OT Potential – Occupational Therapy Resources

OT-ammattilaiset käyttävät paljon aikaa dokumentointiin.

Muistiinpanojemme avulla seuraamme potilaiden edistymistä, kommunikoimme muiden terveydenhuollon tarjoajien kanssa ja puolustamme hoitovalintojemme perusteluja. Dokumentointi on keskeinen tekijä potilaidemme hyvinvoinnin kannalta heidän jatkuvan hoitonsa aikana.

Mutta, kuten me kaikki tiedämme, kartoittaminen voi viedä ikuisuuden – ja meillä ei välttämättä ole riittävästi aikaa tehdä sitä oikein.

Taistelemme jatkuvasti sen välillä, haluammeko kirjoittaa täydellisen OT-muistiinpanon – sellaisen, jossa kerrotaan lyhyesti, mitä teimme ja miksi teimme sen – ja haluammeko saada sen valmiiksi mahdollisimman nopeasti.

Visioni (ja myönnän, että se on mahtipontinen) on auttaa sinua laatimaan sellaisia muistiinpanoja, jotka kertovat selkeästi arvioinneistasi ja suunnitelmistasi ilman, että menetät järkeäsi prosessin aikana.

Aloitamme tehokkaan dokumentoinnin perusasioilla. Sitten artikkelin lopusta löydät esimerkin OT-arvioinnista ja joitakin muita resursseja, jotka auttavat sinua parantamaan muistiinpanojen kirjoittamispeliäsi.

Lyhyet kiitokset: Kiitos The Note Ninjas -ryhmälle, Brittany Ferrille (OT:n kliininen arvioitsija) ja Hoangyen Tranille (CHT), jotka auttoivat minua tämän resurssin luomisessa!

Toimintaterapian dokumentaation kirjoittamisen teot ja kiellot: (Otamme yhden SOAP-merkinnän osan kerrallaan)

Ota käyttää merkinnän subjektiivista osaa tarinasi avaamiseen

Kunkin merkinnän tulisi kertoa tarina potilaastasi, ja subjektiivisen osuutesi tulisi luoda näyttämö.

Yritä avata merkintäsi palautteella potilaalta siitä, mikä hänen terapiaistunnoissaan ja kotiharjoitteluohjelmassaan toimii ja mikä ei. Voit esimerkiksi sanoa mitä tahansa seuraavista aloittaaksesi muistiinpanosi:

• ”Potilas kertoo olleensa innoissaan ____.”

• ”Potilas kertoo olevansa turhautunut, koska hän ei vieläkään pysty tekemään ____.”

• ”Potilaalla oli takaisku viime viikonloppuna, koska ____.”

Ensimmäisellä lauseella olet jo alkanut perustella, miksi olet paikalla!

Älkää menkö liiallisuuksiin turhien yksityiskohtien kanssa

Tunnustetaan se: olemme tarinankertojia, ja haluamme lisätä yksityiskohtia. Mutta on myönnettävä, että olemme kaikki nähneet muistiinpanoja, joissa on aivan liikaa tarpeetonta tietoa. Tässä muutamia asioita, jotka voit yleensä jättää pois muistiinpanoistasi:

• ”Potilas istui tuolissa saapuessaan.”

• ”Potilas päästi minut kotiinsa.”

• ”Potilas pyysi hoitohenkilökuntaa siivoamaan huoneensa.”

Yksityiskohdat ovat hienoja, koska ne auttavat säilyttämään potilaidemme inhimillisyyden, mutta ei todellakaan ole tarpeen tuhlata kallisarvoista aikaasi tällaisten yksityiskohtien kirjoittamiseen.”

Muista, että poikkeus edellä olevaan sääntöön on se, että jos potilas suhtautuu sinuun jollakin tapaa epäluuloisesti, keskeisten yksityiskohtien lisääminen siitä, että hänet on päästetty hänen kotiinsa, saattaa olla hyvinkin olennaista!”

