Paluu peliin aivotärähdyksen jälkeen on vaiheittainen prosessi

Uudemman aivotärähdystä urheilussa käsittelevän kansainvälisen konsensuslausuman mukaan lapsen tai nuoren aivotärähdyksen jälkeisen paluun peliin (RTP) tulisi olla vaiheittainen, asteittainen, harjoitusrajoitusten rajoittamiseen perustuva prosessi, joka voidaan aloittaa sen jälkeen, kun aluksi on noudatettu 24-48 tunnin suhteellista fyysistä ja kognitiivista lepoa:

Vaihe	Toiminta	Tavoite
1. Oireiden rajoittama aktiivisuus*	Päivittäinen toiminta, joka ei aiheuta oireita	Työ-/koulutoimintojen asteittainen palauttaminen
2. Kevyt aerobinen liikunta	Kävely tai paikallaan polkupyöräily hitaalla tai keskivertovauhdilla. Ei vastusharjoittelua	Sykkeen nostaminen
3. Urheilukohtainen harjoittelu	Luisteluharjoitukset jääkiekossa, juoksuharjoitukset jalkapallossa. Ei päähän kohdistuvia toimintoja	Lisää liikettä
4. Kosketuksettomat harjoitusharjoitukset	Progressio kovempiin harjoitusharjoituksiin, esim. syöttöharjoitukset jalkapallossa ja jääkiekossa; voi aloittaa progressiivisen kestävyysharjoittelun	Harjoittelua, koordinaatiota ja ajattelun lisäämistä
5. Harjoitteluharjoitukset. Täyden kontaktin harjoittelu	Lääkärin antaman luvan jälkeen osallistuminen normaaliin harjoitteluun	Varmuuden palauttaminen ja antaa valmennushenkilöstölle mahdollisuuden arvioida toiminnallisia taitoja
6. Paluu pelaamiseen	Normaali pelaaminen

• 24 tuntia vaiheiden välillä: Yleensä jokaisen askeleen tulisi kestää vähintään 24 tuntia, jotta, olettaen, että urheilijalla ei ilmene aivotärähdysoireiden uusiutumista levossa tai harjoittelun yhteydessä harjoitusohjelman edetessä, hän pystyy palaamaan urheiluun noin viikon kuluttua oireiden häviämisestä.
• Palaa takaisin, jos oireet palaavat: Jos opiskelija-urheilija kokee aivotärähdysoireiden uusiutuvan minkä tahansa vaiheen aikana, hänen on pudottava takaisin edelliselle tasolle, jolla hän oli oireeton, ja yritettävä edetä uudelleen sen jälkeen, kun on kulunut uusi 24 tunnin lepoaika.
• 7 päivän odotusaika ennen aloittamista, jos neurokognitiivisia testejä ei tehdä. Jos aivotärähdysasiantuntemusta omaava terveydenhuollon ammattilainen (sertifioitu urheiluvalmentaja, koulu-/joukkue-/perushoito-/urheilulääkäri, neuropsykologi) ei ole tehnyt päivittäisiä testejä, joiden perusteella opiskelija-urheilija saa luvan aloittaa asteittaisen palautusprotokollan, opiskelija-urheilijan on noudatettava 7 päivän lepo-/toipumisjaksoa ennen protokollan aloittamista. Tämä tarkoittaa, että tällaisten urheilijoiden paluu urheiluun kestää vähintään kaksi viikkoa. Joitakin johtavia aivotärähdysasiantuntijoita, mukaan lukien tohtori Rosemarie Scolaro Moser, urheilun aivotärähdysneuropsykologi, jota esiteltiin MomsTEAMin PBS-dokumenttielokuvassa The Smartest Team: Making High School Football Safer, suosittelevat, että lapset ja nuoret pitävät vähintään kolmen viikon tauon ennen kuin he palaavat urheiluun aivotärähdyksen jälkeen.

