Mitkä ovat Nissenin leikkauksen epäonnistumisen syyt?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (München)
Nissenin fundoplikaatiosta on tullut suosituin antirefluksitoimenpiteistä potilailla, joilla on gastroesofageaalinen refluksitauti. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan tämän toimenpiteen pitkäaikainen onnistumisaste
on yli 90 %. Tämä on parempi kuin mikään tällä hetkellä saatavilla oleva lääketieteellinen hoitovaihtoehto.
Nissenin fundoplikaatio epäonnistuu, kun potilas kokee korjauksen jälkeen jatkuvia tai toistuvia refluksioireita, ei pysty nielemään normaalisti tai kärsii ylävatsavaivoista tai muista ruoansulatuskanavan oireista. Näiden oireiden arviointi ja jatkoleikkausta tarvitsevien potilaiden valinta on edelleen haastava ongelma.
Refluksioireiden (eli närästyksen ja regurgitaation) uusiutuminen tai jatkuminen ja leikkauksen jälkeinen jatkuva nielemishäiriö ovat yleisimpiä Nissenin fundoplikaation epäonnistumisen indikaattoreita. Toistuvia tai pysyviä refluksioireita ja/tai nielemisvaikeuksia esiintyy noin 8 prosentilla potilaista Nissenin fundoplikaation jälkeen. Sarjassa, johon kuului 50 potilasta, jotka tarvitsivat uusintaleikkauksen epäonnistuneen Nissenin fundoplikaation jälkeen, yleisimmät oireet olivat närästys ja regurgitaatio. Jatkuvan nielemishäiriön esiintyvyys väheni selvästi vuoden 1983 jälkeen (kuva 1). Tämä saattaa heijastaa leikkaustekniikoiden muuttumista ja sitä seurannutta muutosta antirefluksitoimenpiteen epäonnistumisen syissä viimeisten 20 vuoden aikana. Painonpudotus ja niin sanottu gas bloat -oireyhtymä olivat harvinainen epäonnistumisen syy ennen vuotta 1983 ja sen jälkeen (kuva 1).
Potilaiden oireiden laatua, voimakkuutta ja ajallista kulkua ei voida usein käyttää epäonnistumisen syyn määrittämiseen. Perusteellinen diagnostinen selvitys on välttämätöntä jokaisella potilaalla. Siihen kuuluu kontrastiröntgenkuvaus ja ruoansulatuskanavan yläosan endoskopia sekä toiminnalliset testit. Kontrastiröntgenkuvauksella voidaan tunnistaa kierukan esiintyminen, tila ja sijainti. Yleensä liikettä tallentava kontrastiröntgenkuvaus (eli cine- tai videofluoroskopia) on suositeltavampi kuin tavallinen bariuminielu, jotta voidaan hahmotella edellisen kirurgisen toimenpiteen aiheuttamat muutokset anatomiassa. Endoskopia ja biopsia ovat välttämättömiä ruokatorvitulehduksen arvioimiseksi. Lisäksi fundoplikaation tila voidaan määrittää havainnoimalla tyypillistä
Kuvio I. .uusinta antirefluksitoimenpidettä vaativien potilaiden oireet ennen vuotta 1993 ja sen jälkeen.
”Nissenin nänni” endoskoopin retrofleksiossa . Manometriaa ja 24 tunnin ruokatorven pH:n seurantaa tarvitaan ruokatorven alemman sulkijalihaksen toiminnan arvioimiseksi, ruokatorven rungon motoristen poikkeavuuksien arvioimiseksi ja gastroesofageaalisen refluksin esiintymisen ja määrän objektiiviseksi määrittelemiseksi. Mahalaukun denervaatiota ja tyhjenemishäiriöitä olisi arvioitava skintigrafiatekniikoilla .
Pysyvät tai toistuvat postoperatiiviset refluksioireet johtuvat yleensä korjauksen rikkoutumisesta, ja niitä voidaan hoitaa uusimalla antirefluksitoimenpide tai happosuppressiohoidolla. Sitä vastoin postoperatiivinen dysfagia tai dysfagian ja refluksioireiden yhdistelmä voi johtua lukemattomista syistä, joita ovat muun muassa liian tiukka kääre, lipsahtanut kääre, liian matalalle proksimaalisen mahalaukun ympärille sijoitettu kääre, striktuuran kehittyminen, ruokatorven motorinen häiriö tai näiden tekijöiden yhdistelmä (kuva 2). Näitä tilanteita ei useinkaan voida ratkaista yksinkertaisella redo fundoplikaatiolla .
Kierukan katkeamisesta on tullut yleisin epäonnistumisen syy viimeisten 10 vuoden aikana . Se tapahtuu usein varhaisessa vaiheessa postoperatiivisen kurssin aikana . Tämä johtuu siitä, että kääreen tekemisessä käytetään laajalti imeytyvää ompelumateriaalia. Riittämätön ompelutekniikka (esim. riittämättömät kudospuraisut) ja funduksen riittämätön mobilisointi voivat myös myötävaikuttaa kääreen katkeamiseen.
Liian kireän tai liian pitkän kääreen luominen ilmenee pysyvänä nielemishäiriönä, joka alkaa välittömästi antirefluksitoimenpiteen jälkeen. Postoperatiivinen manometria osoittaa näillä potilailla korkeapaineisen sulkijalihaksen, joka ei rentoudu nielemisen yhteydessä.
