Ensimmäiset oireet ja hoito
Tämä 45-vuotias oikeakätinen mies otettiin päivystyspoliklinikalle (ED) äkillisten vasemmanpuoleisten näkökenttähäiriöiden ja vasemmanpuoleisen parestesian vuoksi, jotka liittyivät oikeaan takaraivopäänsärkyyn, joka ilmeni ~ 7 tuntia sitten 2-3 minuutin ohimenevän yleisen epämukavuuden episodin jälkeen, johon sisältyi huimausta, mustaa hunnutusta ja vasemmanpuoleista kasvojen pistelyä. Potilaan sairaushistoriassa oli muutoin tupakointi, liikalihavuus, valtimoverenpainetauti, dyslipidemia, kihti ja lapsuuden psykologinen trauma, josta hän toipui täysin useita vuosia sitten pitkäaikaisessa psykoterapiassa. Neurologinen arviointi potilaan saapuessa (päivä 0) osoitti vain kohtalaista vasemmanpuoleista homonyymistä lateraalista hemianopiaa (NIHSS 2). Pään TT-kuvauksessa (General Electrics® -skanneri), joka tehtiin aivohalvausprotokollan mukaisesti saapuessa (päivä 0), ei havaittu iskeemistä ydinvauriota, mutta oikeassa temporo-occipitaalisessa penumbrassa (kuva 1a) ja oikean nikamavaltimon 4,5 cm:n pituisessa tukoksessa V1:n osassa (joka näkyi edelleen päivänä 2, ks. kuva 1, paneeli B2). Potilas hyötyi suonensisäisestä trombolyysistä alteplaasilla.
Aivojen tavanomainen kuvantaminen ja oireiden ajoittuminen. a Perfuusiopään TT-kuvaus, joka tehtiin saapuessa päivystyspoliklinikalle (päivä 0). Time-To-Maximum (TMax, värikoodi alhaalla vasemmalla) oli pidentynyt pääasiassa oikealla takaraivon sisäpuolisella alueella ja oikeassa talamuksessa, kun taas aivoveritilavuus pysyi kaiken kaikkiaan normaalina (ei kuvassa), mikä määritteli penumbran. b Aivokuvat, jotka suoritettiin neurologisten oireiden pahentuessa (1. ja 2. päivä). Pään perfuusio-CT-kuva (B1) (päivä 1), jossa näkyy lisääntynyt TMax (eli penumbra) oikean takimmaisen aivovaltimon (PCA) verisuonialueella (värikoodi alhaalla vasemmalla) oikean PCA:n uuden tukoksen vuoksi. Perinteinen arteriografia, joka suoritettiin päivänä 2 aiemmin tukkeutuneen oikean nikamavaltimon (B2, oikean solisvaltimon angiografian anteriorinen näkymä, jossa on oikean nikamavaltimon ostiaalinen tukos, punainen nuoli) trombektomian avulla, mahdollisti PCA:n tukoksen näkyväksi tekemisen (B3, oikean nikamavaltimon ja pohjelinjan valtimon lateraalinen näkymä, jossa on oikean takimmaisen aivovaltimon tukkeutunut P1-segmentti, punainen nuoli). Aivojen magneettikuvauksen diffuusiopainokuvasekvenssi, joka tehtiin myöhemmin samana päivänä, osoitti useita rajoitusalueita pikkuaivoissa (B4), oikealla hippokampuksen ja parahippokampuksen alueilla (B5), oikealla lingual gyrusilla (B6), oikealla takaraivolohkolla (B7), oikealla talamuksella (B7, punainen nuoli) ja vähäistä osuutta oikeassa sisäkapselissa (B7, keltainen nuoli), mikä vahvisti, että kyseessä oli akuutti iskeeminen vaurio. (C) Aivojen 3 T:n magneettikuvaus (10 viikkoa aivohalvauksen jälkeen). T1-sekvenssissä (esitetty leikkaus