OIG-LEIE:n ja SAM/GSA:n poissulkemisluettelon erot

Tiesitkö, että useiden palveluntarjoajien poissulkemisluetteloita on verrattava toisiinsa, jotta terveydenhuollon organisaatiot pysyvät liittovaltion ohjelmien, kuten Medicaren, Medicaidin, CHIP:n ja muiden vastaavien ohjelmien, mukaisina? Toisinaan voi olla ylivoimaista tunnistaa, mitkä lähteet on tarkistettava poissulkemisten osalta, ja ymmärtää, miten kuhunkin luetteloon viitataan. Kun on kyse liittovaltion poissulkemisluetteloista, kaksi lähdettä, jotka on tarkistettava, ovat HHS OIG:n List of Excluded Individuals and Entities (LEIE) ja SAM.gov, joka sisältää nyt myös GSA:n Excluded Parties List System (EPLS) -järjestelmän.

Liittovaltion poissulkemistietojen lisäksi palveluntarjoajat, myyjät ja kolmannet osapuolet on seulottava kaikkien osavaltioiden Medicaid-järjestelmästä poissuljettujen, sanktioitujen tai lopetettujen palveluntarjoajien luetteloista. Tarkastellaan tässä artikkelissa joitakin tärkeimpiä eroja HHS OIG LEIE:n ja SAM.gov / GSA:n poissulkemisluettelon välillä.

HHS OIG Enforcement for Healthcare Fraud, Waste, and Abuse

HHS Office of Inspector General (OIG) panee täytäntöön seurauksia, jotka koskevat vaatimustenvastaisia terveydenhuollon organisaatioita, palveluntarjoajia, myyjiä, kolmansien osapuolten omistajia ja muita.

OIG määrää, että terveydenhuollon organisaatiot eivät palkkaa tai tee liiketoimintaa ”poissuljettujen tai sanktioitujen” henkilöiden tai yhteisöjen kanssa. Jos yksityishenkilö tai yhteisö on suljettu pois, häntä/niitä kielletään osallistumasta liittovaltion rahoittamien terveydenhuolto-ohjelmien korvauksiin tai niistä saataviin korvauksiin.”

– Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)

Alhaalla on muutama esimerkki siitä, miten OIG pyrkii poistamaan liittovaltion ja osavaltioiden terveydenhuolto-ohjelmissa esiintyviä petoksia, tuhlausta ja väärinkäytöksiä.

• Sivulliset sakot ja rahamääräiset rangaistukset
• Corporate Integrity Agreements
• Suositukset CMS:n laskutusoikeuksien peruuttamiseksi

Viimeisten kuuden vuoden aikana HHS:n OIG on määrännyt siviilioikeudellisia sakkoja ja rahamääräisiä rangaistuksia, joiden yhteismäärä on ollut yhteensä yli 27 miljoonaa Yhdysvaltain dollaria, yli 250:lle terveydenhuolto-organisaatiolle siitä, että ne ovat ottaneet palvelukseensa tai vaatineet liittovaltion terveydenhuoltodollarirahakorvauksia poissuljettuja henkilöitä tai yksikköjä varten.

HHS OIG List of Excluded Individuals and Entities (LEIE)

HHS OIG:n LEIE-luettelo koostuu henkilöistä ja yhteisöistä, jotka on suljettu pois liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmista. Liittovaltion suorat tai epäsuorat korvaukset sellaisten henkilöiden tai yhteisöjen toimittamista tavaroista tai suorittamista palveluista, jotka on suljettu ulkopuolelle, on kielletty. Tämä koskee myös korvauksia palkoista, etuuksista tai eristä, joita lisensoidut terveydenhuollon tarjoajat tai hallintohenkilöstö ovat vaatineet/laskuttaneet. Terveydenhuolto-organisaatio ei myöskään voi ostaa tavaroita tai palveluja yhteisöltä tai myyjältä, joka on suljettu ulkopuolelle.

Tänään OIG:n List of Excluded Individuals/Entities -luettelossa on yli 60 000 tällä hetkellä poissuljettua henkilöä ja yhteisöä. Lisäksi suoritusstandardin 8 mukaan kaikkien osavaltioiden Medicaid Fraud Control Units (MFCU) -yksiköiden on raportoitava OIG:lle kolmekymmentä (30) päivän kuluessa kaikista toimista, jotka koskevat lopettamisia ja/tai poissulkemisia.