Kanavoi sisintäsi, joka asuu sinussa, englantilaisuutta. Jos yksityiskohta ei edistä kertomasi tarinan etenemistä – tai, OT:n termein, potilaan toimintakyvyn parantamista – sinun ei luultavasti tarvitse sisällyttää sitä 🙂

Tavoite (O)

Otaudu yksityiskohtaisesti havaintoihin ja toimenpiteisiin

Arviointikertomuksen ja/tai SOAP-muistiinpanon tavoiteosio on usein pisin. Näin on lähes varmasti myös arvioinnissa.

Tämän osion tulisi sisältää objektiivisia mittauksia, havaintoja ja testituloksia. Seuraavassa on muutamia esimerkkejä siitä, mitä sinun tulisi sisällyttää:

• Manuaaliset lihastestit (MMT:t)

• Liikkuvuusmittaukset (AAROM, AROM, PROM jne.)

• Itsenäisyystasomittaukset (CGA, MIN A jne.

• Toiminnallisten raportointimittojen mittaukset (DASH-mittaristo yms.)

• Haavan paranemisen yksityiskohdat (leikkauksen jälkeisten potilaiden osalta)

• Objektiiviset mittaukset diagnoosiin liittyvistä arvioinneista

Kattavan luettelon objektiivisista mittauksista, jotka voit sisällyttää tähän osioon, löydät blogikirjoituksestamme OT-arvioinneista. Kokosimme yli 100 arviointia, joista voit valita mahdollisimman hyödyllisiä tietoja.

Arviointi (A)

Näytä kliinistä päättelykykyä ja asiantuntemusta

OT-merkintöjen arviointiosio on se, mikä oikeuttaa osallistumisesi tämän potilaan hoitoon.

Tässä osiossa teet synteesin siitä, miten potilaan kertoma tarina yhdistyy ottamiisi objektiivisiin mittaustuloksiin (ja tekemiisi yleisiin havaintoihin) tämänpäiväisen hoitojakson aikana.

Arvioinnissa vastaat kysymyksiin:

• Miten kaikki nämä tiedot sopivat yhteen?

• Mihin (ammatillisen mielipiteesi mukaan) potilaan pitäisi edetä tästä eteenpäin?

• Miten OT sopii potilaan suunnitelman kuvaan?

Älkää kitsastelko arviointiosiossa

Arviointiosio on sinun paikkasi loistaa! Kaiken koulutuksesi ja kokemuksesi pitäisi todella ohjata tätä yhtä kohtaa.

Ja silti…

Meillä on tapana vain kirjoittaa: ”Potilas sietää hoitoa hyvin.” Tai kopioimme ja liimaamme tällaisen yleisen lauseen: ”Potilas tarvitsee edelleen verbaalisia vihjeitä ja hyötyy terapian jatkamisesta.”

Ei se riitä edustamaan kaikkea sitä koulutusta, joka sinulla on, eikä kaikkea sitä korkeatasoista ajattelua, jota teet hoitojesi aikana.

Harkitse jotain sellaista kuin:

”Potilaan raportoimat parannukset wc-toimintojen sietokyvyssä osoittavat OT-istunnoissasi oppimiensa energiansäästötekniikoiden tehokkuuden. Hänen oikean kätensä parantunut liikelaajuus ja vakaus vahvistavat, että olkapään kotiharjoittelusuunnitelman käyttö parantaa hänen kykyään käyttää oikeaa yläraajaansa itsenäistääkseen itsehoitonsa.”

Suunnitelma (P)

Ei saa laiskotella

Kävin kerran muistiinpanojen kirjoittamista käsittelevällä CEU-kurssilla, ja kurssi oli suunnattu PT:lle.

Minusta tuntui siltä, kuin suurin osa tunnista käytettiin puhumalla siitä, kuinka tärkeätä on tehdä tavoitteista toiminnallisia. Mutta me OT:t tiedämme tämän jo; toiminnallisuus on meidän leipämme ja voimme.

Miksi monet OT:t siis vaativat kirjoittamaan sellaisia asioita kuin: ”Jatka hoitosuunnitelmaa siedetyllä tavalla”?

