- Abstract
- 1. Johdanto
- 2. Materiaalit ja menetelmät
- 2.1. Tutkimuksen tulokset. Tutkimusasetelma ja -asetelma
- 2.2. TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT Koehenkilöiden rekrytointi
- 2.3. Muuttujat ja tietolähteet
- 2,4. Mikrovaskulaariset komplikaatiot
- 2.5. Tilastollinen analyysi
- 3. Tulokset
- 3.1. TULOKSET 3. Potilaan ominaisuudet
- 4. Pohdinta
- 5. Johtopäätökset ja tulevaisuuden seuraukset
- Eriintiristiriita
Abstract
Tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida mikrovaskulaaristen komplikaatioiden ja niihin liittyvien riskitekijöiden esiintyvyyttä vastadiagnosoiduilla tyypin 2 diabetes mellituspotilailla. Poikkileikkaustutkimus tehtiin julkisessa tertiäärisairaalassa. Kaikille rekrytoiduille potilaille tehtiin laaja tutkimus mikrovaskulaaristen komplikaatioiden, kuten neuropatian, retinopatian ja nefropatian, esiintymisen varalta. Komplikaatioiden esiintyvyys oli 18,04 prosenttia. Neuropatian esiintyvyys oli 8,2 %, retinopatian 9,5 % ja nefropatian 2,8 %. Triglyseridit (OR, 1,01; ) ja korkea ikä (OR, 1,06; ) olivat merkittävästi yhteydessä mihin tahansa komplikaatioon. Triglyseridit olivat merkittävästi yhteydessä neuropatiaan (OR, 1,01; ) ja retinopatiaan (OR, 1,01; ). Miespuolisuus aiheutti suuren riskin nefropatiaan (OR, 0,06; ). Nämä tulokset viittaavat mikrovaskulaaristen komplikaatioiden säännöllisen seulonnan tarpeeseen.
1. Johdanto
Tyypin 2 diabetes mellituksesta (T2DM) on tullut maailmanlaajuinen taakka; noin 382 miljoonalla ihmisellä on diagnosoitu diabetes mellitus (DM), jonka vuotuinen esiintyvyys on 8,2 % . Intia on toiseksi suurin maa diabeteksen aiheuttaman taakan suhteen 65,1 miljoonalla diagnosoidulla tapauksella.
T2DM:lle on ominaista oireeton vaihe diabeettisen hyperglykemian varsinaisen alkamisen ja kliinisen diagnoosin välillä. T2DM:n puhkeaminen on yleensä hienovaraista, ja diagnoosiin voi kulua useita vuosia. Tämän oireettoman vaiheen arvioidaan kestävän vähintään 4-7 vuotta, minkä vuoksi 30-50 prosenttia potilaista voi jäädä diagnosoimatta. Tämä on entistäkin tärkeämpää, koska terveydenhuollon resurssit ovat rajalliset ja terveydenhuoltoon osoitetut määrärahat riittämättömät. T2DM voidaan itse asiassa havaita sen komplikaatioiden diagnosoinnin yhteydessä. T2DM:n mikrovaskulaariset komplikaatiot ovat yleisiä, ja on näyttöä siitä, että retinopatian, nefropatian ja neuropatian varhainen havaitseminen ja riskitekijöiden tunnistaminen voi viivästyttää tai ehkäistä sokeutumista, loppuvaiheen munuaistautia ja diabeettisia jalkahaavoja. Pitkään jatkunut hoitamaton hyperglykemia on syynä mikrovaskulaaristen komplikaatioiden suhteellisen suureen esiintyvyyteen hiljattain diagnosoidun diabetes mellituksen (NDDM) potilailla . Mikrovaskulaaristen komplikaatioiden esiintyminen T2DM-diagnoosin tekohetkellä osoittaa kasvavaa suuntausta Intiassa.
