Potilaat, joilla on syöpädiagnoosi, joutuvat kärsimään monista komplikaatioista ja rasituksista, etenkin kun tauti etenee. Valitettavasti myös itse hoidot voivat aiheuttaa invalidisoivia sivuvaikutuksia, jotka lisäävät heidän kärsimyksiään entisestään.
Yksi syöpään liittyvistä taudinkehityksistä on pahanlaatuinen pleuraeffuusio (MPE, malignant pleural effusion), johon sairastuu noin 15 % syöpäpotilaista.1 Pleuraeffuusio on keuhkoja ympäröivien parietaalisten ja viskeraalisten pleurakerrosten väliin kerääntyvä nestekertymä.2-6 Suurimmassa osassa potilaista, joilla diagnosoidaan pleuraeffuusio (MPE, malignant pleural effusion, pleuraeffuusio), tauti on edennyt pitkälle. MPE:tä arvioidaan esiintyvän Yhdysvalloissa vuosittain noin 150 000 syöpään sairastuneella henkilöllä.7 Normaali keuhkopussitila sisältää 10-20 ml nestettä, joka toimii voiteluaineena, jonka ansiosta keuhkot liikkuvat sujuvasti, kun potilas hengittää. Pleuranestettä syntyy joka päivä noin 5 litraa tai enemmän, ja se liikkuu pleuratilassa.3,8 Pleuraeffuusio syntyy, kun nestettä syntyy enemmän kuin sitä imeytyy tilasta. Pleuraeffuusio voi johtua myös muista syistä kuin syövästä, kuten sydämen vajaatoiminnasta, maksakirroosista, tuberkuloosista, keuhkoemboliasta tai avosydänleikkauksen jälkeen. Tässä artikkelissa käsitellään vain MPE:tä.
Lokaaliset syyt nesteen kertymiseen keuhkopussitilaan johtuvat yleensä joko itse kasvaimesta, joka aiheuttaa kalvojen lisääntynyttä läpäisevyyttä, tai muista tukkeutumiseen liittyvistä syistä. Kasvain voi esimerkiksi tukkia suonet tai imunesteen poistoreitit, jolloin nestettä kertyy tilaan; pääkeuhkoputkien kasvaimet voivat tukkia keuhkoputken aiheuttaen atelektaasin ja pleuranesteen paineen alenemisesta johtuvan effuusion; keuhkokuumeen aiheuttama obstruktio voi aiheuttaa effuusion; ja lopuksi kasvain voi tukkia rintakehän kanavat aiheuttaen kanyylieffuusion.9 Nämä ovat oletettuja syitä siihen, että neste ei pääse virtaamaan keuhkopussitilan läpi normaalisti ja jää sinne jumiin.
Monet pahanlaatuiset kasvaimet voivat johtaa keuhkosairauden kehittymiseen tai keuhkojen etäpesäkkeisiin, mikä voi johtaa MPE:hen; yleisimmät pahanlaatuiset kasvaimet ovat kuitenkin keuhkojen adenokarsinooma, etäpesäkkeinen rintasyöpä, munasarjasyöpä, pitkälle edennyt lymfooma ja mesoteliooma.3,8,10-13. MPE:n saaneilla potilailla esiintyy usein äkillistä voimakasta hengenahdistusta, johon liittyy tai ei liity rintakipua, ja myös kuivaa yskää, mikä viime kädessä vaikuttaa elämänlaatuun.14
Diagnostiikka
Tulehduksen, puhumattakaan MPE:stä, varmistaminen voi joskus osoittautua haastavaksi. Kuten edellä mainittiin, monet eri sairaudet voivat aiheuttaa keuhkopussinesteen, joten sen vahvistaminen, että ylimääräinen neste keuhkopussin tilassa on peräisin pahanlaatuisesta syystä, voi olla hieman vaikeampaa. Fyysisessä tutkimuksessa potilaan hengitysäänet ovat heikentyneet sairastuneen puolen kohdalla, ja sairastuneen puolen kohdalla on tylsää iskua.12 Rintakehän lateraalinen dekubitusröntgenkuvaus tai erityisesti rintakehän tietokonetomografia (TT) on tarpeen, jotta voidaan varmistaa, että nestemäärä pleuranesteen tilassa on lisääntynyt. Röntgenkuvassa effuusiossa voi näkyä meniskin merkki, joka on kovera effuusion yläosassa.8 Rintaultraäänitutkimus osoittaa todennäköisimmin ylimääräisen nestekertymän keuhkopussin tilassa, ja tämä menetelmä on hyödyllinen, jos lääkärin on poistettava osa nesteestä diagnostisia testejä varten. Ultraääni on hyödyllinen myös pienten effuusioiden diagnosoinnissa, keuhkopussin tai pallean paksuuntumisen havaitsemisessa tai silloin, kun potilaat voivat olla vain makuuasennossa, kuten kriittisessä tilassa olevat potilaat.12
Seuraavaksi on otettava näyte nesteestä, jotta voidaan määrittää, onko neste eksudaattia vai transudaattia. Transudaatteja ja eksudaatteja käsittelevässä tunnusomaisessa artikkelissa Richard Light ja kollegat erottivat nämä kaksi toisistaan määrittelemällä transudaatin tapahtuvan mekaanisista syistä, jotka estävät nesteen uudelleen imeytymisen, ja eksudaatin tapahtuvan silloin, kun jokin muu sairaus vaikuttaa pleuran pintaan, kuten tulehdus tai pahanlaatuinen kasvain.15