on suunnilleen samalla tasolla kuin B7-paneelissa) takaraivoleesio ei enää näy, toisin kuin oikean talamuksen jäännösleesio (punainen nuoli). Alin paneeli: Tärkeimpien kliinisten löydösten kehittymisen aikajana (seurannan loppuun asti, harmaa vaakasuora nuoli) rinnakkain vastaavien aivokuvantamisen (aikapisteiden vieressä olevat kirjaimet () vastaavat ylempien paneelien kuvia) ja hoitostrategioiden kanssa. Värikoodit liittyvät eri hoitopaikkoihin suhteessa vastaaviin aikapisteisiin (päivystyspoliklinikka 0. päivänä tummanpunaisella, tertiäärisairaala 1-2. päivänä aivohalvauksen jälkeen oranssilla, ambulatorinen seuranta viikolta 9-10 15. kuukauteen violetilla), oireisiin (kiinnostavat oireet lihavoitu) ja aivokuvantamiseen (aivokuvantamispaneelien alapuolella olevat vasemmanpuoleiset ja oikeanpuoleiset nuolet liittyvät samaan aikajanaan kuin alempana olevissa tekstilaatikoissa), kun taas pystysuuntaiset mustat nuolet vastaavat hoitopaikan muutosta (sairaalaan ottaminen, siirto tai kotiutus). Alkuperäiset oireet, jotka jatkuivat seurannassa, on kirjoitettu mustalla. Yksityiskohtainen kuvaus makrosomatognosia- ja aistivajeista tehtiin paikallaan olevan neurorehabilitoinnin aikana. Makrosomatognosia ja sensoriset puutokset vähenivät merkittävästi 6 kuukautta aivohalvauksen jälkeen
Noin 12 tuntia vasemmanpuoleisen hemianopian ja liitännäisoireiden ilmaantumisen jälkeen (1. päivä) potilaan tila huononi, jolloin hänellä ilmeni vasemmanpuoleisen hemianopian lisäksi uusia vasemmanpuoleisia sensorisia puutoksia, vasemmanpuoleinen hemipareesi ja pikkuaivojen ataksia (NIHSS 10), ja hänet ohjattiin tästä syystä lähimpään tertiäärisairaalaan. Uudessa perfuusiopään TT-kuvauksessa todettiin oikean takimmaisen aivovaltimon (PCA) alueella penumbra (kuva 1, paneeli B1), joka johtui PCA:n tukkeutumisesta (kuva 1, paneeli B2). Aivojen magneettikuvaus (Siemens®, 3 Teslan magneettikuvauslaite), johon sisältyi diffuusiopainotteinen kuvantaminen (DWI) (5 mm:n viipalepaksuus), osoitti rajoituksia oikeassa lateraalisessa talamuksessa, oikeassa hippokampuksessa, oikeassa linguaalisessa ja parahippokampuksen gyrissä sekä oikeassa pikkuaivoissa (ei esitetty). Noin 24 tuntia neurologisen tilan heikkenemisen jälkeen (päivä 2) tehtiin valtimotrombektomia ja oikean nikamavaltimon proksimaalisen osan stenttaus. Trombektomian aikana tehdyssä uudessa aivojen magneettikuvauksessa todettiin akuutin iskeemisen vamman kanssa yhteensopivia uusia diffuusiorajoituksia oikean takaraivon alueella (jossa oli erillinen verenvuotomuutos) ja pistemäistä iskemiaa vasemmassa ja oikeassa pikkuaivopuoliskossa aiemmin havaittujen vaurioiden lisäksi (kuva 1, paneelit B4-7). Myös oikean sisäkapselin vähäistä osuutta epäiltiin (kuva 1, paneeli B7). Vaikka trombektomia onnistui ja oikeaan PCA:han jäi vain jäljellä oleva distaalinen tukos, kliinistä paranemista ei havaittu.
