DISKUSSION
Ulnaarinen impaktiosyndrooma on ranteen degeneratiivinen tila, joka johtuu ulnaarisen pään törmäämisestä ulnaarisen puolen rannekanavan luihin. Tämä törmäys johtaa lisääntyneeseen kuormitukseen kyynärnavan pään, kolmiorustokompleksin (TFCC) ja kyynärnavan karpaaliluun poikki ja sitä seuraavaan TFCC:n degeneraatioon, kyseessä olevien luisten rakenteiden (kyynärluun ja karpaaliluun, erityisesti kuunluun) kondromalasiaan ja kolmiorustoliigamentin katkeamiseen.1
Tämä tila tunnetaan myös nimellä ulnaarinen abutment tai ulnokarpaalinen kuormitus.
Yleisin altistava tekijä on positiivinen ulnaarinen varianssi, lisääntynyt ulnaarinen pituus suhteessa radiukseen. Positiivisen ulnaarisen varianssin ranteessa TFCC on venytetty ja ohut, ja niveleen vaikuttavat suuremmat biomekaaniset voimat, erityisesti rotaatiovoimat. Tämä positiivinen varianssi voi olla synnynnäistä1 tai hankittua2 sädekehän lyhenemistä, joka on seurausta traumasta – esimerkiksi sädekehän epämuodostuma distaalisen sädekehän murtuman jälkeen, Essex-Lopresti-vamma, sädekehän proksimaalinen migraatio sädekehän pään poiston jälkeen tai sädekehän ennenaikainen fyseaalinen sulkeutuminen.1-3 Ranteisiin, joissa ei ole positiivista ulnaarista varianssia tai jotka ovat ”ulnaarisesti neutraaleja” tai ”ulnaarisesti negatiivisia”, voi myös kehittyä ulnaarisen alueen liikerajoitusturva (UIS), koska varianssi voi suurentua toiminnallisissa aktiviteeteissa, erityisesti kyynärvarren pronaatiossa ja tarttumisessa.3,4,4 Kun ulnaarinen varianssi lisääntyy ranteissa, jotka ovat ulnarnegatiivisia tai -neutraaleja (ja joissa on siten paksumpi TFCC), myös ulnokarpaalinen kuormitus lisääntyy.5 Näin ollen, vaikka UIS on tavallisin ranteissa, joilla on ulnaaripositiivinen ranne, sitä voi esiintyä myös ranteissa, joissa on joko negatiivinen tai neutraali varianssi.4 Ulnaarinen impaction-oireyhtymä on salakavalasti etenevä ja asteittain etenevä oireyhtymä, joten potilaat voivat jäädä oireettomiksi ja sairastua siihen, tai heillä voi olla voimakkaita oireita. Kipu, ajoittainen turvotus, ranteen liikelaajuuden heikkeneminen, kyynärvarren rotaation heikkeneminen ja palpaatioarkuus dorsaalisesti juuri distaalisesti ulnaarisen pään kohdalla ja juuri volaarisesti ulnaarisen styloidiproteesin kohdalla ovat yleisiä vaivoja. Voimakas ote, kyynärvarren pronaatio ja ulnaarinen deviaatio pahentavat tilannetta.5
Konservatiivisia menetelmiä olisi yritettävä käyttää ensisijaisena hoitona, ja niihin kuuluvat immobilisaatio 6-12 viikon ajan, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, kortikosteroidi-injektio ja pahentavien liikkeiden, kuten pronaation, otepainalluksen ja ulnaarisen deviaation, rajoittaminen.5 Operatiiviset vaihtoehdot ovat seuraavat: (A) Ulnaarinen lyhennysosteotomia2,6 , jossa kyynärluuta lyhennetään poistamalla 2-3 millimetriä varresta ja kiinnitetään puristuslevyllä (putkimainen tai tavallinen); (B) Artroskooppinen kiekkotoimenpide,7 jossa TFCC:n alta poistetaan artroskooppisesti 2-4 mm rustoa ja luuta, ja se on aiheellinen, jos ei ole lunotriquetraalista instabiliteettia, jos ulnaarinen varianssi on minimaalinen, jos röntgenkuvissa on karpuksen kystisiä muutoksia ja jos magneettikuvauksessa on näyttöä TFCC:n degeneraatiosta; (C) Bowersin toimenpide,8 jossa kyynärluun nivelpää resekoidaan, mutta varsi ja styloidisuhde jätetään ennalleen; (D) Darrachin toimenpide,8 jossa kyynärluun pää poistetaan, jos TFCC:tä ei voida rekonstruoida; (E) Sauve-Kapandjin toimenpide,8 jossa distaalinen kyynärluu resekoituu ja kyynärluun pää ja säde fuusioidaan toisiinsa ruuvin ja/tai tapin avulla. Tämä on hyvä vaihtoehto käsityöläisille; ja (F) Ulnaaripään tekonivelleikkaus erityisesti vaikean ulnocarpaaliartroosin yhteydessä ja pelastusmenetelmänä epäonnistuneen Darrachin leikkauksen jälkeen.
Monissa tutkimuksissa on raportoitu suuri onnistumisprosentti ulnaarisen lyhennysosteotomian yhteydessä. Baek et al2 osoittivat idiopaattisen UIS:n kohdalla merkittäviä parannuksia, joissa postoperatiiviset modifioidut Gartlandin ja Werleyn pisteet (kirjallisuudessa yleisimmin kuvattu mittari ranteen leikkauksen jälkeisten tulosten arvioimiseksi) paranivat merkittävästi preoperatiivisesta pistemäärästä. Myös distaalisen radioulnaarisen nivelen subluksaatio väheni, ulnaarisen rannekanavan luiden degeneratiiviset kystiset muutokset hävisivät ja keskimääräinen ulnaarinen varianssi pieneni preoperatiivisesta +4,6:sta postoperatiiviseen -0,07:ään. Chun ja muut6 osoittivat 100-prosenttisen liitoksen 6-8 viikossa, ja 72 prosentilla oli erinomaiset tulokset Gartlandin ja Werleyn pisteytyksen perusteella. Artroskooppisessa kiekkomenetelmässä7 85-100 prosentilla potilaista tulokset vaihtelivat hyvistä erinomaisiin, ja liikelaajuus oli lähes täysi. Puristusvoima ei kuitenkaan parantunut, ja potilailla, joilla oli aiemmin ollut distaalinen radiusmurtuma, kipu lisääntyi leikkauksen jälkeen. Feldon ja muut raportoivat 69 %:lla erinomaisista ja 31 %:lla hyvistä tuloksista avoimessa kiekkomenetelmässä, vaikka se vaati pidempää leikkauksen jälkeistä immobilisaatiota ja toipumista. Tomanino et al,4 jotka käyttivät yhdistettyä artroskooppista TFCC:n poistoa ja kiekon resektiota, raportoivat kivun täydellisestä lievittymisestä 67 %:lla potilaista sekä 36 %:n lisääntyneestä puristusvoimasta.
