Parotidektomia

Lähestymistapaan liittyviä näkökohtia

Viillot tulisi naamioida normaaleihin kasvojen ääriviivoihin. Postaurikulaariset ja kaulan viillot on suunniteltu tuottamaan leveäpohjaiset läpät, jotta vältetään pitkät, terävät kulmat, jotka ovat alttiita heikentyneelle verenkierrolle ja ihon nekroosille. Korvalehden sijainti on merkittävä tarkasti, jotta se voidaan sijoittaa uudelleen toimenpiteen päätyttyä.

Kasvohermon tunnistaminen ja säilyttäminen ovat olennaisen tärkeitä tahattoman kasvohermovamman välttämiseksi. Parotisleikkauksen asiantuntija on kasvohermon anatomian asiantuntija.

Aina kun se on mahdollista, kasvaimet on resekoitava niin, että niihin jää marginaali normaalia parotis-kudosta uusiutumisen estämiseksi.

Toimenpiteen päätteeksi jäljelle jäävä raaka rauhaspinta on peitettävä syljen vuotamisen estämiseksi ja gustatorisen hikoilun (Freyn oireyhtymä) riskin minimoimiseksi.

Parotidektomia

Parotidektomia suoritetaan seuraavasti.

Poikkileikkaus ja läpänluonti

Ihoviillot asetetaan harkiten, onko kaulan dissektio tarpeellinen (ks. Periproteesihoito). Anteriorinen ihoviilto voidaan sijoittaa joko preaurikulaariseen rypistykseen tai posttraagisesti, faceliftin tapaan (ks. kuva alla).

Kosmeettisesti ohjattu parotidektomia-viilto, joka suunnitellaan pretragiaalisesti. Katkoviiva osoittaa hiusrajan. Viilto viedään postaurikulaarisesti keltaiseen merkkiin, jos kyseessä on pienen massan poisto, oranssiin merkkiin, jos kyseessä on suurempi leikkaus, ja punaiseen merkkiin, jos kaulan dissektio sisältyy. Huomaa, että korvalehden sijainti on merkitty metyleenisinisillä pisteillä. Kuvan on suonut tohtori James Netterville.

Korvalehden sijainti merkitään, ja viiltoa jatketaan korvalehden alapuolelle taaksepäin siten, että korvalehden alle jää riittävä ihomansetti, jotta estetään korvalehden kiinnittyminen ja pixie-ear-muodonmuutos. Viilto jatkuu vaihtelevan matkan verran posteriorisesti, ja sitä voidaan jatkaa hiusrajaan asti kosmeettisuuden vuoksi tai se voidaan kaartaa alas näkyvästi kaulan rypytykseen kaulan leikkauksen mahdollistamiseksi.

Kun potilas on valmisteltu edellä kuvatulla tavalla ja viillot on tehty, tehdään anteriorinen subplatysmalinen/subsuperficial musculoaponeurotic system (SMAS) -läppä käyttämällä luonnollista tasoa korvasylkirauhasen pinnalla. Tämä viilto viedään kasvaimen laajuutta pidemmälle, jotta poistettavan kudoksen etupuolella oleva parotisfaskia paljastuu kokonaan.

Suurta varovaisuutta noudatetaan lähestyttäessä poskiontelokaarta, parotisrauhasen etureunaa ja submandibulaarista fasciaa, jotka kaikki ovat alueita, joilla kasvohermon distaaliset haarat lähtevät rauhasesta.

Tämän jälkeen nostetaan takimmainen läppä sternocleidomastoideuksen (SCM) fascian tasolle. SCM:n ylimmässä päässä jotkut lihassäikeet työntyvät ihon sisään; ne on leikattava. Suuren korvalehtihermon haarat ja ulkoinen kaulalaskimo tunnistetaan, ja taso kehitetään näiden rakenteiden yläpuolelle.

Tässä vaiheessa suuren korvalehtihermon etummainen haara leikataan tarvittaessa terävästi ja merkitään reanastomoosia varten. Proksimaalinen pää jätetään SCM-faskian ympäröimäksi, jotta se olisi helpompi lähentää uudelleen tapauksen lopussa (ks. kuva alla). Ulkoinen kaulalaskimo on usein tarpeen ligatoida.