Palautettaessa takaisin perifeeriseen sairaalaan (5. päivä) ensimmäinen kognitiivinen arviointi osoitti lievää toimeenpanovoiman toimintahäiriötä, visuaalisten ärsykkeiden prosessoinnin ei-lateraalista hidastumista, vasemmanpuoleista hemianopiaa, jossa ei ollut viitteitä hemineglect-oireista, eikä yksittäisiä vaikeuksia oikeiden nimien leksikaalisessa käyttämisessä (kielellistä vajavaisuutta ei havaittu). MoCA-testin pistemäärä oli 26/30. Aivohalvaustutkimuksessa todettiin uniapnea, kohonnut LDL-pitoisuus (3,86 mmol/l) ja avoin foramen ovale, jonka ei lopulta katsottu vaikuttaneen aivohalvauksen syntyyn. Diabetesta, systeemistä tulehdussairautta, infektiota, kasvainta tai trombofiliaa ei ollut. Sydämen rytmivalvonta ei osoittanut merkittävää poikkeavuutta, ja sydämen toiminta oli normaalia. Näin ollen aivohalvauksen etiologia jäi selvittämättä. Kaksinkertainen verihiutaleiden estohoito (aspiriini 100 mg/d ja klopidogreeli 75 mg/d) aloitettiin 3 kuukauden ajaksi (stenttauksen vuoksi), minkä jälkeen suunniteltiin pitkäaikaista monoterapiaa (aspiriini). Potilaalle aloitettiin atorvastatiini 40 mg/d, hän lopetti tupakoinnin ja sai jatkuvaa positiivista hengitystiepainehoitoa (CPAP) uniapnean vuoksi.
Oireiden kuvaus (mukaan lukien MSG) ja kliiniset löydökset neurokuntoutuksessa
Potilaan tullessa neurokuntoutusosastolle (20 päivää aivohalvauksen jälkeen) potilaalla oli vasemman käden raskautta, johon liittyi parestesiaa, joka vastasi neurologisessa tutkimuksessa vasemmanpuoleista hypoestesiaa kaikissa modaliteeteissa (kosketus, kipu, lämpötila), hypo-pallestesiaa, vaikeasti häiriintynyttä asentoaistimusta, ja lievää vasemman yläraajan hemipareesia ja pikkuaivojen ataksiaa. Neuropsykologiset puutteet säilyivät ennallaan, mutta ne eivät haitanneet päivittäisiä toimintoja.
Potilas valitti lisäksi outoa suurentuneen koon tunnetta (eli MSG:tä) lähinnä vasemmassa yläraajassa ja vasemmassa kyljessä (ks. kuva oheisessa ”kuva makrosomatognosia” paneelissa A). Vaikka mitään eroa käsivarren koossa ei havaittu tutkimuksessa ja hänelle ei ilmoitettu, potilas vakuutti sitkeästi, että hänen tuntemuksensa raajojen koon kasvusta oli todellinen, ja osoitti esimerkiksi todisteeksi, että hänen paidanlehtensä olivat tiukemmat vasemmalla puolella verrattuna oikeaan (lääkäriryhmä ei havainnut objektiivista eroa). Hän kuvaili tuntemustaan edelleen sanomalla: ”Vasemmalla puolella on tilaa ja se tuntuu juuri kuin ilmapallo käsivarteni alla, kun painan sitä. … Jos pudotan käteni levossa, minulla on vaikutelma, että käsivarteni roikkuu näin, ikään kuin kävelisin ystäväni kanssa kadulla käsi kädessä; tuntuu samalta, että koko vasen puoli on puhallettu kuin ilmapallo”. Silmien sulkeminen tai peiliin katsominen ei muuttanut MSG:tä, kun taas vaurioituneen raajan koskettaminen tai liikuttaminen (ks. täydentävä ”kuva makrosomatognosia” paneeli A) lisäsi sitä. Potilas ei raportoinut (edes ennakoivan kyselyn jälkeen) minkäänlaista tunnetta illusorisesta, ylimääräisestä tai hylätystä raajasta, eikä osoittanut erityisiä tunteita täytettyjä ruumiinosia kohtaan. Hän ei myöskään tuntenut minän jakautumista. Pikemminkin hän raportoi neurologisten arvioiden aikana tapahtuneista aistimusärsykkeiden virheellisistä sijoitteluista (esim. hän havaitsi kevyen vasemman kyynärvarren tuntoärsykkeen niskan vasemmalla takapuolella).