On ilmeistä, että T2DM:ään liittyvien komplikaatioiden esiintyvyyttä koskeva näyttö on olennaista diabeetikon hoitoa koskevien politiikkojen ja käytäntöjen mukauttamiseksi. Mikrovaskulaaristen komplikaatioiden seulonnalla NDDM-potilailla on merkittäviä vaikutuksia, kun pyritään ymmärtämään T2DM:n tehokkaan seulonnan, tehokkaan ennaltaehkäisyn ja hoidon tarve sekä vähentämään terveydenhuoltomenoja.
Tässä tutkimuksessa pyritään arvioimaan mikrovaskulaaristen komplikaatioiden esiintyvyyttä ja riskitekijöitä NDDM-potilailla julkisessa intialaisessa tertiäärisairaalassa.
2. Materiaalit ja menetelmät
2.1. Tutkimuksen tulokset. Tutkimusasetelma ja -asetelma
Tutkimus toteutettiin heinäkuun 2011 ja kesäkuun 2013 välisenä aikana Chandigarhissa, Intiassa sijaitsevan julkisen tertiäärisairaalan endokrinologian poliklinikalla prospektiivisessa, poikkileikkausluonteisessa, haastatteluihin perustuvassa tutkimuksessa. Tutkimus aloitettiin sen jälkeen, kun se oli saanut hyväksynnän instituutin eettiseltä komitealta (IEC, PGIMER, Chandigarh, Intia).
2.2. TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT Koehenkilöiden rekrytointi
Kelpoisten koehenkilöiden rekrytoimiseksi seulottiin peräkkäiset avohoitokortit. Tutkimukseen otettiin mukaan kumpaakin sukupuolta olevat koehenkilöt, joilla oli äskettäin diagnosoitu T2DM (kesto ≤6 kuukautta) American Diabetes Associationin (ADA) ohjeiden mukaisesti (satunnainen plasman glukoosi > 200 mg / dl tai paastoverensokeri > 126 mg / dl tai HbA1c ≥ 6.5) ja jotka olivat halukkaita antamaan tietoon perustuvan suostumuksen etukäteen. Kaikkien NDDM-henkilöiden oli käytävä laajassa lääkärintarkastuksessa mikrovaskulaaristen komplikaatioiden arvioimiseksi.
2.3. Muuttujat ja tietolähteet
Muuttujat ja tietolähteet
Antropometriset mittaukset, mukaan lukien paino, pituus (stadiometrillä), painoindeksi (BMI; kg/m2) ja vyötärönympärys (käyttämällä joustamatonta ja joustavaa teippiä pienimmän tunnusteltavan kylkiluun alareunan alareunan ja suoliluun harjanteen yläreunan välisestä keskikohdasta lähimpänä 0,1 senttimetrin tarkkuudella) suoritettiin rekrytointihetkellä. Tiedot sosioekonomisista ja elintavoista (tupakointi ja alkoholinkäyttö) saatiin haastattelemalla potilasta rekrytointihetkellä. Sosioekonomisen aseman arvioinnissa käytettiin muunnettua Kuppuswamyn asteikkoa, joka sisältää tutkittavan koulutustason, ammatin ja perheen kuukausitulot. Kliininen systolinen verenpaine (SBP) ja diastolinen verenpaine (DBP), seerumin lipidit, verensokeri ja glykoitunut hemoglobiini (HbA1c) sekä maksa- ja munuaistoiminnan tasot poimittiin saatavilla olevista kliinisistä tiedoista (edellisen kolmen kuukauden ajalta).
Verenpaine mitattiin istuma-asennossa oikeasta käsivarresta 2 mmHg:n tarkkuudella elohopeapitoisella verenpainemittarilla (Diamond Deluxe BP -laite, BP Instruments, Pune, Intia), ja osallistujien katsottiin olevan verenpainetaudista kärsiviä, jos he käyttivät verenpainelääkkeitä (jotka oli dokumentoitu potilastietoihin) tai jos heidän SBP-arvonsa oli ≥ 140 mmHg tai DBP-arvonsa ≥ 90 mmHg. HbA1c mitattiin Variant-laitteella (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA). Seerumin kolesteroli (kolesteroliesteraasioksidaasi-peroksidaasi-amidopyriinimenetelmä), seerumin triglyseridit (glyserolifosfaattioksidaasi-peroksidaasi-amidopyriinimenetelmä) ja suuritiheyksisten lipoproteiinien kolesteroli (suoralla menetelmällä polyetyleeniglykolilla esikäsitellyillä entsyymeillä) mitattiin Beckman Coulter AU 2700/480 -automaattianalysaattorilla (Beckman AU (Olympus), Irlanti).