National Athletic Trainers’ Associationin maaliskuussa 2016 julkaisemien tietojen mukaan 44 prosenttia osavaltioista vaatii nyt, että asteittainen paluuprotokolla, joka koostuu vähintään viidestä vaiheesta (enintään kaksi vaihetta yhdessä päivässä), otetaan käyttöön urheilijoille, jotka palaavat takaisin toimintaan aivotärähdyksen jälkeen, mikä on 24 prosentin parannus lukuvuodesta 2014-2015.

Kaliforniasta tuli hiljattain ensimmäinen osavaltio, joka velvoitti koulujenväliset urheilijat odottamaan vähintään seitsemän päivän odotusaikaa aivotärähdyksen jälkeen ennen kuin he voivat palata urheilun pariin ja vaatimaan terveydenhuollon ammattihenkilön valvoman asteittaisen paluuharjoitteluprotokollan menestyksekästä läpikäyntiä, joka voidaan aloittaa vasta sitten, kun oppilasurheilija ei enää kärsi aivotärähdysoireista.

Vaikka monet osavaltioiden vuodesta 2009 lähtien hyväksymät nuorisourheilun aivotärähdysten turvallisuutta koskevat lait sisältävät laajan sanamuodon, jonka mukaan kuka tahansa ”pätevä terveydenhuollon ammattihenkilö” voi tehdä päätöksen pelaamaan palaamisesta, tutkimukset osoittavat, että monilla perusterveydenhuollon lääkäreillä (10 ) ei ole tarvittavaa asiantuntemusta pelaamaan palaamista koskevien päätösten tekemiseen. Koska heillä on enemmän koulutusta ja kokemusta aivotärähdyksen diagnosoinnista ja hoidosta, sertifioidut urheiluvalmentajat, joukkuelääkärit ja neuropsykologit ovat yleensä parhaiten päteviä päättämään, milloin urheilijan on turvallista palata pelaamaan.

Asiantuntijat varoittavat, että vaikka arviolta 80-90 prosenttia aivotärähdyksistä paranee spontaanisti ensimmäisten 7-10 päivän aikana, lapset ja nuoret saattavat tarvita pidemmän lepojakson ja/tai pidemmän jakson ilman kontaktia tapahtuvaa harjoittelua kuin aikuiset, koska heidän kehittyvien aivojensa fysiologinen reaktio aivotärähdykseen on erilainen kuin aikuisten ja toipuminen kestää pidempään, ja heillä on myös muita erityisiä vaaratekijöitä, kuten toisen törmäyksen oireyhtymä.

Useat viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että aivotärähdyksen saaneilla nuorilla, ehkä jopa enemmän kuin nuoremmilla ja vanhemmilla urheilijoilla, kestää kauemmin toipua täyteen kognitiiviseen toimintakykyyn, ja heidät olisi pidettävä pidempään poissa pelistä. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että aivotärähdyksen saaneilla nuorilla on vaikeuksia palauttaa kyky korkeatasoiseen ajatteluun vamman jälkeen ja että he saattavat tarvita pitkää toipumisaikaa, ennen kuin niin kutsuttu ”toimeenpaneva toiminto” palautuu täysin. Oregonin yliopiston ja Brittiläisen Kolumbian yliopiston tutkijat havaitsivat, että toimeenpaneva toiminto oli aivotärähdyksen saaneilla nuorilla häiriintynyt jopa kaksi kuukautta vamman jälkeen terveisiin vertailuhenkilöihin verrattuna.

Säännösten noudattamatta jättäminen on vakava ongelma

Haluessaan palata pelikentälle osa lukio-urheilijoista ei kuitenkaan noudata pelaamaan palaamista koskevia ohjeita. Esimerkiksi Columbuksessa, Ohiossa sijaitsevan Nationwide Children’s Hospitalin (Nationwide Children’s Hospital) tutkijoiden vuonna 2009 tekemässä tutkimuksessa (4) todettiin, että ainakin 40,5 % ja 15,0 % aivotärähdyksen saaneista urheilijoista palasi ennenaikaisesti pelaamaan nyt jo vanhentuneiden Amerikan neurologian akatemian (American Academy of Neurology, AAN) ja tuolloin voimassa olleiden Zürichin peliinpaluuohjeiden mukaisesti.