Yksiköstä kahteen viikkoon paikallaan olevaan neurorehabilitaatioon ottamisen jälkeen (i.eli 4-5 viikkoa aivohalvauksen jälkeen), hän pystyi edelleen kuvaamaan tarkasti MSG:tä kaulassa, vasemman silmän ja vasemman korvan ympärillä sekä koko kaulan vasemmalla puolella, vasemmassa käsivarressa ja vartalossa (ks. täydentävä ”kuva makrosomatognosia” paneeli B). Muuten hän täsmensi, että hän koki sen erityisesti silloin, kun hän kosketti tai liikutti näitä alueita. Viimeksi mainittuun väitteeseen on suhtauduttava varauksella, sillä potilas ilmoitti edelleen spontaanista MSG:tä vasemmassa käsivarressa ja vasemmassa kyljessä. Hän mahdollisesti tarkoitti, että MSG:tä ei esiintynyt muilla alueilla levossa). Aistihäiriöt pahenivat myös liikkeen myötä. Kun tutkija alkoi siirtää potilaan vasenta yläraajaa passiivisesti 90°:n ulkoisesta abduktiosta kohti vasenta kylkeä, potilas tunsi käsivarren raskaammaksi (hänellä oli silmät kiinni tämän arvioinnin aikana). Hän alkoi tuntea, että hänen vasen käsivartensa työntyy vartalon ”palloa” vasten noin 80° abduktiossa, ja tämä tunne lisääntyi adduktion kasvaessa ja muuttui yhä epämiellyttävämmäksi, kunnes tehtävä oli lopetettava noin 45° abduktiossa. Kun potilas avasi silmänsä, hänen raajojensa asento ei vastannut sitä, mitä hän odotti, kun hänen silmänsä olivat kiinni. Virallisessa psykiatrisessa arvioinnissa suljettiin pois kaikki aktiiviset psykiatriset oireet tai sairaudet.
Aivojen magneettikuvaus diffuusiotraktografialla
Viimeinen aivojen magneettikuvaus, joka tehtiin ~ 10 viikkoa aivohalvauksen jälkeen (General Electrics® Discovery MR750, 3 Teslan skanneri) DWI-sekvenssillä traktografian tekemistä varten, osoitti vain oikeanpuoleisen talamuksen vauriota, joka oli pienentynyt ja joka oli yhteneväinen VPl:n kanssa (T1- sekvenssillä, 1 mm:n viipalepaksuudella; kuva 1c). Yksityiskohtaiset tiedonhankinta- ja analyysimenettelyt löytyvät lisäaineistosta (ks. Diffuusiotraktografiamenetelmät). Lyhyesti sanottuna T1- ja T2-tilavuuksista piirrettiin manuaalisesti talamuksen vaurioon keskittyvä leesiomaski, jota käytettiin sitten siemenenä seuraavassa traktografiassa. Visualisointia ja ristiinvalidointia varten probabilistinen analyysi täydennettiin deterministisellä rekonstruktiolla kuituradoista, jotka oli rajoitettu muutamiin MSG: hen liittyviin kohdealueisiin ja/tai jotka olivat anatomisesti tai toiminnallisesti yhteydessä VPL: ään aiempien raporttien mukaisesti.