Näytteenä on otettava vähintään 50 ml nestettä testausta varten. Jos keuhkopussineste on transudatiivinen, mikä yleensä osoittaa, että nesteenerityksen syy on systeeminen (kuten jokin edellä luetelluista hyvänlaatuisista sairauksista), itse sairautta on hoidettava systeemisesti, jotta voidaan vähentää keuhkopussinesteen kehittymistä edelleen. Jos verenpurkauma on kuitenkin eksudatiivinen, se johtuu yleensä paikallisemmasta syystä, ja siksi myös hoidon tulisi olla paikallista. Useimmat lääkärit käyttävät Richard Lightin kehittämiä ”Lightin kriteerejä” erottaakseen toisistaan transudatiivisen ja eksudatiivisen effuusion.9 Potilaan on täytettävä yksi tai useampi seuraavista laboratorioarvoista, jotta hänellä voidaan diagnosoida eksudatiivinen effuusio:
– Proteiinipitoisuus >0,5 joko pleuranesteessä tai seerumissa
– Laktoosidehydrogenaasipitoisuus (LDH) >0.6 joko pleuranesteessä tai seerumissa
– Pleuranesteen LDH-taso yli kaksi kolmasosaa seerumin LDH:n normaalin ylärajasta9
Muutkin tutkimukset voidaan tehdä erottaa erite pleuranesteestä: soluluku ja erotusdiagnostiikka, glukoosi, pH, sytologia ja bakteeri-, mykobakteeri- ja sieniviljelyt myös nesteessä. Kuten Light on todennut, pleuranesteen sytologia on yksi nopeimmista tavoista määrittää MPE, ja sen diagnostinen tarkkuus on noin 60 prosenttia.8,9,11 Karkeasti verinen pleuraneste on usein merkki pahanlaatuisesta kasvaimesta, jos trauma on suljettu pois. Pleuranesteen kasvainmerkkiaineita on analysoitu, mutta ne eivät ole osoittautuneet kovin lupaaviksi MPE:n havaitsemisessa. Markkerit CA 15-3 ja CYFRA 21-1 ovat luultavasti parhaita, mutta ne eivät ole riittävän herkkiä tai spesifisiä auttaakseen todella.10 Nesteen testaaminen herkistävien epidermisen kasvutekijän reseptorimutaatioiden varalta on yksi uudemmista tutkimuksista, ja se voi auttaa määrittämään, mitkä lääkkeet vaikuttavat suotuisammin kasvaimeen.8,16,17 Pleurabiopsia on luultavasti viimeinen lähestymistapa MPE:n diagnosoimiseksi, ja radiologisesti ohjattu biopsia tietokonetomografian avulla on paras tapa saada sopiva näyte siten, että potilaalle aiheutuu vähiten sairastuvuutta.12 Kliinikot voivat ottaa pleurabiopsian myös leikkaussalissa suorittaessaan jonkin jäljempänä mainituista kirurgisista toimenpiteistä. Kun effuusion tyyppi on diagnosoitu, voidaan aloittaa paikallishoito, kuten pleurodesis tai pleurakatetri, kuten myöhemmin tässä artikkelissa kuvataan.
On tärkeää ottaa huomioon, että MPE:tä sairastavilla potilailla on yleensä vain 3-12 kuukautta elinaikaa, koska kyseessä on metastaattinen prosessi, joka tapahtuu lähellä potilaan elämän loppua.1,12-14,18 Rinta- ja munasarjasyöpää tai lymfoomaa sairastavat potilaat voivat saada systeemistä hoitoa (solunsalpaajahoitoa) tautinsa hoitoon, mikä voi auttaa MPE:n hoidossa. Keuhkosyöpää tai mesotelioomaa sairastavat potilaat voivat myös saada solunsalpaajahoitoa, mutta siitä saatava hyöty on rajallinen, joten lääkäreiden on määriteltävä hyötyjen ja riskien välinen suhde näiden potilaiden osalta.10,18 Tietyntyyppisten systeemisten solunsalpaajahoitoaineiden antamista on tutkittu paljon silloin, kun keuhkopussin tilassa on vielä nestettä. Metotreksaattia koskevissa tutkimuksissa on todettu, että sen rakenteen ja farmakokinetiikan vuoksi tämä lääke on parasta antaa, kun pleura on tyhjä, jotta potilaalle aiheutuva toksisuus vähenisi. Äskettäin tehtiin tutkimuksia pemetreksedillä, koska sen rakenne ja osa farmakokinetiikasta ovat samanlaisia kuin metotreksaatin ja koska tätä lääkettä käytetään usein ei-pienisoluisen keuhkosyövän ja mesoteliooman hoidossa. Tutkijat ja lääkärit eivät ole päässeet varsinaisesti yksimielisyyteen pemetreksedistä; joidenkin lääkäreiden mielestä pleuraerite on tyhjennettävä ennen kuin potilas saa pemetreksediä, ja toisten mielestä pemetreksediä on turvallista antaa, vaikka erite ei olisi tyhjennetty.19 Kliiniset lääkärit pitävät parempana, että erite tyhjennetään ennen hoitoa. Koska systeeminen hoito voi kestää jonkin aikaa ennen kuin siitä on hyötyä, oireita lievittäviä paikallishoitoja saatetaan joutua käyttämään sillä välin.