Neuvojat vihaavat tällaista yleisluonteista kieltä, ja lisäksi se riistää meiltä mahdollisuuden osoittaa kliininen päättelymme ja hoidon perustelut!

Ota esiin potilaiden hoidon asianmukainen strateginen suunnittelu

Tämä osio ei ole mitään rakettitiedettä. Sinun ei tarvitse kirjoittaa romaania. Sinun on kuitenkin osoitettava, että ajattelet eteenpäin ja pohdit, miten potilaiden hoitosuunnitelmat muuttuvat hoidon edetessä.

Harkitse jotakin tällaista:

”Jatka potilaan kanssa työskentelyä wc-käyntien parissa vähentämällä vähitellen sanallisia ja tuntohavainnoista annettavia vihjeitä, mikä antaa potilaalle mahdollisuuden tulla varmemmaksi ja itsenäisemmäksi. Lisää kotiharjoitteluohjelmaan stabiliteettiharjoitteita potilaan oikean yläraajan vakauttamiseksi uudella alueella. Vähennä OT-taajuutta 3x/viikko 2x/viikko siedettävyyden mukaan.”

Lyhyt, ytimekäs ja mielekäs.

Yleiset DO:t ja DON:t dokumentointia varten

Potilaasi on sankari – ja sinä olet opas. Jokaisessa hyvässä tarinassa on sankari ja opas. Potilas on Luke Skywalker, ja sinä olet Yoda.

Olen sitä mieltä, että meillä terapeuteilla on taipumus dokumentoida vain yksi osa tarinaa.

Keskitymme esimerkiksi sankarin rooliin: ”Potilas teki näin ja näin.”

Tai keskitymme siihen, mitä me, opas, tuomme mukanamme taitavilla interventioillamme: ”Terapeutti alensi, korjasi, antoi sanallisia vihjeitä.”

Mutta todella hyvä muistiinpano – uskallanko sanoa, täydellinen muistiinpano – osoittaa, miten nämä kaksi ovat vuorovaikutuksessa keskenään.

Jos potilas kertoo sinulle subjektiivisessa osiossa, että hän ei etene niin nopeasti kuin haluaisi, mitä teit terapeuttina parantaaksesi interventiota? Muistiinpanoistasi tulisi käydä ilmi, että teette yhteistyötä tiiminä.

Katsotaanpa muutama esimerkki:

• ”Potilas ilmoitti sairastuneensa viikonloppuna; siksi aktiviteetteja ja harjoituksia alennettiin tänään. Suunnitelma lisätä intensiteettiä, kun potilas tuntee olevansa täysin toipunut.”

• ”Potilas on edistynyt hyvin tavoitteiden saavuttamisessa ja on innokas tekemään lisää kotiharjoitteita. Suunnittele lisää stabiliteettiharjoituksia seuraavalla käynnillä.”

Ole hyvin varovainen lyhenteiden kanssa

Luodessani tätä blogikirjoitusta luin kaikki löytämäni neuvot dokumentoinnista – ja jouduin naureskelemaan, koska lyhenteistä ei yksinkertaisesti ollut yksimielisyyttä.

Lyhenteet ovat tietenkin hienoja, koska ne säästävät aikaa – mutta ne voivat tehdä muistiinpanoistamme kryptisiä (hyödyttömiä) muille.

Ideaalimaailmassa kirjoitamme lyhenteen, ja älykäs tietokoneemme täyttää koko sanan tai lauseen puolestamme. Ja niille meistä, jotka käyttävät EMR:ää Google Chromella, juuri näin voi tapahtua. Tiedän myös, että WebPT mahdollistaa tämän integraation.

Jos et vielä käytä näppäimistön pikanäppäimiä, ota yhteyttä IT-osastoosi ja kysy, onko EMR:ssäsi vaihtoehtoja. Jos keinoja näiden pikanäppäinten käyttöönottoon ei ole, suosittelen lämpimästi, että pyydät niitä!

Minulla on OT-dokumentaatiohakkeja käsittelevä artikkeli, jossa syvennytään tarkemmin tekstinlaajentajien ja lyhenteiden aiheisiin!