Vuonna 2011 tehty tutkimus osoitti kuitenkin ensimmäistä kertaa, että tietokonepohjaisilla neuropsykologisilla testeillä on tärkeä rooli aivotärähdyksen arvioinnissa ja RTP-päätöksissä. Urheilijat, jotka olivat suorittaneet ennen kauden alkua ImPACT-tietokonepohjaisen neuropsykologisen testin ja suorittaneet ImPACT-testin uudelleen aivotärähdysepäilyn jälkeen, palasivat harvemmin pelaamaan samana päivänä ja palasivat harvemmin pelaamaan viikon kuluessa vammasta kuin kolme neljästä loukkaantuneesta urheilijasta, joille ei suoritettu tällaista testausta.

Tekijät ehdottivat kolmea mahdollista syytä:

1. että tietokonepohjaiset testit ovat luotettavampia arvioitaessa sitä, oliko urheilijan kognitiivinen toimintakyky palautunut lähtötasolle, kuin urheilijoiden itse ilmoittamat oireet ja merkit (joita urheilija saattaa nopean paluun vuoksi vähätellä tai jättää kokonaan ilmoittamatta) (hypoteesi, joka vahvistettiin uudemmassa tutkimuksessa;
2. että aivotärähdyksen hoidosta vastaavat henkilöt käyttävät tällaisia testejä, mikä johtaa siihen, että he ovat varovaisempia peliin paluuta koskevissa päätöksissään; ja
3. että neurokognitiivisia testejä käytetään useammin vakavissa aivotärähdyksissä, jotka edellyttävät pitkää toipumisaikaa ennen peliin palaamista.

Harjoittelun jälkeistä neurokognitiivista testausta suositellaan

Vuonna 2013 tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui aivotärähdyksen saaneita opiskelija-urheilijoita, jotka eivät ilmoittaneet mitään oireita ja jotka olivat palanneet lähtötilanteeseen tietokonepohjaisilla neurokognitiivisilla testeillä, jotka otettiin ennen asteittaisen urheiluun paluun protokollan aloittamista, havaittiin, että yli neljäsosalla (27,7 %:lla) testeissä ilmeni kohtalaisen harjoittelun jälkeen heikentymiä verbaalisessa ja visuaalisessa muistissa.

Löydökset saivat urheilun aivotärähdysneuropsykologi Neal McGrathin, Ph.D. of Sports Concussion New England ja hänen kollegansa suosittelemaan, että neurokognitiivisista testeistä tulisi ”olennainen osa urheiluvalmentajan rasituksen jälkeistä arviointiprotokollaa ja että opiskelija-urheilijoita ei pitäisi vapauttaa täyteen kontaktiaktivoimintaan, ennen kuin he pystyvät osoittamaan vakautta erityisesti muistin toimintakyvyssä tällaisessa rasituksen jälkeisessä aivotärähdyksen jälkeisessä neurokognitiivisessa aivotärähdyskokeessa.”.”

”Kun otetaan huomioon itse raportoitujen oireiden epäluotettavuus urheilijoilla, ryhmällä, joka on tyypillisesti motivoitunut palaamaan pelaamaan ja minimoimaan oireet, tietokonepohjaisen neurokognitiivisen testauksen herkkyys epätäydelliselle toipumiselle ja sen merkitys, että on tärkeää tunnistaa kaikki indikaattorit, jotka osoittavat, että urheilijan perustoiminnot eivät ehkä pysy vakaina ennen kuin hän palaa kontaktiurheilutoimintoihin, rasituksenjälkeinen hermosto-oireiden testaaminen näyttäisi loogiselta harkittavaksi välineeltä.”