Isompi korvalehtihermo on leikattu läheltä korvasylkirauhasen ja sternocleidomastoideuksen (SCM) yhtymäkohtaa. Risteys on merkitty katkoviivalla. Proksimaalinen hermo on jätetty SCM:n faskian ympäröimäksi, jotta sitä voidaan lähestyä uudelleen tapauksen lopussa. Suuren korvahermon takimmaisen haaran voidaan nähdä ylittävän SCM:n ylempänä, ja se jätettiin koskemattomaksi. Kuvan ovat toimittaneet tohtori Alexander Langerman ja tohtori James Netterville.

Luulilihaksen häntää nostetaan pois SCM:stä, kunnes digastrisen lihaksen takimmainen vatsa tulee näkyviin. Tämän manööverin aikana on tarkkailtava pientä hermohaaraa digastrisen lihaksen takaosan vatsaan, jota ei aina nähdä, mutta joka voi antaa vihjeen kasvohermon sijainnista. Tärkeämpää tällä alueella on välttää kaula- ja marginaalihaaroja, jotka kulkevat yleensä kasvosuonten yli ja submandibulaarisessa faskiassa.

Jos päärunko on tunnistettavissa, takimmainen rauhanen erotetaan sen jälkeen traguksen rustosta ja ulkoisesta kuulokanavasta varoen säilyttämästä perikondriumia. Tätä nostoa jatketaan syvälle luun ja rustokudoksen yhtymäkohtaan asti. Kun tämä vaihe on suoritettu, huomio kiinnitetään kasvohermon tunnistamiseen.

Kasvohermon tunnistaminen ja leikkely

Kasvohermon leikkelyn perusperiaatteena on välttää hermon tarpeetonta stimulaatiota. Dissektiossa käytettävät erityiset välineet vaihtelevat kirurgikohtaisesti, ja niihin kuuluvat kylmä, bipolaarinen sähkökauterisaatio ja ultraäänileikkaus. Useimmat kirurgit varoittavat monopolaarisen kauterin käytöstä kasvohermon läheisyydessä.

Hermo voidaan tunnistaa jollakin seuraavista 6 tavasta:

• Tympanomastoideuksen ompelulinjaa voidaan seurata stylomastoideuksen forameniin asti

• Nerva voi olla niin-.nk. tragal pointer on kolmionmuotoinen ruston jatke inferiorisesti traguksesta, ja se viittaa kasvohermon sijaintiin sen inferoanteriorisen pisteen suunnassa

• Digastrisen lihaksen takimmainen vatsa risteää SCM:n kanssa noin 1 cm inferiorisesti ja 1 cm superficialisesti hermon sijaintiin nähden; se on erittäin hyödyllinen merkkinä kasvohermon syvyydestä

• Mitä tahansa perifeeristä haaraa, mukaan lukien digastrisen lihaksen haara, voidaan seurata takaisin päärunkoon, joka sitten leikataan tavalliseen tapaan. Oikeassa tilanteessa tekijät dissektoivat vain perifeeriset haarat, kunnes kasvain ja sitä ympäröivä parotidin mansetti on vapautettu rauhasesta, eivätkä paljasta päärunkoa kokonaan

• Styloidipäätä voidaan paljastaa tylppästi yläviistosta, ja hermo löytyy inferolateraalisesti siitä. Tämä on erityisen hyödyllinen lähestymistapa revisioleikkauksen yhteydessä, koska styloidiproteesin yläpuolella olevaa tasoa ei yleensä ole aiemmin leikattu

• Mastoidia voidaan porata kasvohermon tunnistamisen mahdollistamiseksi tilanteissa, joissa anatomia on vakavasti poikkeava, monimutkainen revisioleikkaus, tai suuret kasvaimet, jotka rajoittuvat foramen stylomastoideukseen

Jos hermon täydellinen dissektio on suunnitteilla, kun päärunko on tunnistettu, se jäljitetään pes anserinukseen, joka on rakenne, joka merkitsee cervicofacial- (alempi) ja temporofacial- (ylempi) jakojen eroa (ks. kuva alla).