Kaiken tämän jälkeen olet varmasti valmis näkemään OT-arvioinnin toiminnassa. Sinulla on onnea, sillä minulla on sinulle esimerkki alla!

Esimerkki avohoidon toimintaterapia-arvioinnista

Nimi: Phillip Peppercorn

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Evaluaation päivämäärä: 12/10/18

Diagnoosit: G56.01, M19.041

Hoitodiagnoosit: M62.81, R27, M79.641

Lähettävä lääkäri: Tohtori Balsamic

Maksaja: Anthem

Tänä vuonna käytetyt käynnit: 0

Tiheys: 1x/viikko

Subjektiivi

Potilas on oikeakätinen miespuolinen ohjelmistotekniikan insinööri, joka ilmoittaa, että hänen oikeassa kädessään esiintyi voimakasta kivun lisääntymistä ja pistelyä, mikä johti oikean käden karpaalitunnelin vapautusleikkaukseen 30.11.18. Hän tulee OT:lle valittaen kipua ja jäännösjäykkyyttä konekirjoitusliikkeitä suorittaessaan ja toteaa: ”Minun pitäisi palata töihin kolmen viikon kuluttua, enkä tiedä, miten pystyn toimimaan tämän kivun kanssa.”

Leikkauksen jälkeen potilas valittaa 2/10 kipua levossa ja 7/10 pistävää kipua oikean käden kämmenen alueella, joka ulottuu oikean käden kakkos- ja kolmoslukuun, kun hän työskentelee tietokoneen ääressä pidempiä aikoja sekä tekee kodin perushommia, joihin liittyy raskaiden esineiden kantamista, kuten pyykinpesua ja ruokatarvikkeiden ostamista. Tunnottomuus ja pistely, jota hän tunsi ennen leikkausta, on hävinnyt dramaattisesti.

Aiempi lääketieteellinen/kirurginen historia: anemia, diabetes, oikea avoin karpaalitunnelin vapautusleikkaus 30.11.18

Käden dominanssi: oikea dominoiva

IADL: itsenäinen, raportoi vaikeuksista kirjoittaa puhelimella ja kannettavalla tietokoneella sekä kannettavan tietokoneen avaamisessa ja sulkemisessa leikkauksen jälkeen

ADLs: Laatikoiden avaaminen töissä, ovenkahvojen avaaminen toimistorakennuksessa

Elinympäristö: asuu yksin yksitasoisessa asunnossa

Toimintakyvyn aikaisempi taso: itsenäinen työtehtävissä, päivittäisissä elintoiminnoissa ja päivittäisten elintoimintojen välineellisissä toiminnoissa.

Työtehtävät: työskentelee ohjelmistoinsinöörin työssä; aloittaa kevyen työn ilman konekirjoitusta 20.12., MD selvitti 4 alkuviikkoa

Tavoite

Liike- ja voimavarat:

Vasen yläraaja: Liikelaajuus toiminnallisissa rajoissa kaikissa nivelissä ja kaikilla tasoilla.

Oikea yläraaja: Oikean olkapään, kyynärpään, kyynärvarren ja sormen liikelaajuudet kaikki normaaleissa rajoissa kaikilla tasoilla.

Oikea ranne:

Flexio/extensio-Voima: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Radiaalinen/ulnarinen deviaatio-Voima: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Standardoidut arvioinnit:

Dynamometri

Vasen käsi: 65/60/70

Oikea käsi: 45/40/40

Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire (BCTOQ)

Oireiden pistemäärä = 2.7

Funktionaalinen pistemäärä = 2.4

Ompeleet poistettiin, ja haava paranee hyvin, jäljellä on jonkin verran turvotusta, leikkausliimaa ja rupea.

Potilaalle annettiin koulutusta ergonomisista asetuksista työssä ja kotona sekä kotiharjoitusohjelma, joka sisälsi aktiivisen digitaalisen fleksiojänteen liukumisen, ranteen fleksion ja ekstensioiden aktiivisen liikelaajuuden, aktiivisen peukalon vastakkainasettelun, aktiivisen isoloidun fleksiojänteen (flexor pollicis longus) liukumisen ja passiivisen ranteen ekstensioiden loppuunsaattamisen 4-6x/vrk päivässä 5-10 toistoa.

