Keskustelu
Vatsaontelon raskauden ensidiagnoosin tekemiseen tarvitaan korkea epäilyindeksi3. Diagnoosi jää tekemättä neljäsosassa raportoiduista tapauksista4.
Vatsaontelon raskauden raportoitu esiintyvyys vaihtelee suuresti maantieteellisen sijainnin mukaan vaihdellen välillä 1:10 000 synnytystä Yhdysvalloissa5,6 ja 1:654 synnytystä Ibadan-Nigeriassa2. Epidemiologisina tekijöinä pidetään monisikiöisyyttä ja huonoa sosioekonomista asemaa7.
Kliininen esitys voi olla vaihteleva, ja vatsakipua esiintyy 16-17 raskausviikolla8,9 , kuten potilaallamme havaittiin. Kliinisen keltaisuuden ja vakavan anemian esiintyminen potilassamme oli epätavallista. Holzbach10 on kuvannut raskauteen liittyvän keltaisuuden kolmessa eri tautikategoriassa, joita ovat mm: 1) toistuva raskauden kolestaasi (RCP), 2) raskauteen liittyvä virushepatiitti ja 3) akuutti raskausrasvamaksa (AFLP). Vaikka potilastamme ei seulottu hepatiitti B:n pinta-antigeenin (HBs Ag) varalta, verielementtien löytyminen hänen virtsastaan normaaleja maksaentsyymejä vasten viittasi siihen, että hänen keltaisuutensa johtui hemolyyttisestä kriisistä, joka oli luultavasti aiheutunut yrttisekoitusten nauttimisesta.
Varhaisen abdominaalisen raskauden diagnosointi tehdään β-hCG:n arvioinnilla ja ultraäänikuvauksella. Potilaamme tapauksessa ultraäänitutkimus oli ainoa itsenäinen testi, jota käytettiin vatsaraskauden diagnosoimiseksi.
Allibone GW et al11 kuvailivat tärkeimmät kriteerit vatsaontelon sisäisen raskauden sonografiselle diagnoosille. Näitä ovat mm:
1) sikiön osoittaminen kohdun ulkopuolella olevassa raskauspusseissa tai sikiöstä erillisenä kohtuna tunnistettavan vatsa- tai lantionpohjan massan kuvaaminen; 2) sikiön ja virtsarakon välissä olevan kohdun seinämän näkymättömyys; 3) sikiön läheisen lähentymisen tunnistaminen äidin vatsaseinään; ja 4) istukan paikallistaminen kohtuontelon rajojen ulkopuolella. Kaikki nämä piirteet tunnistettiin potilaallamme. Tuoreemmassa kirjallisuudessa luetellaan muita lisäkriteerejä, kuten oligohydramnio, sikiön epänormaali makuuasento, placenta previa -ilmiö ja äidin suolistokaasu, joka haittaa sikiön näkyvyyttä4. Istukan paikallistamiseen voitaisiin käyttää magneettikuvausta (MRI T2-WI) tai väridoppler-ultraääntä8,12. Jos resursseja on runsaasti, istukan paikallistaminen magneettikuvauksella on paras diagnoosimenetelmä. Meidän tapauksessamme väridoppler-ultraääntä käytettiin tarkasti. Sikiön karkean morfologian arvioinnissa voidaan käyttää apuna kolmiulotteista ultraäänitutkimusta, jos se on käytettävissä. Vatsaonteloraskaudessa sikiön näkymät ovat huonot13. Perinataalikuolleisuus vaihtelee 85:stä 95 prosenttiin14 , ja sikiön epämuodostumien on raportoitu olevan 20-90 prosenttia15,16. Yleisimpiä epämuodostumia ja epämuodostumia havaittiin sikiön alttiilla alueilla, kuten päässä ja raajoissa16. Intraoperatiivinen havainto sikiön vasemman alaraajan puuttumisesta tässä tapauksessa ei perustunut aiempiin ultraäänikuviin, joissa kuvattiin molempien alaraajojen aktiivista liikettä. Viimeisessä ultraäänitutkimuksessa 20 raskausviikolla, jolloin sikiön kuolema havaittiin, todettiin vain toinen alaraajoista ojennetussa kiinteässä asennossa. Cathy A. Stevens15 ehdotti kahta etiologista mekanismia sikiön raajavioille vatsaraskaudessa. Nämä mekanismit, jotka ovat ulkoinen kompressio ja verisuonitukos, ovat saattaneet johtaa tässä tapauksessa sikiön auto-amputaatioon.
Nykykäsitykset vatsaontelon raskauden hoidosta tukevat välitöntä aktiivista kirurgista toimenpidettä ja raskauden keskeyttämistä, jos raskaus todetaan ennen 24. raskausviikkoa5,17,18. Niiden potilaiden kohdalla, joiden raskaus on alkanut 24 raskausviikon jälkeen, konservatiivisen hoidon tarkoituksenmukaisuus5 on kyseenalainen. On tarpeen arvioida jokainen yksittäinen tapaus ja valita sopivin menetelmä, jotta voidaan rajoittaa synnynnäistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Konservatiivinen lähestymistapa edellyttää potilaan tarkkaa seurantaa ja säännöllistä seurantaa ultraäänitutkimuksella. Potilas olisi otettava sairaalaan, jossa on käytettävissä veripankkitoiminnot ja nopeaan kirurgiseen toimenpiteeseen tarvittavat resurssit. Istukan leikkaussisäinen hoito aiheuttaa lääkärille toisen pulman. Vaikka istukan poistaminen antaa paremman ennusteen2 , sitä ei pitäisi yrittää, jos on olemassa riski massiivisesta verenvuodosta, joka voi johtaa kuolemaan. Paikalleen jätetty istukka taantuu yleensä vähitellen, ja sitä seurataan seerumin β-hCG:n sarjamäärityksellä ja ultraäänitutkimuksella. Jotkut lääkärit eivät enää suosittele metotreksaatin ennaltaehkäisevää käyttöä istukan hoidossa19. Heidän mukaansa nekroosissa oleva istukkakudos on voimakas elatusaine, johon liittyy lisääntynyt vakavan vatsakalvon sisäisen infektion riski.