Sairaanhoitajat voivat avustaa tässä varhaisessa diagnoosivaiheessa rauhoittamalla potilasta, suorittamalla perusteellisen tutkimuksen ja antamalla happea potilaan hengenahdistuksen lievittämiseksi sekä tarvittaessa ahdistusta lievittäviä lääkkeitä. Sairaanhoitajan tulisi kannustaa potilasta pitämään lepojaksoja energian säästämiseksi ja syömään pieniä aterioita runsaskalorisia ruokia energian lisäämiseksi.6 Sairaanhoitaja voi myös valistaa potilasta diagnostisista testeistä ja menetelmistä, joita voidaan käyttää MPE:n vähentämiseksi.
Terapeuttiset vaihtoehdot pahanlaatuisen pleuraeffuusion hoitoon
Lääketieteellinen thorakentesis
Lääketieteellinen thorakentesis on väliaikainen toimenpide, jossa asetetaan katetri pleuraaliseen tilaan ultraääniohjauksen alaisena nestenäytteiden ottamiseksi (diagnostinen thorakentesis) tai tilan tyhjentämiseksi nesteestä oireiden lievittämiseksi (terapeuttinen thorakentesis). Koska aiemmin mainitut obstruktiiviset tai osmoottiset syyt estävät nestettä poistumasta tilasta ja koska tilassa tuotetaan edelleen nestettä, nestettä kertyy uudelleen ilman pysyvämpää terapeuttista toimenpidettä.11,13,18,20 Potilaalle aiheutuvan epämukavuuden ja uudelleen laajenevan keuhkoödeeman välttämiseksi nestettä on poistettava hitaasti, eikä sen määrä saa ylittää 1 500-2 000 millilitraa kerrallaan. Uudelleen laajenevaa keuhkoödeemaa esiintyy alle 0,5 prosentissa tapauksista, joissa liian paljon nestettä poistetaan liian nopeasti, jolloin kyseisen puolen keuhko laajenee liian nopeasti. Koska keuhkopussin paineen seurantaa ei useinkaan käytetä näissä tapauksissa, lääkärin on kiinnitettävä huomiota potilaaseen ja mahdollisiin valituksiin rintakivusta toimenpiteen aikana.3,11,20
Lääketieteellisen thoracentesian voivat suorittaa lääkärit, pulmologit ja/tai radiologit. Se suoritetaan parhaiten ultraääniohjauksessa, mutta kohta voidaan merkitä ultraäänellä, jotta thoracentesis voidaan suorittaa myöhemmin; tutkimukset kuitenkin osoittavat, että pneumothoraxin riski on suurempi, kun toimenpide suoritetaan tällä tavoin. Rintakehän röntgenkuvaus on aina tehtävä thoracentesian jälkeen, jotta lääkäri voi todeta, onko neste onnistuttu poistamaan tilasta ja onko potilaalle kehittynyt toimenpiteen aikana pneumothorax.11 Potilasta on ohjeistettava ilmoittamaan äkillisestä rintakivusta tai hengenahdistuksesta lääkärille ja häntä on seurattava rintakivun, hengenahdistuksen, hypotension ja infektion merkkien ja oireiden varalta. Koska tämä toimenpide voidaan suorittaa avohoidossa, potilaita on valistettava mahdollisten ongelmien merkeistä ja oireista sekä siitä, keneen ottaa yhteyttä, jos ongelma ilmenee.