”Ajattelumme”, sanoi McGrath, ”on, että koska liikunnan tiedetään aiheuttavan oireiden uusiutumista joillakin urheilijoilla, jotka eivät ehkä ole täysin toipuneet, ja koska neurokognitiivisten testien on osoitettu paljastavan jatkuvia kognitiivisia puutteita urheilijoilla, jotka sanovat tai tuntevat olevansa oireettomia (6), mikä tahansa merkittävä lasku harjoituksen jälkeisissä kognitiivisissa testituloksissa niillä urheilijoilla, jotka ovat päässeet pisteeseen, jossa he tuntevat olevansa täysin oireettomia ja joiden neurokognitiiviset lepopisteet ovat palanneet lähtötilanteeseen, osoittaisi, että tarvitaan enemmän toipumisaikaa, ennen kuin he palaavat kontaktiurheilutoimintoihin”. Seuraisimme näitä urheilijoita, kunnes heidän harjoituksen jälkeiset neurokognitiiviset testituloksensa pysyvät vakaina lähtötasolla, ennen kuin annamme heille luvan palata pelaamaan.”

Koska nuorilla urheilijoilla on taipumus ottaa huomioon vain pieni osa mahdollisista oireistaan ilmoittaessaan toipumisestaan tai sanoessaan, että he ovat ”palanneet normaaliksi” aivotärähdyksen jälkeen (6), on syytä olla varovainen ottaessaan huomioon urheilijoiden itse ilmoittamat oireet peliin paluuta koskevissa päätöksissään, ja sama varovaisuus on perusteltua, kun luotetaan pelkästään siihen, että neurokognitiivisten testien tulokset ovat palanneet normaaleiksi ennen porrastetun harjoittelun protokollan aloittamista.

Viimeaikaisessa tutkimuksessa aivotärähdyksen saaneista opiskelija-urheilijoista, jotka eivät ilmoittaneet mitään oireita ja joiden ennen asteittaisen harjoitusprotokollan aloittamista tehdyt tietokonepohjaiset neurokognitiiviset testit olivat palanneet lähtötasolle, havaittiin, että yli neljäsosalla testeissä havaittiin verbaalisen ja visuaalisen muistin heikkenemistä kohtuullisen harjoittelun jälkeen, minkä vuoksi suositellaan, että opiskelija-urheilijoille ei anneta lupaa pelata täysipainoisessa kontaktipelissä, ennen kuin he pystyvät osoittamaan vakautta erityisesti muistin toimintakykyyn harjoitusprotokollaa edeltävän harjoitteluprotokollan jälkeen suoritetuissa aivotärähdyksen aiheuttaneiden aivotoimintahäiriöiden aiheuttamissa neurokognitiivisissa kokeissa. Vaikka kyseessä oli vain yksi tutkimus, harjoittelun jälkeisistä neurokognitiivisista lisätesteistä voi lopulta tulla tärkeä osa RTP-protokollaa.

* Tämä on merkittävä muutos aiemmissa konsensuslausunnoissa suositeltuun RTP-protokollaan, joissa kaikissa suositeltiin, että urheilijoiden olisi levättävä, kunnes he ovat oireettomia, ennen kuin he aloittavat asteittaisen harjoitteluprotokollan.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Consensus statement on concussion in sport-the 5th International conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M , Walter, K. Clinical Report – Sport-Related Concussion in Children and Adolescents. Pediatrics 2010;126(3):597-615.

3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year: Mekanismi, oireet ja hoito. Am. J. Sports. Med. 2010; 38(12): 2405-2409 (accessed December 2, 2010 at http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).

4. Yard EE, Comstock RD. Aivotärähdyksen jälkeisten peliin paluuta koskevien ohjeiden noudattaminen yhdysvaltalaisissa lukio-urheilijoissa vuosina 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. ”Trends in Concussion Incidence in High School Sports: A Prospective 11-Year Study ”Am. J. Sports Med.accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes. Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (published online ahead of print 22 May 2012)(accessed June 5, 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sport-Related Concussion. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (painossa).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sports: postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance. J Athl Tr. 2008;43:265-274.

9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. Rasituksen jälkeisen neurokognitiivisen testin epäonnistuminen opiskelijaurheilijoilla aivotärähdyksen jälkeen. Brain Inj 2013;27(1):103-113.

10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Pediatric Providers’ Self-Reported Knowledge, Practices, and Attitudes About Concussion. Pediatrics 2012;130(6). DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(published online ahead of print)(accessed November 19, 2012)

11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Aivotärähdyksen vaikutukset nuorten tarkkaavaisuuteen ja toimeenpanotoimintoihin. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.