Kasvohermon päärunko (tähti) on paljastettu pes anserinukseen, ylemmän (U) ja alemman (L) jaon haarautumiskohtaan. Kuva on peräisin tohtori Alexander Langermanilta.

Pienempiä haaroja seurataan sen jälkeen huolellisesti tarkoituksena kartoittaa niiden suhde kasvaimeen. Tyypillinen lähestymistapa on aloittaa tapauksen mukaan ylemmän jaoston ylimmästä haarasta tai alemman jaoston alimmasta haarasta ja seurata haaraa pisteeseen, jossa se on hyvin kaukana kasvaimesta. Sitten seurataan seuraavaa haaraa ja niin edelleen, kunnes kaikki kasvaimen alueella olevat haarat on leikattu irti ja kasvain on mobilisoitu poistoa varten.

Yleinen tekniikka hermon irrotuksessa on käyttää pientä, hienoa hemostaattia tai lukkiutumatonta, sileäleukaista, suorakulmaista leikkuria (McCaben kasvohermonleikkuri), jolla nostetaan varovasti pohjukaissuolesta kudosta luonnollisessa tasossa juuri ja juuri kunkin hermon yläpuolella. Instrumentin piikkien sivusuunnassa ja niiden välissä oleva kudos suljetaan bipolaarisella kauterilla ja jaetaan, ja prosessia jatketaan. Hermon erittäin varovainen ja hellävarainen veto voidaan toteuttaa pinseteissä pidettävällä sideharsolla (ks. kuva alla).

Kasvohermon haara leikataan luonnollisessa tasossa juuri ja juuri hermon yläpuolelta McCabe-dissektorilla. Pienellä sideharsosienellä harjoitetaan hellävaraista vetoa taaksepäin, ja vapaata rauhasta vedetään pois puristimella eteenpäin suuntautuvan vedon aikaansaamiseksi. Kuva on peräisin tohtori Alexander Langermanilta.

Pahanlaatuisen kasvaimen yhteydessä, erityisesti jos preoperatiivinen kasvohermon toimintahäiriö on olemassa, harkitaan kasvaimeen liittyvien hermojen katkaisemista ja niiden merkitsemistä ei-imeytyvillä ompeleilla interpositiota tai muuta siirtoa varten tarpeen mukaan joko kasvaimen poiston päätteeksi tai myöhemmin. Kasvohermon korjaus- ja kuntoutustekniikoita käsitellään toisaalla (ks. Kasvohermon korjaus).

Luulilihaksen kudoksen poisto

Jos koko rauhanen halutaan poistaa eikä vain kasvaimen ympärillä olevaa rauhasen mansettia, kaikki kasvohermon haarat irrotetaan ja mobilisoidaan ja syvä suolilihaksen kudos poistetaan haarojen välistä. Jos kasvain on poistettava syvästä lohkosta lateraalisen lähestymistavan kautta (kuten pinnallisesta lohkosta tulevien hermohaarojen väliin tunkeutuva kasvain), jotkut kirjoittajat suosittelevat joidenkin hermohaarojen valikoivaa jakamista ja välitöntä reanastomoosia kasvaimen poiston jälkeen, jotta vältetään haarojen venyminen ja pysyvän toimintahäiriön aiheuttaminen.

Kudoksen poiston päätyttyä kasvohermo voidaan testata kädessä pidettävällä stimulaattorilla tai monitori-koettimella, jotta voidaan varmistua siitä, että kasvohermo on vahingoittumaton. Hermon toistuvaa tarpeetonta stimulaatiota on kuitenkin vältettävä mahdollisen vaurioitumisen pelossa.