Thorakentesia voidaan suorittaa potilaalle useammin kuin kerran. Jos todetaan, että potilaalla on pieni, hitaasti uusiutuva effuusio, kliinikko voi päättää, että thoracentesis on ensisijainen hoitovaihtoehto potilaan MPE:n hallitsemiseksi. Ihannetapauksessa se on tehtävä vain muutaman kerran. Lääkäri voi päättää käyttää torakenteesiä aktiivisesti kuolevan potilaan MPE:n hallintaan välttääkseen invasiivisemman toimenpiteen. Toinen komplikaatio, joka aiheutuu thoracentesiasta, varsinkin jos sitä toistetaan säännöllisesti, on nesteen paikantuminen, jolloin toistuvien toimenpiteiden seurauksena muodostuu kiinnikkeitä ja arpikudosta. Tässä tilanteessa neste lokeroituu pienemmille alueille, eikä kaikkea nestettä voida poistaa yhdellä toimenpiteellä.3,11,20 Kudosplasminogeeniaktivaattoria (TPA) on käytetty yrittämään hajottaa näitä kiinnittymiä kohtuullisen hyvillä tuloksilla; arpikudos voi kuitenkin muodostua uudestaan myöhemmässä vaiheessa.3,20
Rintakehän putken asettaminen pleuraaliseen tilaan voi auttaa lääkäriä tyhjentämään effuusion. Yleisimmin tähän tarkoitukseen käytettävää rintaputkea kutsutaan pigtail-katetriksi, 10-14 ranskalaiseksi silikonikatetriksi, joka asetetaan läpivalaisuohjauksessa. Tällainen toimenpide tehdään yleensä kriittisesti sairaille tai palliatiivisille potilaille, joille ei voida tehdä invasiivisempaa toimenpidettä. Itse katetri voidaan liittää suljettuun rintakehän tyhjennysjärjestelmään tai pussiin, jossa on yksisuuntainen venttiili. Nestettä voidaan tyhjentää tilasta tarpeen mukaan aiheuttamatta potilaalle suuria vaikeuksia, ja sillä voidaan hoitaa hengenahdistuksen oireita.21,22 Potilaita on seurattava toimenpiteen jälkeen pneumothoraxin varalta. Potilaita, joilla on tämäntyyppinen katetri, voivat hoitaa kotona saattohoito- tai palliatiivisen hoidon hoitajat, jotka voivat valvoa heitä putken irtoamisen ja infektioiden varalta. Suurempireikäisiä rintaputkia käytetään harvoin tähän toimenpiteeseen lähinnä potilaalle aiheutuvan epämukavuuden ja tarvittavien monimutkaisten tyhjennysjärjestelmien vuoksi.
Kirurgiset toimenpiteet
Thoraxkirurgit tekevät joskus ekstrapleuraalisen pneumonektomian, johon kuuluu keuhkojen, keuhkopussin (pleuran), pallean ja sydänpussin (perikardiumin) resektio, mikä onnistuu, koska se poistaa olennaisesti keuhkopussitilan. Tähän leikkaukseen, joka on yleensä varattu mesotelioomapotilaille, liittyy korkea sairastuvuus, pitkä toipumisaika ja suuret pitkittyneet ilmavuodot. Optimaalisen lopputuloksen saavuttamiseksi potilaiden on oltava melko hyvässä kunnossa ennen tätä leikkausta, mutta koska monet heistä ovat lähellä elämänsä loppua, he eivät todennäköisesti ole ehdokkaita tähän toimenpiteeseen. Verrattuna pleurektomiaan, joka saattaa myös auttaa pleuraalisen tilan poistamisessa, ekstrapleuraalinen pneumonektomia tuottaa parhaat tulokset.12,13,20,23
Toinen toimenpide, jolla pleuraalinen tila poistetaan, on pleurodesis.10,12,13 Ensimmäinen kliinikko, joka suoritti tämän toimenpiteen, joka kuvailtiin Journal of Thoracic Surgery -lehdessä vuonna 1935, oli Kanadan Montrealista kotoisin oleva rintakehäkirurgi Norman Bethune. Bethune ja useat muut kirurgit tiesivät, että arpikudoksen aiheuttaminen keuhkopussitilaan auttaisi tilan poistamisessa. Tutkimuksissaan he kokeilivat monia taktiikoita, kuten tilan pakkaamista, keuhkojen ompelemista keuhkopussin ja keuhkopussin väliin, mekaanista ärsytystä, lämpöä, kuminauhoja, teippiä ja lopulta tuotteita, kuten kaasuja, ja keuhkopussin pölyttämistä talkilla. He havaitsivat hyödyllisimmäksi menetelmäksi jodioidun talkkijauheen, joka puhallettiin sisään puhaltimella thorakoskopian aikana24.