Hän pystyi sanallisesti toistamaan kotiharjoitteluohjelman ja demonstroimaan sitä terapeutille, ja hänelle annettiin käsikirja.

Potilaalle annettiin sanallista ja kirjallista opetusta arpien hoitotekniikoista ja arpien mobilisaatiohieronnasta (3x/päivä 3-5 minuutin ajan). Hänelle annettiin myös arpityyny, jota piti käyttää yön yli, sekä putkimainen kompressiohiha.

Arviointi

Herra Peppercorn on 46-vuotias mies, jolla on heikentynyt oikean käden otepitovoima ja liikelaajuus sekä jatkuvaa kipua karpaalitunnelin vapautusleikkauksen jälkeen. Nämä puutteet vaikuttavat kielteisesti hänen kykyynsä kirjoittaa, kirjoittaa konekirjoituksella ja avata kannettavaa tietokonetta ja ovenkahvoja. Odotettavissa on, että potilas voi edetä hitaammin diabeteksen vuoksi ensimmäisten viikkojen aikana, mutta BCTOQ osoittaa, että potilas ei etene yhtä nopeasti kuin normaalisti ja että hänellä on riski kuulua 10-30 prosenttiin potilaista, joilla ei ole myönteisiä tuloksia karpaalitunnelin poistoleikkauksen jälkeen. Potilas hyötyy ammattitaitoisesta OT:stä, jotta hän pystyy korjaamaan nämä puutteet, noudattamaan leikkauksen jälkeistä hoitoprotokollaa ja palaamaan kevyeen työhön ensimmäisten neljän viikon ajaksi.

Hoitosuunnitelma

Suositellaan ammattitaitoista OT-palvelua 1x/viikko, joka koostuu terapeuttisista harjoitteista, terapeuttisista aktiviteeteista, ultraäänestä, fonoforeesista, sähköisestä stimulaattorista, lämpö-/kylmähoidosta ja manuaalisista tekniikoista. Palveluilla puututaan puutoksiin otteen voiman ja liikelaajuuden alueilla sekä oikean käden kipuun. Hoitosuunnitelmassa käsitellään potilaan vaikeuksia kirjoittamisessa, konekirjoittamisessa, kannettavan tietokoneen avaamisessa ja sulkemisessa sekä ovenkahvojen avaamisessa ja sulkemisessa.

Lyhytaikaiset tavoitteet (2 viikkoa)

• Potilas kasvattaa molemminpuolisten käsien dynamometrin pistemäärän 75 lb:iin pyykinpesua varten.

• Potilas kasvattaa oikean käden sormivoiman arvoon 3+/5 avatakseen ovenkahvoja käyttämättä vasenta kättä tukena.

Pitkän aikavälin tavoitteet (6 viikkoa)

• Potilas kasvattaa oikean käden ranteen voiman arvoon 5/5 kantaakseen ruokatarvikkeita asuntoonsa.

• Potilas kasvattaa ranteen aktiivista liikelaajuutta normaalin rajoissa, jotta hän pystyy avaamaan ja sulkemaan kannettavan tietokoneensa ja käyttämään ovenkahvoja ilman lisääntynyttä kipua.

• Potilas kasvattaa molemminpuolisten käsien dynamometripistemäärän 90 lb:iin palatakseen vapaa-ajan toimintoihin.

• Potilaan Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire -kyselylomakkeen pistemäärä laskee alle 1,7:ään oireiden ja toimintakyvyn osalta, jotta hän voi palata työhön ja sosiaalisiin aktiviteetteihin ilman rajoituksia.