Kun potilas on varovasti herätetty ja toipunut anestesiasta, kasvot tutkitaan liikehermon toiminnan kannalta. Jos kasvohermoa ei tunnisteta ehjäksi ja potilas herää tiheään halvaantuneena, joka jatkuu paikallispuudutuksen vaikutuksen jälkeen, on harkittava uudelleen tutkimista. Jos hermon tiedetään olevan ehjä, potilasta voidaan rauhoittaa sillä, että lievä leikkauksen jälkeinen kasvohermon heikkous häviää yleensä kokonaan.

Rekonstruktio ja sulkeminen

Kun resektio on suoritettu ja kasvohermon tarvittavat korjaukset tai siirteet on tehty, huomio kiinnittyy sulkemiseen. Rekonstruktion ensisijaiset tavoitteet ovat (1) peittää jäljellä oleva raaka rauhaspinta, (2) palauttaa kasvojen normaalit ääriviivat ja (3) peittää kasvohermo ja tarjota luotettava leikkaustaso siinä tapauksessa, että uusintaleikkaus osoittautuu tarpeelliseksi.

Rekonstruktiossa käytetään monia tekniikoita. Pienissä resektioissa parotis-kapseli voidaan usein ensisijaisesti sulkea. Suuremmissa resektioissa defekti voidaan täyttää autologisella vatsa- tai vatsarasvalla (ks. ensimmäinen kuva alla) tai akellulaarisella dermiksellä (ks. toinen kuva alla).

Vatsarasvaa, johon on kiinnittynyt dermis, on istutettu parotidektomian defektiin. Rasva säilyttää massan hyvin ajan myötä, jos sitä käsitellään atraumaattisesti, ja dermis mahdollistaa kapselin sulkemisen. Kuvan ovat antaneet James Netterville ja Alexander Langerman.

Rullattu akellulaarinen dermis, jota käytetään pienen defektin täyttämiseen parotidikasvaimen poiston jälkeen. Kuvan ovat antaneet James Netterville ja Alexander Langerman.

Digastrinen lihas voidaan leikata välijänteen kohdalta ja takimmainen vatsa kiertää defektin sisään, tai vastaavalla tavalla voidaan käyttää ylempänä sijaitsevaa läppää, joka sisältää osan SCM:stä. Lihasrekonstruktiolla on kuitenkin taipumus menettää tilavuuttaan ajan myötä. Massiivisissa resektioissa, joihin liittyy alaleuan tai ihon poisto, vaihtoehtoina ovat iho- (esim. cervicofacial), myokutaaniset (esim. pectoralis major) ja vapaat läpät.

Korvannahkahermon rekonstruoimiseksi leikatun hermon vastakkaisten päiden viereiset faskiat ommellaan yhteen jännitteettömän neurorafian mahdollistamiseksi. Keskeytetyt 8-0- tai 9-0-nylonompeleet asetetaan sitten perineuriumiin hermon uudelleen lähentämiseksi. Jos hermoa ei voida lähentää uudelleen, jotkut kirjoittajat suosittelevat proksimaalisen pään leikkaamista tai hautaamista neurooman muodostumisen estämiseksi, vaikka näyttö näiden tekniikoiden tehokkuudesta puuttuu.

Kun rekonstruktio on valmis, suljettu imutyhjennys asetetaan kaulan takaosaan tai hiusrajaan tehtyjen pistoviiltojen kautta. Sen jälkeen iho suljetaan kerroksittain keskeytetysti. Piksukorvan epämuodostuman estämiseksi huolehditaan siitä, ettei korvalehteä jännitetä liikaa.

Toimenpiteen komplikaatiot

Parotidektomian mahdollisia komplikaatioita ovat mm. kasvohermon vammautuminen, Freyn oireyhtymä, syljen vuotaminen, korvan puutuminen, kasvojen epäsymmetrisyys, läpän nekroosi ja kasvaimen uusiutuminen.