Nykyaikainen versio tästä menettelystä on videoavusteinen thorakoskopiakirurgia (VATS) pleurodesis insuffloimalla tai talkkipoudraamalla, jossa potilas viedään leikkaussaliin yleisanestesiassa ja mahdolliset kiinnikkeet tai arvet puretaan thorakoskoopin avulla, otetaan tarvittaessa koepaloja ja levitetään talkkia kaikille pinnoille käyttäen erikoistunutta sumutinta, jolla se puhalletaan kaikkiin alueisiin. Kaikki tämä johtaa kemialliseen pleurodesiittiin, jossa arpikudos saa parietaalisen ja viskeraalisen pleurakerroksen kaksi pintaa tarttumaan toisiinsa. Tämän jälkeen asetetaan rintaputki tyhjennystä varten. Potilas pidetään yleensä sairaalassa yön yli seurantaa varten, mukaan lukien elintoimintojen ja rintaputken tyhjennyksen seuranta sekä rintakehän röntgenkuvaus keuhkothoraxin poissulkemiseksi. Pleurodesis on osoittautunut noin 78-prosenttisesti tehokkaaksi, ja vain harvat potilaat kokevat epäonnistumisia tai uudelleen eufuusion. Tämän toimenpiteen jälkeen noin 5-9 %:lle potilaista kehittyy aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS), minkä oletetaan liittyvän toimenpiteessä käytettävien talkkihiukkasten kokoon – suuremmat talkkihiukkaset (>15 μm) ovat potilaan kannalta parempia.3,8,11,12,25
Pleurodesis voidaan suorittaa myös ”vuodeosastolla” pleuraaliseen tilaan asetetun rintaputken avulla, joka on liitetty keräyskammioon. Kun kaikki neste on tyhjennetty tilasta, rintaputken kautta syötetään ärsyttäviä aineita, jotka saavat aikaan arpikudoksen muodostumisen. Vuosien varrella on kokeiltu monia tuotteita: bleomysiiniä, doksisykliiniä, tetrasykliiniä ja betadiinia, muutamia mainitakseni. Tutkimukset ovat jälleen osoittaneet, että talkilla saavutetaan parhaat tulokset. Prosessin helpottamiseksi talkki valmistetaan lietteeksi ja ruiskutetaan tilaan rintaputken kautta, joka sitten suljetaan useiksi tunneiksi. Aikaisemmin lääkärit laittoivat potilaan vaihtamaan asentoa koko sen ajan, kun talkkia oli tilassa, jotta liete saatiin kaikille pinnoille; tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että tämä on tarpeetonta. Yleensä useiden tuntien kuluttua putki irrotetaan ja sen annetaan valua noin 24 tunnin ajan, minkä jälkeen se poistetaan. Talkki-lietteellä tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että tämä menettely on noin 71-prosenttisesti tehokas.3,8,11,12,25
Tutkijat totesivat Cochrane-katsauksen jälkeen, että lietteellä tai insufflointitekniikalla lisätty talkki osoittautui parhaaksi kokeilluista aineista.26 Pleurodesiasta näyttää saatavan parhaat tulokset eikä se näytä epäonnistuvan jatkossa, jos viskeraalisen ja parietaalisen pleuraalisen pinnan appositiota ylläpidetään silloin, kun tilaan asetetaan sklerosoivaa ainetta, joka stimuloi inflammaatiota ja jatkossa syntyvää fibroosia. Tämä tieto voisi auttaa lääkäreitä määrittämään potilaan hoidon kulkua, sillä usein sen jälkeen, kun MPE on tyhjennetty ensimmäisen kerran, keuhko ei laajene riittävästi uudelleen, jotta pleurodesis olisi mahdollista.27,28
Tunneloitu pleurakatetri (TPC) on 15,5 ranskalaisen, silikonista valmistetun, mansetilla varustetun, 15,5 metrin pituisen keuhkopussin katetri, joka asetetaan keuhkopussitilaan. Näitä katetreja voivat asettaa rintakirurgit, radiologit ja viime aikoina myös keuhkolääkärit avohoitona kohtalaisessa sedaatiossa ja paikallispuudutuksessa. Katetrin päässä on yksisuuntainen venttiili, joka estää keuhkopussinesteen poistumisen ja ilman pääsyn tilaan.10-12,17 Toimenpiteen jälkeisessä rintakehän röntgenkuvassa on vahvistettava katetrin asettaminen, nesteen määrä tilassa tyhjennyksen jälkeen ja pneumothoraxin puuttuminen. Potilaat ja/tai perheenjäsenet opetetaan tyhjentämään katetri määrätystä määrästä nestettä määrätty määrä kertoja viikossa yrityksen toimittamien tyhjiöpullojen avulla. Jotkin vakuutukset kattavat vierailevat sairaanhoitajat, jotka avustavat potilaita tässä toimenpiteessä. Tämän MPE:n hoitomenetelmän ansiosta potilaat voivat hoitaa itseään kotona. Se lievittää välittömästi hengenahdistusoireita, ja sitä voidaan käyttää, vaikka viskeraalisen ja parietaalisen pleurapinnan välillä ei olisikaan kiinnittymistä. Näillä katetreilla voi tapahtua spontaania pleurodeesia. Koska ne ovat vieras esine oletettavasti enimmäkseen tyhjässä tilassa ja koska potilas on rutiininomaisessa tyhjennyssuunnitelmassa, katetri ärsyttää jatkuvasti limakalvon pintaa ja aiheuttaa tulehdusta, mikä toivottavasti johtaa spontaaniin pleurodeesiin, joka tapahtuu noin 50 prosentilla potilaista, joille on asennettu TPC, noin kahden kuukauden kuluttua. Spontaanin pleurodesiksen syntymismahdollisuudet ovat paremmat, jos kahden kerroksen välillä on appositio; lääkärit suosivat kuitenkin TPC-menetelmää, vaikka neste olisi lokalisoitunut tai keuhko olisi loukussa, koska sillä saavutetaan effuusion oireenmukainen lievittyminen.12,17,29
Sairaanhoitajat voivat olla avuksi päätettäessä, käytetäänkö hoidossa TPC:tä, kouluttamalla ensin potilasta katetrin asentamisprosessista. Sairaanhoitajat ovat myös vahvasti mukana kouluttamassa sekä potilasta että hoitajaa TPC:n hoidosta sekä järjestämässä vierailevia sairaanhoitajia avustamaan ja hankkimassa tarvikkeita katetrin tyhjennystä varten potilaalle.