Koko aivojen rajoittamaton probabilistinen traktografia (kuvat 2) suoritettiin kohdekohtaisessa natiivissa tilassa, kun taas iskeemisen leesion rakenteellinen kytkeytyneisyys kuvitti kaikki kuituja, jotka kulkivat leesiomaskin läpi. Determinististä analyysia varten (kuvat 3) kuituradat rekonstruoitiin ja kvantifioitiin standardityökaluilla . Koska MRI-kuvat eivät olleet tiukasti symmetrisiä, neuromorfometrisen atlaksen perusteella tehtiin toissijaisesti koko oikea talamuksen maski, joka sisälsi aivohalvausleesion, ja sen symmetrinen vastine rakennettiin vasemmalle puolelle. Nämä anatomiset maskit projisoitiin potilaan omaan tilaan, ja samat radat ja kohdealueet kuvattiin molemmilla puolilla. Mielenkiintoista oli, että oikean talamuksen kiinnostavat radat näyttivät ylittävän VPL:n tai olevan kosketuksissa siihen (kuvien 3a ja b vasemmanpuoleiset paneelit), mikä viittaa siihen, että tämä lähestymistapa ei merkittävästi vääristänyt alkuperäistä aivohalvausvaurion lokalisaatiota ja radan analyysia. Kvantitatiivisten tietojen tulkintaa varten teimme oletuksen, että vasemman ja oikean talamuksen välillä havaitut erot kuitujaksojen määrässä johtuivat pääasiassa aivohalvausleesiosta.
Oikean talamuksen oikeanpuoleisen leesion todennäköinen kytkeytyneisyys magneettikuvauksen (diffuusiotensorikuvaus) perusteella. Tämä analyysi on päällekkäin saman T1-aivokuvan kanssa kuin kuvassa 1c. Siniset klusterit paljastavat alueet, joihin leesion odotettiin olevan yhteydessä (tummempi väri osoittaa vahvempaa yhteenkuuluvuutta), riippumatta jäljellä olevien kuitujen todellisesta määrästä. a Peräkkäiset leikkaukset leesiosta alhaalta ylöspäin osoittavat yhteenkuuluvuutta ipsilateraalisen takaraivon alueen kanssa. b Pinnallisemmissa leikkauksissa leesion yhteenkuuluvuus viittaa pinnalliseen lineaariseen paramediaaliseen alueeseen, joka ulottuu ipsilateraaliselta otsalohkolta ylemmän parietaalilohkon läpi, mukaan luettuna myös primaarinen somatosensorinen aivokuori (keskimmäiset ja oikeanpuoleisimmat paneelit). Syvemmällä ja sisäisesti näyttäisi olevan osallisena inferiorinen ja anteriorinen prekuneusalue (vasemmanpuoleisin paneeli). Sisäkuva vastaa mesiaalista näkymää, joka vahvistaa entisestään talamuksen vaurion pinnallisimpien (otsa- ja parietaaliaivokuori ja ylempi parietaalilohko) ja syvimpien (precuneus) yhteyksien antero-posteriorista ulottumista
Aivojen magneettikuvauksesta (diffuusiotensiokuvantaminen) saadut kuitujohtojen yhteydet oikean talamuksen vaurioalueen ja vastaavasti precuneuksen (a) ja ylemmän parietaalilohkon (b) välillä. Tiedot poimittiin samasta T1-aivokuvasta kuin kuvassa 1c. Vasemmissa paneeleissa on esitetty oikean talamuksen vaurion (oranssi) 3D-rekonstruktio koko talamuksen maskin (vaaleankeltainen) ja jäännöskuitujen päälle asetettuna. Niiden symmetriset vastineet esitetään oikeissa paneeleissa koko vasemman talamuksen maskin (vaaleanvihreä) ja kuituputkien kanssa. Valkoisen aineen kuitujen värikoodi vastaa niiden suuntaa. Vaurion läpi kulkevien kuitupolkujen määrän väheneminen on nähtävissä molempien kiinnostuksen kohteiden osalta: 80 % prekuneuksen (a) ja 90 % ylemmän parietaalilohkon (b)