General Services Administration (GSA) ja EPLS

GSA hallinnoi kaikkia hankintatietokantoja System for Award Management (SAM.gov) -järjestelmän kautta. Aikoinaan GSA hallinnoi Excluded Parties List System (EPLS) -järjestelmää, joka nyt sisältyy System for Award Management SAM -järjestelmään.

Mikä on System for Award Management (SAM)?

SAM.gov-sivuston mukaan tietokanta ”yhdistää liittovaltion hankintajärjestelmät ja Catalog of Federal Domestic Assistance -luettelon yhdeksi uudeksi järjestelmäksi…”. System for Award Managementin tarkoituksena on estää yrityksiä tekemästä liiketoimintaa sellaisen henkilön tai yhteisön kanssa, jonka liittovaltion virasto on sulkenut pois markkinoilta, määrännyt sille seuraamuksia tai sulkenut sen ulkopuolelle.

SAM:n ensimmäinen vaihe.gov sisältää seuraavien järjestelmien yhdistämisen:

• Central Contractor Registry (CCR)
• Federal Agency Registration (Fedreg)
• Online Representations and Certifications Application (ORCA)
• Excluded Persons List System (EPLS)

Mitä tehdä, jos tietue löytyy SAM.gov Exclusion List?

Jos SAM.gov-verkkopalvelusta löytyy mahdollinen tietue, sinua neuvotaan menemään suoraan valtion virastoon tarkistamaan asian. Sinun on tiedettävä Dun & Bradstreet-numero, jos poissuljettu osapuoli on yhteisö. Jos poissuljettu henkilö on yksityishenkilö, on suoritettava noin neljä lisävaihetta, jotka on tarkistettava tunnisteiden, kuten SSN:n, avulla. System for Award Management -järjestelmässä ei ole lisenssitietoja tai NPI-tietueita, kuten OIG:n LEIE:ssä on.

SAM.gov:n valtuudet

SAM.gov:lla ei ole valtuuksia määrätä sakkoja organisaatiolle, kuten HHS OIG:llä on. Sen sijaan SAM.gov on hankintojen arkisto. Jos organisaatiolta on evätty toimilupa, se ei välttämättä tarkoita, ettet voisi tehdä liiketoimia sen kanssa. Jos organisaatiosi ei vaadi myyjältäsi GSA-hyväksyntää eikä sille makseta korvauksia liittovaltion ohjelman dollareista, toimintakielto ei välttämättä vaikuta sopimukseesi (tämä on tarkistettava lakimiehen kanssa).

HHS OIG:n poissulkemisvaltuudet

OIG:llä on valtuudet sulkea henkilöitä ja yhteisöjä pois liittovaltion rahoittamista terveydenhuolto-ohjelmista sosiaaliturvalain (Social Security Act, Act) pykälän 1128 nojalla (ja Medicare- ja osavaltioiden terveydenhuolto-ohjelmista lain pykälän 1156 nojalla), ja se ylläpitää luetteloa kaikista tällä hetkellä poissuljetuista yksityishenkilöistä ja yhteisöistä nimellä List of Excluded Individuals/Entities (LEIE). Kuka tahansa, joka palkkaa LEIE-luettelossa olevan henkilön tai yhteisön, voi joutua maksamaan siviilioikeudellisia sakkoja (CMP).

Poissulkemisia on kahta päätyyppiä – pakollisia ja sallittuja.

Pakollinen poissulkeminen on voimassa vähintään viisi vuotta, ja tietyissä tapauksissa se on määrätty jopa 50 vuodeksi (se voi olla rajoittamaton, jos tosiseikat sitä edellyttävät). Kun poissulkemisjakso päättyy, yksityishenkilön tai yhteisön PITÄÄ hakea palauttamista liittovaltion ja osavaltion tasolla. Se ei tapahdu automaattisesti.

Luvanvarainen poissulkeminen voi kestää enintään 5 vuotta (yleensä 1-3 vuotta). Poissulkemisjakson päätyttyä yksityishenkilön tai yhteisön PITÄÄ hakea liittovaltion ja osavaltion tasolla palauttamista. Se ei tapahdu automaattisesti.

Smarter Exclusion Monitoring for Healthcare

Hoito-organisaatioilla on oltava kattava lähestymistapa palveluntarjoajiensa seulontaan erilaisten poissuljettujen luetteloiden perusteella.

Parhaana käytäntönä on etsiä OIG:n LEIE- ja SAM.gov-sivustoilta kaikkien saatavilla olevien osavaltioiden Medicaid-luetteloiden lisäksi. Tällä käytännöllä varmistetaan, että et ole palkkaamassa tai tekemässä sopimusta poissuljetun henkilön tai yhteisön kanssa.