Koulutukseen tulisi sisällyttää mahdolliset komplikaatiot. Katetrit ovat vierasesine ja voivat olla infektiopaikka. Vaikka katetrin tyhjennys ja sidoksen vaihto tehdään steriileissä olosuhteissa, potilaiden on silti tiedettävä infektion merkit ja oireet, joista on ilmoitettava. TPC:t voivat tukkeutua fibriinisivutuotteista yksisuuntaventtiilin kohdalla. TPA:ta on käytetty fibriinin hajottamiseen, ja potilaille on kerrottava, milloin on soitettava lääkärille. Jos tapahtuu spontaani pleurodesis, katetrit voidaan poistaa, kun effuusion määrä vähenee. On raportoitu, että katetrit ovat murtuneet poiston aikana, joten lääkäreiden on oltava tietoisia siitä, miten tässä tilanteessa toimitaan. On myös raportoitu syövän leviämisestä katetria pitkin, ja jotkut lääkärit jatkavat solunsalpaajahoitoa siinä toivossa, että tämä estetään.3,17,30
Muutamat muut MPE:n hoitomenetelmät ovat joko vanhempia, eikä niitä käytetä paljon, tai ne ovat hyvin uusia, ja niitä tutkitaan edelleen. Yksi vanhempi tekniikka on pleuroperitoneaalinen shuntti. Tässä tekniikassa pleuratilaan asetetaan katetri, jossa on yksisuuntaventtiili ja pumppu, joka on kytketty vatsakalvotilaan menevään katetriin. Potilasta opetetaan painamaan pumppua useita kertoja päivässä, jolloin pleuraneste ohjataan vatsakalvotilaan. Koska näiden katetrien tukkeutumisprosentti on suuri ja infektioiden todennäköisyys on suuri, lääkärit käyttävät tätä menetelmää harvoin.3,10,11,17
Uusi tekniikka, jota vielä tutkitaan, on portin asettaminen (samanlainen kuin laskimoportti). Potilasta ja hoitajaa opetettaisiin pääsemään porttiin Huber-neulalla ja tyhjentämään erite tyhjiöpulloon. Ajatus on hyvin samankaltainen kuin TPC:ssä, mutta kehon ulkopuolella ei ole mitään, ennen kuin porttiin päästään tyhjennystä varten, ja samat ongelmat, jotka aiheuttavat ongelmia TPC:ssä, voivat esiintyä näissä porteissa.31
Toinen uusi tekniikka on sytoreduktiivinen leikkaus ja hyperterminen intrathorakaalinen kemoterapia (HITHOC) perfuusio, joka on samankaltainen kuin vatsaontelon sisäisten kasvainten hoidossa käytetty tekniikka. Saksassa valmistui vuonna 2012 tutkimus, johon osallistui 16 potilasta – 8 potilasta, joilla oli mesoteliooma, ja 8 potilasta, joilla oli pleuraalinen tymooma. Sytoreduktiivisen pleuraleikkauksen jälkeen potilaille perfusoitiin lämmitettyä kemoterapiaa pleuratilaan. Leikkaus ja solunsalpaajahoito sujuivat hyvin, eikä solunsalpaajahoitoa päässyt vuotamaan muille alueille, kuten joissakin intraperitoneaalisissa tapauksissa tapahtuu, luultavasti siksi, että pleura-alueella on vähemmän anastomoseja. Kaiken kaikkiaan tymoomapotilaat pärjäsivät paremmin kuin mesotelioomapotilaat, mikä johtui luultavasti heidän paremmasta ennusteestaan.32
Tulevaisuuden suuntaviivat
Lääkäreitä turhauttaa se, että MPE:tä sairastavien potilaiden hoito on muuttunut vain vähän vuodesta 1935. Viime kädessä toivoisi, että tavoitteena olisi potilaan parantaminen keuhkopussin etäpesäkkeestä, mutta sillä välin lääkäreiden tulisi tiedostaa se tosiasia, että useimmat näistä potilaista ovat lähellä elämänsä loppua, ja he tarvitsevat hoitoa, joka käsittelee heidän oireitaan, ei vaadi niin paljon sairaalahoitoa ja on kustannustehokkain.