2,4. Mikrovaskulaariset komplikaatiot
Neuropatian arviointi tehtiin käyttäen 10 g Von Freyn monofilamenttia (VMF), pinprick-tuntemuksia, nilkan refleksejä ja tärinän havaitsemiskynnystä (VPT). 10 g VMF asetettiin kohtisuoraan ihoa vasten ja painetta käytettiin, kunnes filamentti juuri ja juuri taipui 2 sekunnin kosketusaikana. Kyvyttömyyttä ymmärtää tuntoa missään kohdassa pidettiin epänormaalina. Lisäksi nilkkarefleksin olemassaolo tai puuttuminen tarkistettiin iskuvasaralla. Neuropatian kvantifiointi tehtiin biotesiometrillä (Dhansai Laboratories, Mumbai, Intia); se mitattiin molempien jalkojen viidestä eri kohdasta (distaalinen plantaaripinta ja metatarsaalit). Jännitettä nostettiin hitaasti nopeudella 1 millivoltti sekunnissa (mV/s), kunnes koehenkilö ilmoitti tunteneensa ensimmäisen tärinän. Molempien jalkojen viiden mittauksen keskiarvo laskettiin ja otettiin huomioon analyysissä. Neuropatiaa pidettiin lievänä, jos VPT-lukema oli välillä 20-24 mV, keskivaikeana (25-39 mV) ja vaikeana (>39 mV). Aluksi lääkäri vahvisti, että jokaisella diabeetikkopotilaalla oli DPN, jos hänellä todettiin yksi tai useampi epänormaali löydös 10 gramman VMF:ssä, pistotuntemuksissa ja nilkkarefleksissä. Tämän jälkeen potilaalle tehtiin VPT-testi, jolla heidät luokiteltiin DPN:n vaikeusasteen mukaan.
Retinopatian diagnoosi vahvistettiin kliinisistä tiedoista (jos se oli jo dokumentoitu) tai lähetettiin silmälääkärin suorittamaan laajaan silmätutkimukseen, johon sisältyi silmänpohjan tähystys tai verkkokalvon valokuvaus ja näöntarkkuuden mittaus. Ne luokiteltiin vastaavasti proliferatiiviseen diabeettiseen retinopatiaan (PDR) tai ei-proliferatiiviseen diabeettiseen retinopatiaan (NPDR) .
Nefropatian diagnoosi vahvistettiin arvioimalla 24 tunnin virtsan proteiinieritys yli 500 mg/vrk .
2.5. Tilastollinen analyysi
Tiedot esitettiin keskiarvona ja keskihajontana (SD) tai mediaanina interkvartiilialueineen ja lukumäärät prosentteineen. Tiedot analysoitiin joko kahden otoksen riippumattoman opiskelijan -testillä tai Mann-Whitneyn testillä ja testeillä. Riskitekijöinä pidettiin muuttujia, kuten ikää, sukupuolta, BMI:tä, tupakointiasemaa, alkoholistin asemaa ja biokemiallisia parametreja. Monimuuttujainen logistinen regressio suoritettiin kertoimien (OR) arvioimiseksi mikrovaskulaaristen komplikaatioiden esiintymiseen liittyvien riskitekijöiden arvioimiseksi 95 prosentin luottamusvälillä (CI). Alle 0,05:n arvoa pidettiin merkitsevänä. Eri diabeteslääkkeiden määrääminen ilmoitettiin myös prosentteina. Kaikki analyysit tehtiin SPSS-ohjelman versiolla 14 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3. Tulokset
3.1. TULOKSET
3. Potilaan ominaisuudet
Tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 449 NDDM-henkilöä. Heidän joukossaan oli 206 (46 %) miestä ja 243 (54 %) naista, joiden keski-ikä oli 50,4 ± 10,3 vuotta ja diabeteksen keston mediaani 2,4 (0,96-4,8) kuukautta. Yhteensä 81 (18,04 %) potilaalla todettiin vähintään yksi mikrovaskulaarinen komplikaatio, eikä yhdelläkään ollut makrovaskulaarista komplikaatiota. Taulukossa 1 esitetään kliiniset ja biokemialliset ominaisuudet mikrovaskulaaristen komplikaatioiden esiintymisen perusteella. Tutkittavat, joilla oli mikrovaskulaarisia komplikaatioita, olivat iäkkäämpiä () ja heillä oli huomattavasti () korkeammat HbA1c-arvot. Mikrovaskulaarisia komplikaatioita sairastavilla koehenkilöillä havaittiin myös korkeampia triglyseridipitoisuuksia ().