Kasvohermovamma

Kasvohermon tahaton vammautuminen on parotisleikkauksen tuhoisin komplikaatio. Hyvänlaatuisen taudin leikkauksia koskevassa tutkimuksessa tilapäistä postoperatiivista heikkoutta raportoitiin 18-65 %:lla ja pysyvää heikkoutta 0-19 %:lla. Tästä riskistä on keskusteltava erikseen jokaisen parotisleikkaukseen menevän potilaan kanssa. Vaikka tekniikka olisi näennäisesti täydellinen, kasvohermo voi vahingoittua tuntemattomasta syystä. Jos vamma syntyy, oikea-aikainen diagnoosi ja herkkä hoitotapa ovat välttämättömiä uusien komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja mahdollisten oikeudenkäyntien minimoimiseksi.

Jos orbicularis oculin motorinen syöttö on heikko tai puuttuu, on aloitettava aggressiivinen silmienhoito sarveiskalvon kuivumisen ja vammojen estämiseksi. Tällaiseen hoitoon kuuluu voiteluaineiden käyttö, silmän teippaaminen kiinni yöksi ja kosteuskammioiden käyttö päivällä. Silmälääkärin konsultaatio voi olla perusteltua.

Jos ilmenee pitkäaikainen halvaus, voidaan käyttää staattisia kasvojen kuntoutustekniikoita, mukaan lukien otsan kohotus, kultapainon asettaminen ja kantoplastia sekä kasvojen rihmat. Myös dynaamiset tekniikat tai hermojen korjaus voivat olla tarkoituksenmukaisia.

Gustatorinen hikoilu (Freyn oireyhtymä)

Postganglionisten parasympaattisten sylkyhermojen aiheuttama ihonalaisten hikirauhasten innervaatio parotidien yläpuolella johtaa paikalliseen hikoiluun syömisen tai syljenerityksen aikana. Tämän on raportoitu esiintyvän 2-80 %:lla potilaista diagnoosimenetelmästä riippuen ; hyväksyttävä esiintymistiheys olisi tämän vaihteluvälin alaraja, kun pyritään sulkemaan parotidikapseli tai rekonstruoimaan parotidivika.

Freyn oireyhtymän esiintyvyys saattaa korreloida poistetun rauhasen määrän kanssa. On esitetty, että mitä suurempi on poistetun parotis-kudoksen määrä, sitä suurempi on käytettävissä oleva raakapinta, joka tarjoaa poikkeavaa innervaatiota iholle. Tämän riskin minimoimiseksi kirjoittajat pyrkivät asettamaan rauhaskapselin, autologisen kudoksen tai implantoitavan biologisen materiaalin rauhasen ja ihon väliin.

Jos Freyn oireyhtymä kehittyy, voidaan käyttää erilaisia toimenpiteitä, mukaan lukien antiperspirantin ajankohtainen käyttö, botuliinitoksiinin injektio ja kirurginen kudoksen (esim. temporoparietaalinen faskia tai SCM) tai implantoitavan materiaalin (esim. akellulaarinen dermis) asettaminen. Kirurgisiin lähestymistapoihin liittyy uusintaleikkaukseen liittyviä riskejä, mutta ne ovat yleensä tehokkaita Freyn oireyhtymän minimoimiseksi tai poistamiseksi.

Syljen vuoto

Rauhasten karhea pinta voi johtaa syljen kerääntymiseen ihon alle (sialokele) tai syljen vuotamiseen haavasta (syljen fisteli) 1-14 %:lla potilaista.

Konservatiivisiin toimenpiteisiin kuuluu sialokelien kuivattaminen painesiteillä. Sylkifisteliä voidaan hoitaa paikallisella haavan revisioinnilla, jos vuoto on vähäistä. Botuliinitoksiini, joka estää asetyylikoliinin vapautumisen postganglionisista parasympaattisista kuiduista, johtaa syljen virtauksen vähenemiseen, ja sen on raportoitu olevan huomattavan tehokas useissa pienissä sarjoissa. Sitkeä syljenvuoto voi edellyttää kirurgista uudelleenpaljastusta.