Monissa tutkimuksissa on pyritty määrittelemään paras keino MPE:n hoitoon eli joko talkkipleurodesiitti tai TPC. Toisissa tutkimuksissa on tutkittu VATS-talkkipleurodesiitin ja TPC:n kustannuksia, ja niissä on todettu, että VATS on kalliimpi leikkaussalin, anestesian, vähintään yhden tai kahden vuorokauden sairaalassaoloaikaisen toipumisajan ja tavanomaisten postoperatiivisten komplikaatioiden, kuten ilmavuodon, kivun jne. vuoksi, jotka voivat pitää potilaan sairaalassa suunniteltua kauemmin. TPC on sitä vastoin avohoitotoimenpide, jossa anestesia on minimaalinen, ja potilaat voivat palata kotiin huolehtimaan itsestään ja katetristaan asianmukaisen koulutuksen jälkeen. TPC:hen liittyy kuitenkin ”piilokustannuksia”, kuten vierailevat sairaanhoitajat ja tarvikkeet katetrin tyhjentämiseksi 3-4 kertaa viikossa.33-35
Toinen suuntaus on kiinnittää enemmän huomiota potilaan tuloksiin ja elämänlaatuun. Useissa tutkimuksissa tarkasteltiin potilaiden elämänlaatua MPE-hoidon tyypin perusteella. Näissä tutkimuksissa todettiin, että potilaat olivat tyytyväisempiä, kun heillä oli TPC; heidän oireensa lievittyivät ja he pystyivät hoitamaan katetria kotona, mikä lisäsi heidän elämänlaatuaan. Tutkimuksissa tarkastellaan myös hengenahdistuksen, kivun ja muiden oireiden lievittämisen tuloksia ja sitä, miten nämä potilaiden tulokset saavutetaan.14,17,36
Katsotut tiedot viittaavat siihen, että pahanlaatuisten keuhkopussinesteiden hoitoon kehitetään uutta teknologiaa, leikkauksia, kemoterapiaa ja/tai bioterapialääkkeitä. Onkologian sairaanhoitajat seuraavat tarkasti tutkimusta ja oppivat työskentelemään kaikkien uusien menettelyjen kanssa, jotka auttavat heidän potilaitaan. Toistaiseksi lääkäreiden on kuitenkin hoidettava potilaita yksilöllisellä hoidolla, joka lievittää heidän oireitaan ja antaa heille mahdollisuuden nauttia jäljellä olevasta elämästään laadukkaasti.
1. Arber A, Clackson C, Dargan S. Pahanlaatuinen pleuraeffuusio palliatiivisessa hoidossa. Int J Palliat Nurs. 2013;19(7):320, 322-325.
2. Walker SJ, Bryden G. Managing pleural effusions. Clin J Oncol Nurs. 2010;14(1):59-64.
3. Thomas JM, Musani AI. Pahanlaatuiset pleuraeffuusiot: katsaus. Clin Chest Med. 2013;34:459-471.
4. Myatt R. Diagnosis and management of patients with pleural effusions. Nurs Stand. 2014;28(41):51-58.
5. Stark P. Pleuraeffuusioiden kuvantaminen aikuisilla. UpTo Date -sivusto. www.uptodate.com. Päivitetty 7. tammikuuta 2014. Accessed December 9, 2014.
6. Held-Warmkessel J, Schiech L. Caring for a patient with malignant pleural effusion. Nursing. 2008;38(11):43-47.
7. Light RW. Pleuran sairaudet. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
8. Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al. Malignant pleural effusion and algorithm management. J Thorac Dis. 2013;5(suppl 4):S413-S419.
9. Light RW. Pleuraeffuusiot. Med Clin North Am. 2011;95(6):1055-1070.
10. Kaifi JT, Toth JW, Gusani NJ ym. pahanlaatuisen pleuraeffuusion monialainen hoito. J Surg Oncol. 2012;105(7):731-738.
11. Uzbeck MH, Almeida FA, Sarkiss MG, et al. Pahanlaatuisten pleuraeffuusioiden hoito. Adv Ther. 2010;27(6):334-347.
12. Kastelik JA. Pahanlaatuisen pleuraeffuusion hoito. Lung. 2013;191(2):165-175.
13. Muduly DK, Deo SVS, Subi TS, et al. An update in the management of malignant pleural effusion. Indian J Palliat Care. 2011;17(2):98-103.