Taulukossa 3 on esitetty diabeteslääkityksen ja muiden liitännäissairauksien lääkityksen määrääminen. NDDM-potilailla biguanidit (74 %) olivat yleisimmin määrättyjä diabeteslääkkeitä sekä monoterapiana 39 % (175) että polyterapiana 35 % (158), seuraavina sulfonyyliureat 39 % (176), insuliini 37 % (167) ja tiatsolidiinidionit 6 % (29).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| OHA: Suun kautta otettavat hypoglykeemiset aineet. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kaiken kaikkiaan 80 %:lle (359) potilaista oli määrätty yksi tai useampi oraalinen hypoglykemialääke (OHA), kun taas 37 %:lle (167) oli määrätty insuliinia yksin tai yhdessä OHA:n kanssa. Heistä 11 % (47) sai pelkkää insuliinia ja 27 % (120) insuliinia yhdessä OHA:n kanssa. Lisäksi 44 %:lle (196) määrättiin OHA-monoterapiaa, 33 %:lle (147) kaksoishoitoa ja 4 %:lle (16) poly-OHA-hoitoa. Biguanideja annettiin yhdessä sulfonyyliureoiden kanssa 133 potilaalle (30 %), sitten biguanideja ja tiatsolidiinidioneja 8:lle (2 %) ja sulfonyyliureoita ja tiatsolidiinidioneja 5:lle (1 %) NDDM-potilaalle. Verenpainelääkkeitä oli määrätty 176 (39 %) potilaalle, verihiutaleita ehkäiseviä lääkkeitä 29 (6 %) ja lipidejä alentavia lääkkeitä 47 (10 %) tutkittavista.
4. Pohdinta
T2DM on monitahoinen sairaus, johon liittyy pitkä prekliininen oireeton vaihe, jonka aikana potilaat altistuvat pitkäkestoiselle, persistoivalle hyperglykemialle, ennen kuin he saavat kliinisen diagnoosin. Tämä viive T2DM:n puhkeamisen ja kliinisen diagnoosin välillä johtaa kroonisten mikro- ja makrovaskulaaristen komplikaatioiden kehittymiseen . Tässä tutkimuksessa arvioimme mikrovaskulaaristen komplikaatioiden esiintyvyyttä 449 NDDM-potilaalla, ja havaitsimme, että 18,04 prosentilla potilaista oli vähintään yksi mikrovaskulaarinen komplikaatio. Harris et al. osoittivat, että äskettäin diagnosoidun T2DM:n puhkeaminen tapahtuu todennäköisesti jopa aikaisemmin kuin 4-7 vuotta ennen kliinistä diagnoosia . Tutkimustulostemme perusteella tämä ehdotus saattaa olla suurempi Intian kaltaisessa kehitysmaassa.