Allekirjoittanut,

O. Terapeutti, OTR/L

97165 – toimintaterapeuttinen arviointi – 1 yksikkö

97530 – terapeuttinen toiminta – 1 yksikkö (15 min)

97110 – terapeuttiset harjoitteet – 2 yksikköä (30 min)

Hyvinvointia! Tämä oli varmasti mukana, mutta asiantuntijat kertovat minulle, että yllä oleva arviointi edustaa sitä, mitä on dokumentoitava, jotta vakuutusyhtiöt olisivat tyytyväisiä. Kirjoitin paljon alueita, joilla normaalisti saatetaan käyttää lyhenteitä, mutta halusin, että muut lääketieteen ammattilaiset ja potilaat ymmärtäisivät selkeästi, mitä hoitomme ovat ja miksi käytämme niitä.

Pitäkää mielessä, että ”täydellistä” OT-merkintää ei todellakaan ole olemassa, huolimatta siitä, mitä sanon tässä artikkelissa. Jokainen potilaan esitys vaatii oman hoitotapansa, ja parasta, mitä voimme tehdä, on dokumentoida kliiniset perustelumme toimenpiteidemme tueksi.

Lisää resursseja dokumentoinnin parantamiseen

Tunnustan, että puolustettava dokumentointi on jatkuvasti kehittyvä taito ja tiede, ja olen törmännyt moniin hyödyllisiin resursseihin, jotka auttavat sinua pitämään muistiinpanosi täydellisinä mutta silti lyhyinä. Suosittelen lämpimästi seuraavia:

• The Seniors Flourish Podcast: Simplify Your Documentation (viisiosainen sarja)

• WebPT: Defensible Documentation Toolkit (vaatii lataamisen)

• The Note Ninjas: Katso heidän verkkosivunsa

• A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

OT Potentiaalikerhossa, joka on OT:n näyttöön perustuvien käytäntöjen kerhomme, pääset myös käsiksi dokumentaatiokirjastoomme, jossa on dokumentointiesimerkkejä (lisäämme yhden joka kuukausi). Ne on tarkoitettu keskustelunavauksiksi, jotka auttavat meitä parantamaan dokumentointitaitojamme.

Tässä esimerkit, joita meillä on tähän mennessä:

• OP Tx Note (diagnoosi: post-stroke, itsemanagement tx approach)

• OT Inpatient Psych Eval (adolescent with suicidal ideation)

• Power Wheelchair Treatment Note

• OT Inpatient Psych Treatment Notes (adolescent with suicidal ideation)

• Pediatric Telehealth Eval-Private Pay

• Telehealth EI Development Eval

• Power Wheelchair Evaluation

• Pediatric Telehealth Tx Note-Private Pay

• School-based OT Eval Report: (diagnoosi: autismi)

• EI Eval (diagnoosi: Downin syndrooma)

• Akuutti Pediatrinen Tx Huomioitavaa (diagnoosi: akuutti myelooinen leukemia)

• Telehealth Koulun OT Eval Esimerkki (diagnoosi: trisomia 21)

• Telehealth School OT Tx Note (diagnoosi: trisomia 21)

• Acute Pediatric OT Eval (diagnosis: akuutti myelooinen leukemia)

• OP Pediatric OT Eval (diagnoosi: autismi)

• Home Health OT Eval (s/p femur fx)

• Inpatient Rehabilitation Eval (diagnoosi: iskeeminen aivohalvaus)

• EI Tx Note (diagnoosi: Downin syndrooma)

• OP OT Eval (diagnoosi: carpal tunnel release)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Eval (s/p THA)

• School OT Eval (diagnosis: Downin syndrooma)

• ALF Hoitomuistio (s/p kaatuminen)

• OP OT Arviointi (s/p aivotärähdys)

• ALF OT Arviointi (s/p kaatuminen)

Tulos

Dokumentointi voi saada huonoa jälkeä, mutta uskon, että OT-ammattilaiset ovat ainutlaatuisessa asemassa kirjoittamaan muistiinpanoja, joilla on merkitystä sekä muille terveydenhuollon ammattilaisille että potilaille.

Tuntuu väistämättömältä, että potilaamme pääsevät helpommin käsiksi muistiinpanoihimme seuraavan vuosikymmenen aikana, ja kun näin tapahtuu, haluan, että dokumentointimme erottuu merkityksellisenä ja hyödyllisenä.