14. Lorenzo MJ, Modesto M, Pérez J, et al. Elämänlaadun arviointi pahanlaatuisessa pleuraeffuusiossa, jota hoidetaan pysyvällä pleurakatetrilla: prospektiivinen tutkimus. Palliat Med. 2014;28(4):326-334.
15. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleuraeffuusiot: transudaattien ja eksudaattien diagnostinen erottelu. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-513.
16. Smits AJ, Kummer JA, Hinrichs JW, et al. EGFR- ja KRAS-mutaatiot keuhkokarsinoomassa hollantilaisväestössä: lisääntynyt EGFR-mutaatiotaajuus keuhkojen adenokarsinooman pahanlaatuisissa pleuraeffuusioissa. Cell Oncol (Dordr). 2012;35(3):189-196.
17. Thomas R, Francis R, Davies HE ym. pahanlaatuisten pleuraeffuusioiden toimenpidehoidot: nykyisyys ja tulevaisuus. Respirologia. 2014;19(6):809-822.
18. Nam HS. Pahanlaatuinen pleuraeffuusio: lääketieteelliset lähestymistavat diagnosointiin ja hoitoon. Tuberc Respir Dis (Soul). 2014;76(5):211-217.
19. Dickgreber NJ, Sorensen JB, Paz-Ares LG, et al. Pemetreksedin turvallisuus ja farmakokinetiikka potilailla, joilla on kolmannen tilan nestettä. Clin Cancer Res. 2010;16(10):2872-2880.
20. Heffner JE. Management of malignant pleural effusions. UpToDate-sivusto. www.uptodate.com. Päivitetty 16. joulukuuta 2013. Käytetty 25. tammikuuta 2015.
21. Tsai WK, Chen W, Lee JC, et al. Pigtail-katetrit vs. suurikokoiset rintaputket sekundaarisen spontaanin pneumothoraksen hoidossa aikuisilla. Am J Emerg Med. 2006;24(7):795-800.
22. Jain S, Deoskar RB, Barthwal MS, et al. Study of pigtail catheters for tube thoracostomy. MJAFI. 2005;62(1):40-41.
23. Ried M, Hofmann HS. Pleurakarsinoosin hoito, johon liittyy pahanlaatuinen pleuraeffuusio. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(18):313-318.
24. Bethune N. Pleural poudrage: uusi tekniikka keuhkopussin adheesioiden tarkoitukselliseen tuottamiseen lobektomiaa edeltävänä toimenpiteenä. J Thorac Surg. 1935;4:251-261.
25. Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, et al. Phase III intergroup study of talk poudrage vs talk slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest. 2005;127(3):909-915.
26. Xia H, Wang XJ, Zhou Q, et al. Efficacy and safety of talk pleurodesis for malignant pleural effusion: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9(1):e87060.
27. MacEachern P, Tremblay A. Pleuraalinen kiista: pleurodesis vs. pysyvät pleurakatetrit pahanlaatuisten effuusioiden hoidossa. Respirologia. 2011;16(5):747-754.
28. Myers R, Michaud G. Tunneloidut pleurakatetrit: päivitys vuodelle 2013. Clin Chest Med. 2013;34(1):73-80.
29. Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM, et al. A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. Cancer. 1999;86(10):1992-1999.
30. Nasim F, Folch E, Majid A. Tunneloidun pleurakatetrin toimintahäiriö: tapausselostus ja katsaus komplikaatioihin. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012;19(2):149-152.
31. Kriegel I, Daniel C, Falcou MC, et al. Subkutaanisen implantoitavan pleuraportin käyttö uusiutuvan pahanlaatuisen keuhkopussintulehduksen hoidossa: 168 subkutaaniseen implantoitavaan pleuraporttiin perustuva viiden vuoden kokemus. J Palliat Med. 2011;14(7):829-834.
32. Ried M, Potzger T, Braune N, et al. Cytoreduktiivinen kirurgia ja hyperterminen intrathorakaalinen kemoterapiaperfuusio pahanlaatuisten keuhkopussin kasvainten hoidossa: perioperatiivinen hoito ja kliininen kokemus. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(4):801-807.
33. Boshuizen RC, Onderwater S, Burgers SJA, et al. The use of indwelling pleural catheters for the management of malignant pleural effusion-direct costs in a Dutch hospital. Respiration. 2013;86(3):224-228.
34. Fysh ET, Waterer GW, Kendall PA, et al. Indwelling pleural catheters reduce inpatient days over pleurodesis for malignant pleural effusion. Chest. 2012;142(2):394-400.
35. Puri V, Pyrdeck TL, Crabtree TD, et al. Treatment of malignant pleural effusion: a cost-effective analysis. Ann Thorac Surg. 2012;94(2):374-380.
36. Sabur NF, Chee A, Stather DR, et al. The impact of tunneled pleural catheters on the quality of life of patients with malignant pleural effusions. Respiration. 2013;85(1):36-42.