Intiassa on tehty samankaltaisia poikkileikkaustutkimuksia, joissa on raportoitu esiintyvyysluvuista, jotka vaihtelevat 13-30 % . Raman et al. tutkivat 248 hiljattain diagnosoitua T2DM-potilasta ja raportoivat 30,2 prosentin esiintyvyydestä eteläintialaisessa väestössä . Patelin ym. ja Duttan ym. tutkimuksissa esiintyvyys oli noin 30 prosenttia. Tässä tutkimuksessa raportoitiin alhainen esiintyvyys verrattuna edellä mainittuihin tutkimuksiin. Tutkimuksemme tulokset ovat kuitenkin samankaltaisia kuin Sosalen ym. hiljattain julkaisemassa intialaisessa monikeskustutkimuksessa, jossa neuropatian osuus oli 13,15 %, retinopatian 6,1 % ja nefropatian 1,06 % .
Tämä esiintyvyyden vaihtelu voi johtua T2DM-diagnoosin toteamisajankohdan iän eroista, otoksen koosta, olemassa olevista diagnostisista välineistä ja/tai tutkimuksissa noudatetuista vaihtelevista diagnostisista kriteereistä.
Ramanin ym. tekemässä tutkimuksessa käytettiin ainoana diagnostisena mittarina tärinän havaitsemiskynnystä neuropatian arvioinnissa, mikä saattaa yliarvioida neuropatian esiintyvyyttä . Azuran ym. (), Ramanin ym. (), Duttan ym. () ja Patelin ym. () tutkimusten pieni otoskoko aiheuttaa suuren harhan mahdollisuuden . Tässä tutkimuksessa kävi myös ilmi, että noin 43 prosenttia tutkittavista kärsii keskivaikeasta tai vaikeasta neuropatiasta, joka vaatii välitöntä huomiota, koska heillä on suuri riski saada jalkatulehdus ja amputaatio. Tässä tutkimuksessa havaittiin myös korkeampi retinopatian esiintyvyys (9,5 %), joka on korkeampi kuin muissa Intiassa tehdyissä tutkimuksissa (Sosale ym., Raman ym. ja Raman ym.) ja eurooppalaisessa de Fine Olivariuksen ym. tutkimuksessa (5 %) havaittu esiintyvyys. Retinopatia on yleinen diabeteksen komplikaatio, ja se on yleensä ensimmäinen diabeteksen yhteydessä havaittava verisuonitauti. Hoitamaton hyperglykemia voi olla yksi syy retinopatian suureen esiintyvyyteen hiljattain diagnosoiduilla T2DM-henkilöillä . Nefropatian esiintyvyys oli suhteellisen alhainen (2,8 %), kuten Khazai ym. havaitsivat (3 %), ja se oli ristiriidassa Ramanin ym. tulosten kanssa, jotka osoittivat suuremman esiintyvyyden (10,5 %). On vaikea määritellä syitä tällaiselle esiintyvyyden vaihtelulle eri väestöryhmien välillä, mutta etninen alttius, ikä, diabeettisten komplikaatioiden havaitsemismenetelmä, terveydenhuoltopalvelut ja muut riskitekijät ovat voineet vaikuttaa eroihin.
Tässä tutkimuksessa havaittiin korkeammat keskimääräiset HbA1c-pitoisuudet, koska tiedot kerättiin T2DM:n diagnoosin toteamisajankohtana, ja potilaat saivat juuri aloitettua hoidon, joka tarvitsee optimaalisen ajan osoittaakseen vaikutuksensa HbA1c-pitoisuuksiin. Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että etenevä ikä, korkeampi HbA1c-arvo ja triglyseridipitoisuus olivat riskitekijöitä mikrovaskulaaristen komplikaatioiden esiintymiselle.