Korvan tunnottomuus

Hypoestesiaa isomman korvahermon jakelussa esiintyy lähes kaikilla potilailla, joille tehdään parotidaleikkaus. Tunnottomuus lievittyy ajan myötä joillakin potilailla. Sen esiintyvyyttä voidaan vähentää pyrkimällä säilyttämään suurempi korvahermo. Kun suurempi aurikulaarihermo joudutaan uhraamaan, kirjoittajat suorittavat neurorafian tapauksen päätteeksi aina, kun se on mahdollista.

Kasvojen epäsymmetria

Defektin ja siitä johtuvan kasvojen epäsymmetrian merkitys parotidektomian jälkeen on yhteydessä poistetun rauhasen määrään ja potilaan laihuuteen. Potilaat, joilla on enemmän ihonalaista rasvaa, saattavat pystyä piilottamaan pienet defektit paremmin kuin hoikat potilaat, eivätkä he siksi välttämättä tarvitse rekonstruktiota. Kirjoittajilla on taipumus rekonstruoida useimmat defektit, jos mahdollinen epäsymmetria on kysymyksessä.

Solukalvollinen dermis, joka rullataan ja istutetaan defektiin, voi sekä rekonstruoida normaalit kasvojen ääriviivat että palvella parotidikapselin sulkemista ja raa’an rauhaspinnan peittämistä.

Lokaalinen digastrisen lihaksen takaosan vatsan rotaatio voi täyttää keskisuuret defektit eikä aiheuta merkittävää sairastuvuutta. Vatsan rasvansiirtoa voidaan käyttää suurten defektien täyttämiseen, ja se säilyttää tilavuuden pitkällä aikavälillä, jos se kerätään huolellisesti ja atraumaattisesti. Kirjoittajat keräävät rasvaa, joka on kiinnittynyt syvään dermikseen implantoinnin ja kapselin sulkemisen helpottamiseksi.

Läpän nekroosi

Ihoviiltojen asianmukaisella suunnittelulla voidaan minimoida distaalinen läpän nekroosi. Jos läpän nekroosia esiintyy, tarvitaan yleensä vain asianmukaista paikallishoitoa ja rauhoittamista.

Tuumorin uusiutuminen

Parotidikasvaimet voivat uusiutua positiivisten marginaalien, mikrosatelliittitaudin tai tunnistamattoman hermoinvaasion seurauksena. Täydellinen keskustelu erilaisista lisäkilpirauhaskasvaimista, lisäkilpirauhasen leikkauksen laajuudesta ja postoperatiivisen säteilyn tarpeesta ei kuulu tämän artikkelin piiriin. Muutamia perusperiaatteita olisi noudatettava riittävän poiston varmistamiseksi ja uusiutumisen minimoimiseksi.

• Jos kasvohermoon tai -haaraan on tunkeuduttu törkeästi, hermon uhraamista on harkittava täydellisen poiston varmistamiseksi

• Kasvainkapselit on pyrittävä kaikin keinoin pitämään ehjinä sekä hyvänlaatuisissa että pahanlaatuisissa sairauksissa; jos kasvainta vuotaa, leikkausalueen runsas kastelu on viisasta

• Pahanlaatuisten kasvainten kapselileikkaus voi johtaa epätäydelliseen poistoon, koska kasvaimen mikroskooppisia jatkeita ei tunnisteta; siksi näiden kasvainten kohdalla olisi poistettava mansetti tervettä rauhasta

• Pleomorfisten adenoomien kapselileikkaus on kiistanalainen; klassisen opetuksen mukaan kasvaimen ympäriltä on poistettava mansetti tervettä kudosta, mutta nykyaikaiset tiedot viittaavat siihen, että kapselileikkaus ei välttämättä lisää uusiutumisprosenttia; tasapaino on löydettävä terveen kudoksen mansetin ottamisen ja kasvohermohaarakkeiden leikkauksen minimoimisen välillä. Normaalin parotidin mansetin ei tarvitse olla suuri, eikä hyvänlaatuisen taudin kohdalla tarvita leveää marginaalia.

• Suurikokoisia neula- tai viiltobiopsioita ei pitäisi tehdä; jos niitä on tehty, biopsiareitti olisi mahdollisuuksien mukaan poistettava leikkausnäytteen yhteydessä

.