Todennäköinen traktografia (kuvat 2a ja b) osoitti, että talamuksen leesio oli voimakkaimmin yhteydessä oikeaan takaraivolohkoon, parietaaliaivokuoreen, ylempään parietaalilohkoon mutta myös oikeaan motoriseen aivokuoreen (mukaan lukien primaarinen motorinen aivokuori, M1). Lisäksi havaittiin huomattavasti syvempi ja sisäisempi yhteys joihinkin oikean prekuneuksen osiin (kuvan 2 sisäkuva). Verrattuna kontralateraaliseen puoleen deterministinen traktografia osoitti, että oikean talamuksen kuituradat, jotka kohdistuvat precuneukseen (~ 80 %:n vähennys, kuvat 3a), ipsilateraaliseen ylempään parietaalilohkoon (SPL, ~ 90 %:n vähennys, kuvat 3a) ja oikeanpuoleiseen ylempään parietaalilohkoon (SPL, ~ 90 %:n vähennys, kuvat 3a ja 3a), olivat vähentyneet merkittävästi. 3b) ja jossain määrin myös primaariseen somatosensoriseen aivokuoreen osoittavissa kuiduissa (S1, ~ 60 prosentin vähennys, ei esitetty). Nämä havainnot olivat yhteneväisiä todennäköisyystietojen kuvaaman rakenteellisen kytkeytyneisyyden kanssa, mikä viittaa edelleen siihen, että nämä alueet osallistuivat aivohalvaukseen liittyviin muutoksiin ja korreloivat siten oletettavasti kroonisten kliinisten löydösten kanssa. Kytkeytyvyys motoriseen aivokuoreen vastasi deterministisen analyysin mukaan vähiten kuitujatkumon vähenemistä (45 %, tietoja ei ole esitetty). VPL:llä ei näyttänyt olevan yhteyttä oikeaan posterioriseen insulaan ja alempaan parietaalilohkoon, kun taas talamuksen vaurio ei vaikuttanut lainkaan ylempään pitkittäiseen fasciculukseen (SLF) ja kaarevaan fasciculukseen (dataa ei ole esitetty).
Kliininen kehitys ja lopputulos (kuva 1, alin paneeli)
Potilas hyötyi monialaisesta neurokuntoutuksesta, johon kuului fysioterapiaa, toimintaterapiaa ja kognitiivista terapiaa. Lievä vasemman yläraajan hemipareesi ja pikkuaivojen ataksia hävisivät nopeasti 1-2 viikossa. Vaikka potilas uskoi aluksi, että hänen MSG:nsä oli todellinen, hän suhtautui siihen kriittisesti ~ 1-2 viikkoa sairaalaan tulon jälkeen (4-5 viikkoa aivohalvauksen jälkeen). Potilas kotiutettiin 6 viikkoa aivohalvauksen jälkeen, ja hän jatkoi ambulatorista fysioterapiaa ja asianmukaista oireenmukaista lääkitystä (pregabaliinia 100 mg kahdesti päivässä) toissijaisten aivohalvauksen ehkäisytoimenpiteiden lisäksi (ks. edellä).
Neuropsykologiset toimintahäiriöt (mukaan lukien vasen hemianopia) paranivat edelleen, kunnes ne normalisoituivat noin 9 viikkoa aivohalvauksen jälkeen. Spontaani MSG säilyi jopa 6 kuukautta aivohalvauksen jälkeen, ennen kuin se heräsi yksinomaan silloin, kun potilas joutui stressaaviin tilanteisiin (viha, pelko, ahdistus tai rajoitettuun tilaan joutuminen). Myös aistihäiriöt vähenivät asteittain ajan myötä, ja ne koostuivat lievästä parestesiasta ja kivusta vasemmassa kyynärvarressa seurannan lopussa (15 kuukautta aivohalvauksen jälkeen).
Kaiken kaikkiaan potilas oli tyytyväinen oireidensa paikallaan pysymiseen ja kotiutumisen jälkeiseen kehitykseen sekä elämänlaatuunsa. Hän pystyi osittain (40 %) palaamaan takaisin viralliseen työhönsä tapauspäällikkönä ja neuvonantajana sairausvakuutusyhtiössä (hitaasti paranevasta) väsymyksestä huolimatta. Muuten hänen tunteensa olivat tylsistyneet, mikä johti ristiriitaiseen suhteeseen kumppaninsa ja tyttärensä kanssa. Hänen perhetilanteensa oli kuitenkin seurannan lopussa vähitellen vakiintumassa, vaikka hän oli tällä välin eronnut kumppanistaan.