Monissa tutkimustuloksissa raportoitiin myös, että mikrovaskulaariset komplikaatiot lisääntyvät iän karttuessa. Samanlaisissa poikkileikkaustutkimuksissa Kumar et al. havaitsivat triglyseridien ja mikrovaskulaaristen komplikaatioiden esiintymisen välisen yhteyden . Ikääntyminen ja triglyseridipitoisuudet todettiin riippumattomiksi neuropatian riskitekijöiksi. Wiggin ym. satunnaistetussa kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa ja muutamissa poikkileikkaustutkimuksissa raportoitiin myös samanlainen yhteys triglyseridien ja neuropatian välillä kuin tutkimustuloksissamme . Triglyseridien ja neuropatian välinen yhteys korreloitiin ensimmäisen kerran vuonna 1971; sen jälkeen hyvin harvat tutkimukset ovat osoittaneet positiivisen yhteyden triglyseridien ja neuropatian välillä. Neuropatian etenemisen taustalla olevaa tarkkaa mekanismia suhteessa kohonneisiin triglyserideihin ei ole vielä selvitetty, mutta se saattaa johtua lipidimetabolian säätelyhäiriöstä sensorisissa ja motorisissa neuroneissa .
Tulostemme mukaan retinopatia ja nefropatia korreloivat vahvasti keskenään aiempien tutkimusten tapaan . Tästä havainnosta voi olla apua retinopatian kliinisen merkityksen hyväksymisessä nefropatian vahvana ennustajana. Triglyseridit osoittautuivat riskitekijöiksi tässä tutkimuksessa, mikä vahvistaa olemassa olevien tutkimusten näyttöä .
Tässä tutkimuksessa havaitsimme, että miessukupuoli ja kohonneet triglyseridipitoisuudet olivat riskitekijöitä minkä tahansa mikrovaskulaarisen komplikaation kehittymiselle. Alrawahin ym. Omanissa T2DM-henkilöillä tekemä tutkimus osoitti myös positiivisen yhteyden miesten sukupuoleen . Estrogeenien munuaisia suojaava vaikutus saattaa olla syynä siihen, että nefropatiaa esiintyy vähemmän naisilla. Olemassa oleva kirjallisuus osoitti kuitenkin myös, että estrogeenien renoprotektiivinen ominaisuus vähenee sukupuolihormonien säätelyn epätasapainon vuoksi T2DM-naisilla . Toisaalta aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet korkeampia triglyseridipitoisuuksia diabeettisen nefropatian saaneilla . Näin ollen on myös oletettu, että lipidien aiheuttama munuaisvaurio voi tapahtua stimuloimalla TGF-β:tä (transformoiva kasvutekijä-beeta), mikä indusoi reaktiivisten happilajien tuotantoa aiheuttaen vaurioita glomeruluksille ja glomerulaariselle glykokalyksille .
Limitations . Kyseessä on tertiäärihoitoon perustuva sairaalatutkimus, joten mikrovaskulaaristen komplikaatioiden esiintyvyys saattaa olla yliarvioitu, eikä se välttämättä vastaa yhteisötutkimuksia. Luontainen etu on, että tutkimuksessa diagnoosin suorittivat kokeneet endokrinologit, neurologit ja silmälääkärit, joten diagnoosivirheen mahdollisuus on minimaalinen.
5. Johtopäätökset ja tulevaisuuden seuraukset
Tässä tutkimuksessa vahvistetaan jälleen, että huomattava osa potilaista, joilla oli kliinisesti merkittävää sairastavuutta, esiintyy diagnoosin yhteydessä ja vuosia ennen diabeteksen ja sen komplikaatioiden toteamista. Tutkimuksemme osoitti, että retinopatian esiintyvyys oli suurempi, ja sen jälkeen esiintyi neuropatiaa ja nefropatiaa; glykeemisen kontrollin lisäksi T2DM-potilailla tarvitaan tiukkaa lipidihoitoa, sillä triglyseridit osoittautuivat merkittäväksi mikrovaskulaaristen komplikaatioiden riskitekijäksi. Tämä korostaa aggressiivisen seulonnan kiireellistä tarvetta mikro- ja makrovaskulaaristen komplikaatioiden varhaiseen havaitsemiseen ja komplikaatioiden etenemisen estämiseen tai hidastamiseen. Seulonnan lisäksi on aloitettava potilaiden valistaminen diabetekseen liittyvistä komplikaatioista, jotta voidaan rohkaista heitä hakeutumaan aikaisemmin lääkärin vastaanotolle.
Eriintiristiriita
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitoja.