Kuva 2. .Kaaviollinen esitys Nissenin fundoplikaation epäonnistumisen syistä: A) kierukan katkeaminen; B) liian tiukka ja liian pitkä kierukka; C) ”lipsahtanut Nissen”; D) kierukka mahalaukun ympärillä; E) mahalaukun denervaatio.
Manometria saattaa toisinaan osoittaa näillä potilailla myös samanaikaisia supistuksia ruokatorven rungossa. Liian kireän tai liian pitkän kääreen luominen oli yleinen epäonnistumisen syy ennen vuotta 1983. Tämä johtui virheellisestä käsityksestä fundoplikaation vaikutusmekanismista. Lisääntynyt tietoisuus fundoplikaation rakentamisperiaatteista (eli huolellinen pohjan mobilisointi ja lyhyen ja löysän kääreen rakentaminen suuren bougien ympärille) on johtanut siihen, että liian tiukkojen tai liian pitkien kääreiden määrä on vähentynyt huomattavasti viime vuosina .
Ns. teleskooppi-ilmiö tai ”lipsahtanut Nissenin kääre” kehittyy, kun mahalaukun proksimaalinen osa liukuu kääreen läpi. Alttius teleskooppi-ilmiön esiintymiselle syntyy useimmiten leikkaushetkellä, kun mahalaukun pohjaa ei ole mobilisoitu tai kun tunnistamaton ruokatorven lyheneminen ja ruokatorven riittämätön mobilisointi johtavat siihen, että mahalaukku kietoutuu mahalaukun ympärille sen sijaan, että mahalaukku kietoutuisi alemman ruokatorven ympärille. Tässä tilanteessa esiintyy heti leikkauksen jälkeen nielemisvaikeuksia ja närästystä, koska osittainen obstruktio ja refluksi johtuvat happoa tuottavasta proksimaalisesta mahalaukusta, joka sijaitsee kietoutumisen yläpuolella.
Kietoutumisen liukuminen voi tapahtua myös vähitellen postoperatiivisen jakson aikana, jos ompeleita ei ole johdettu ruokatorven seinämän tai kardian läpi. Nämä potilaat valittavat yleensä närästystä ja nielemisvaikeuksia, jotka ilmenevät oireettoman postoperatiivisen ajanjakson jälkeen.
Mahalaukun denervaatio-oireet (eli vatsan täyteys, meteorismi, viivästynyt tyhjeneminen ja/tai ripuli) johtuvat vagushermon vaurioitumisesta antirefluksikirurgian aikana. Huolellisella leikkaustekniikalla vagusvaurio voidaan välttää kokonaan.
Epäasianmukainen potilasvalinta johtaa myös potilaan tyytymättömyyteen leikkauksen jälkeen . Tämä tapahtuu useimmiten silloin, kun leikkaus on tehty oireiden vuoksi ilman objektiivista taudin dokumentointia tai kun vakavan ruokatorven liikehäiriön (eli ahalaasian) olemassaoloa ei ole tajuttu. Huolellinen arviointi ruokatorven pH:n ympärivuorokautisella seurannalla ja manometrialla kaikilla potilailla ennen antirefluksileikkauksen harkitsemista minimoi tällaisten ongelmien esiintyvyyden.
Tämä analyysi Nissenin fundoplikaation epäonnistumisen syistä osoittaa, että useat tekijät ovat olennaisia onnistuneen lopputuloksen kannalta fundoplikaation jälkeen. Nämä ovat: 1) sellaisten potilaiden tunnistaminen ja huolellinen valinta, jotka saattavat hyötyä antirefluksikirurgiasta, 2) huolellinen leikkaustekniikka ja 3) antirefluksikirurgian periaatteiden hyvä ymmärtäminen. Näiden tekijöiden huomioimisella vältetään epäonnistumiset useimmissa tapauksissa.
1. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956;86:590-592.
2. Siewert JR. Feussner H. Walker SJ. Fundoplikaatio: miten se tehdään? Periösofageaalinen kääre hoitoperiaatteena gastroesofageaalisen refluksin ehkäisyssä. World J Surg 1992; 16:326-334.
3. Siewert JR, Isolauri J, Feussner H. Reoperation following failed fundoplication. World J Surg 1989;13:791.
4. O’Hanrahan T, Marples M. Bancewicz J. Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: detection, incidence, timing. Br J Surg 1990:77:545-547.
5. Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RA. Outpatient physiologic testing and surgical management of foregut motility disorders.
Cur Probl Surg 1992:29:415-555. 6. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LN, Bombeck CT. Floppy Nissenin fundoplikaatio. Arch Surg 1985;120:663-668.
7. DeMeester TR, Scein HJ. Antirefluksikirurgian sivuvaikutusten minimointi. World J Surg 1992; 16:335-336.
8. Siewert JR, Lepsien G, Weiser HF, Schattenmann G, Peiper HJ. Das Teleskop-Phanomen Chirurg 1979:48:640.
9. Stein HJ, DeMeester TR Kuka hyötyy antirefluksikirurgiasta? World J Surg 1992:16:313-319.
