksi kaikki epäillyt terveydenhuoltopetokset voidaan ja tulee ilmoittaa viranomaisille.
Hoitopalvelujen tarjoajat ja muut, jotka syyllistyvät petokseen, tekevät sen monin eri tavoin. Yksi yleisimmistä tavoista on esittää korvausvaatimus terveydenhuoltopalveluista, kuten hoidoista tai lääketieteellisistä testeistä, joita ei todellisuudessa ole koskaan suoritettu.
Petoksiin, jotka perustuvat suorittamattomiin palveluihin, voi kuulua myös ”haamupotilaiden” luominen, jotka ovat joko täysin keksittyjä ja joita ei ole olemassa, tai sitten ne ovat todellisia potilaita, jotka eivät koskaan ole saaneet korvaushakemuksessa lueteltuja palveluita.
Samoin terveydenhuoltopalvelujen tarjoajat voivat myös tehdä niin sanottua ”upcodingia”. Lääketieteelliset toimenpiteet merkitään korvaushakemuslomakkeisiin tietyillä laskutuskoodeilla. Ylikoodaus tapahtuu, kun kyseinen palveluntarjoaja esittää korvausvaatimuksen laskutuskoodilla, joka koskee vakavampaa (ja siten kalliimpaa) toimenpidettä kuin mitä todellisuudessa suoritettiin.
Laskutus palveluista, joita ei todellisuudessa suoritettu, raapii vain pintaa niistä menetelmistä, joita käytetään Medicare-järjestelmän huijaamiseen. Muuntyyppisiä petoksia ovat muun muassa potkupalkkioiden maksaminen potilaiden lähettämiseksi, sellaisten hoitojen tai toimenpiteiden laskuttaminen, jotka eivät ole lääketieteellisesti välttämättömiä, sekä väärien ja harhaanjohtavien lausuntojen käyttäminen lääkkeiden tai lääkinnällisten laitteiden markkinoimiseksi käyttötarkoituksiin, joita FDA ei ole hyväksynyt.
Käy terveydenhuollon ilmiantajasivullamme saadaksesi lisätietoja Medicare-petokseksi laskettavista toimintamuodoista.
Palaa alkuun
Miten minusta tulee Medicare-petoksen ilmiantaja?
Medicare-petosväitteitä voidaan ajaa False Claims Act (FCA) -lain (vääristä vaateista annettu laki) nojalla, joka sallii kenen tahansa, jolla on tietoa valtioon kohdistuneesta petoksesta, nostaa kanteen valtion puolesta. Niin kauan kuin väitetty petos kohdistuu hallituksen ohjelmaan eikä sitä ole jo julkistettu, petollinen toiminta on todennäköisesti FCA:n nojalla kanteen kohteena.
Ensimmäinen askel Medicare-ilmiantajaksi ryhtymisessä on palkata lakimies, jolla on kokemusta whistleblower-kanteiden tekemisestä. FCA:n nojalla nostetuissa kanteissa noudatetaan ainutlaatuisia menettelyjä, joten on ratkaisevan tärkeää palkata asianajaja, joka voi auttaa sinua selviytymään prosessissa ja esittämään vahvimman tapauksesi hallitukselle. Hallitus nimittäin usein hylkää FCA:n nojalla tehdyt ilmiantajakanteet, jos ilmiantajaa ei edusta asianajaja.
Constantine Cannonin asianajajilla on laaja kokemus ilmiantajien edustamisesta. Ota meihin yhteyttä jo tänään, niin voimme keskustella luottamuksellisesti tapauksestasi.
Palaa alkuun
Mitkä ovat palkkiot Medicare-petoksen ilmoittamisesta?
Henkilöt, jotka nostavat FCA:n nojalla kanteen, ovat yleensä oikeutettuja 15-25 prosenttiin kaikista varoista, jotka valtio pystyy saamaan takaisin. Jos hallitus ei puutu oikeudenkäyntiin ja ilmiantaja jatkaa ja ratkaisee asian menestyksekkäästi ilman hallituksen apua, hänellä on oikeus suurempaan osuuteen: 25-30 prosenttiin takaisin saadusta summasta.
Tämä palkkio johtuu FCA:n erityisestä osasta, joka tunnetaan nimellä ”qui tam” -säännös. Jos esimerkiksi hallitus puuttuu asiaan ja pystyy perimään takaisin 100 miljoonaa dollaria, ilmiantajan palkkio on yleensä 15-25 miljoonaa dollaria. Jos hallitus ei puutu asiaan, enimmäispalkkio voi olla jopa 30 miljoonaa dollaria.
Ilmiantajan palkkion määrä riippuu hallituksen perimästä kokonaissummasta ja monista muista tekijöistä, kuten ilmiantajan hallitukselle toimittamien tietojen laadusta sekä ilmiantajan ja hänen asianajajansa antamasta avusta. Mitä kokeneempi asianajajasi on, sitä paremmat mahdollisuudet sinulla on saada huomattava palkkio terveydenhuoltopetoksen paljastamiseen käytetystä ajasta ja vaivasta.
Rahapalkkion lisäksi autat mahdollisesti myös paljastamaan rikollisen toiminnan. Terveydenhuoltopetosten ilmiantajat tarjoavat tärkeää julkista palvelua tuomalla esiin muutoin huomaamatta jääviä rikoksia.
Palaa alkuun
Onko Medicare-järjestelmän ilmiantajilla oikeudellista suojaa?
Monien ilmiantajatapausten vireillepanijoina ovat ihmiset, jotka ovat lähellä petollisen toiminnan lähdettä, kuten sellaisten lääkeyhtiöiden työntekijät, jotka maksavat lääkäreille lahjuksia, jotta nämä määräävät yhtiön lääkkeitä, ja jotka saattavat olla vaarassa joutua työnantajansa kostotoimiin. Tämän estämiseksi FCA:ssa kielletään nimenomaisesti väärinkäytösten ilmiantajiin kohdistuvat kostotoimet. Lisäksi monissa osavaltioissa on omia lakeja, joissa säädetään oikeussuojakeinoista perusteettoman irtisanomisen tai syrjinnän varalta.
FCA:n 3730(h) pykälän mukaan työntekijällä, joka on erotettu, alennettu, ahdisteltu tai muuten syrjitty FCA-oikeudenkäyntiin liittyvän laillisen toiminnan vuoksi, on oikeus kaikkiin tarvittaviin oikeussuojakeinoihin, joilla työntekijä voidaan saattaa terveeksi. Tähän sisältyy uudelleen palkkaaminen, kaksinkertainen palkanpalautus ja muu erityiskorvaus, mukaan lukien oikeudenkäyntikulut ja asianajopalkkiot.
Palaa alkuun
Kuinka kauan minulla on aikaa nostaa Medicare-petosoikeudenkäynti?
FCA:n mukaan on kaksi aikaan liittyvää tekijää, jotka määrittävät, voidaanko Medicare-petosoikeudenkäyntiä vastaan nostaa kanne: lain mukainen vanhentumisaika ja sääntö, jonka mukaan kanne on nostettava ensimmäisenä.
FCA:n mukaan kanne on nostettava joko kuuden vuoden kuluttua siitä päivästä, jona väärä korvausvaatimus esitettiin, tai kolmen vuoden kuluttua siitä päivästä, jona valtio on tiennyt tai sen olisi pitänyt saada tietää väärästä korvausvaatimuksesta, riippuen siitä, kumpi näistä tapahtuu myöhemmin. Kummassakaan tapauksessa kannetta ei voida nostaa yli kymmenen vuotta sen jälkeen, kun vilpillinen toiminta on tapahtunut.
Toinen näkökohta on ”first to file” -sääntö. Yleensä vain ensimmäisellä henkilöllä, joka nostaa FCA:n nojalla kanteen tietystä menettelystä, on oikeus nostaa kanne. Tämän vuoksi on tärkeää nostaa kanne mahdollisimman nopeasti. Tämä on toinen syy siihen, miksi on erittäin tärkeää palkata kokenut qui tam -asianajaja avustamaan kanteen laatimisessa ja jättämisessä.
Palaa alkuun
Harkitsetko Medicare-petoksen paljastamista?
Hoitoalan petoksista ilmoittaminen on tärkeä päätös, joka vaatii päättäväisyyttä ja rohkeutta. Varmistaaksesi, että etujasi edustetaan asianmukaisesti ja että saat ansaitsemasi korvauksen, on tärkeää neuvotella tapauksestasi kokeneen ilmiantajan asianajajan kanssa. Ota yhteyttä Constantine Cannoniin jo tänään luottamuksellista kuulemista varten.
Tagged in: FCA liittovaltion, Terveydenhuoltopetokset, Ilmiantajien merkitys, Medicare, Ilmiantajan vastaukset,
