Discussion
Tässä tutkimuksessa selvitettiin käsien lastoittamisen koettua tehokkuutta ja lastan määräämismallia aivohalvauksen jälkeen sairaalahoidossa työskentelevien OT:iden keskuudessa Irlannissa. Tutkimuksessa havaittiin, että huomattava osa terapeuteista kokee käsiliinat tehokkaiksi ja määräävät edelleen säännöllisesti lastoja asiakkailleen, vaikka näyttö on riittämätöntä. Aivohalvauskirjallisuudessa ja myös muissa käden toimintahäiriöihin, kuten niveltulehdukseen ja neliraajahalvaukseen, liittyvässä kirjallisuudessa on todettu samankaltaisia lastojen määräämiskäytäntöjä. Tämä myönteinen käsitys ja jatkuva käytäntö aivohalvauksen kuntoutuksessa ei todellakaan vastaa nykyistä näyttöä, joka ei tue eikä kumoa aivohalvauksen jälkeisen lastoituskäytännön hyödyllisyyttä. Raportoitujen lastoituskomplikaatioiden vähäisyys ja riittämättömät todisteet sen tehottomuudesta ovat saattaneet rohkaista terapeutteja suhtautumaan varauksellisesti lastojen määräämiseen. Tällainen vahvistus tarvitsee kuitenkin tieteellistä vahvistusta, erityisesti kun otetaan huomioon terveydenhuollon kustannukset. Mielenkiintoista on, että pieni osa henkilöistä, jotka ilmoittivat, etteivät he käytä lastoja aivohalvauksen kuntoutuksessa, mainitsivat tällaisen toimenpiteen todisteiden puutteen syyksi siihen, miksi he eivät määrää lastoja. Tämä terapeuttien keskuudessa vallitseva ristiriitainen käytäntö kuvaa selvästi lastoituskäytännön ympärillä vallitsevaa ristiriitaa.
Erilaisten käsiliinojen saatavuus sekä erilaiset kliiniset perustelut lastoittamiselle eivät tee sekä terapeuteille että tutkijoille helpoksi arvioida lastoittamisen tehokkuutta aivohalvauksen yhteydessä, mikä tekee objektiivisesta ja kvantitatiivisesta kliinisestä arvioinnista lähes mahdotonta. Osallistujat ovat kuitenkin osoittaneet suurta mieltymystä volaariseen kyynärvarteen perustuviin ranteen ja käden lastoihin – funktionaaliseen asentoslastaan – ja vähäisempää mieltymystä ranteen ja sormien ojennuslastoihin. Näiden lastatyyppien havaittiin myös olevan merkittävästi yhteydessä terapeuttien käsitykseen lastan tehokkuudesta. Tämä käsitys ja lastoituskäytäntö näkyy myös kirjallisuudessa, sillä suurin osa artikkeleista keskittyy volaariseen kyynärvarteen pohjautuvien ranteen ja käden toiminnallisen asennon ja/tai lepoasennon lastojen tehokkuuteen. Kuten kirjallisuudesta käy ilmi, myös tässä tutkimuksessa terapeutit käsittelivät ”volaariseen kyynärvarteen perustuvia rannekäden lastoja” eri nimillä (funktionaalisen asennon lastat ja lepoasennon lastat). Nämä terminologiset erot tekevät aivohalvauksen yhteydessä tapahtuvaan lastoitukseen ja sen tehokkuuteen liittyvästä viestinnästä melko vaikeaa, minkä vuoksi on tarpeen käyttää yleisesti hyväksyttyjä lastoitusterminologioita sekä kliinisissä tiloissa että tutkimuskirjallisuudessa.
Kaikki osallistujat halusivat käyttää mieluummin volaarisia lastoja joko yksinään tai yhdessä dorsaalisen käden lastojen kanssa, mutta eivät yksinomaan dorsaalisen käden lastoja. Vaikka volaaristen lastojen käyttö on suorassa ristiriidassa joidenkin aivohalvauksen kuntoutuksen teoreetikkojen näkemysten kanssa (teoreetikot uskovat, että kämmenpuolen stimulaatio millä tahansa keinolla, mukaan lukien lastat, voi todennäköisesti aiheuttaa UL-fleksorien spastisuuden lisääntymistä), volaaristen lastojen yleinen käytäntö viittaa siihen, että on tehtävä vielä enemmän työtä, jotta aivohalvauksen jälkeistä tuki- ja liikuntaelimistön toipumista ymmärrettäisiin syvällisemmin. Tähän on sisällytettävä kämmenen stimulaatioon liittyvät kiistat ja niiden suhde UL-spastisuuteen fysiologisesta näkökulmasta. Osallistujien ilmoittamat mieltymykset volaariseen lastoitukseen liittyivät pääasiassa valmistuksen helppouteen ja potilaan mukavuuteen eikä niinkään kliinisiin tuloksiin. Tämä havainto kuvaa epäsuorasti mutta selvästi terapeuttien intressejä parantaa potilaiden sitoutumista määrättyyn lastoitusprotokollaan ja potilaiden mukavuuden merkitystä sitoutumisen määrittämisessä. Vaikka tässä tutkimuksessa ei olekaan mahdollista arvioida erilaisia tekijöitä, jotka liittyvät lastoitukseen sitoutumiseen, tämä havainto tukee varmasti tarvetta lisätutkimuksiin tällä alalla, joka on tällä hetkellä rajallinen. Tutkimuksesta käy myös ilmi, että kaikenlaista dynaamista lastoitusta aivohalvauksen saaneen käden kuntouttamiseksi aivohalvauksen jälkeen hyödynnetään hyvin vähän. Dynaaminen lastoitus on usein yksi suositeltavimmista hoitomenetelmistä, joilla parannetaan liikelaajuutta ja/tai vähennetään neurologisten/ortopedisten/muskuloskeletaalisten toimintahäiriöiden aiheuttamia pehmytkudoskontraktuureja. Tähän saattaa todennäköisesti liittyä käytettävyyteen liittyviä ongelmia, jotka johtuvat tällaisten lastojen monimutkaisesta luonteesta UL:ssä. Tätä on tutkittava tulevissa tutkimuksissa.
Kuvattujen kliinisten perustelujen määrästä käsien spastisuuden vähentäminen, olemassa olevien pehmytkudoskontraktuurien vähentäminen ja nivelten ROM:n lisääminen olivat merkittävästi yhteydessä terapeuttien kokemaan lastan tehokkuuteen. Nämä ovat yleensä ensisijaisia tavoitteita useimmissa tieteellisissä tutkimuksissa, joiden tarkoituksena on arvioida aivohalvauksen jälkeisen käden lastoituksen tehokkuutta. Mielenkiintoista on, että kirjallisuudessa erityisesti näitä kolmea tavoitetta koskevat tulokset ovat osoittaneet ristiriitaista ja epäselvää näyttöä tehokkuudesta. Toisaalta joillakin toissijaisilla tavoitteilla, kuten toiminnallisen riippumattomuuden parantamisella ja kivun vähentämisellä, joista on kirjallisuudessa saatu joitakin myönteisiä tuloksia, ei ollut merkittävää yhteyttä terapeuttien käsitykseen lastan tehokkuudesta. Terapeuttien keskittyminen haittojen vähentämiseen eikä asiakkaiden paljon arvostetun toiminnallisen riippumattomuuden parantamiseen kyseenalaistaa OT:n asiakaskeskeisen käytännön. Kun näyttö lastojen tehokkuudesta on riittämätöntä, lastojen määrääminen näiden asiakkaiden elämään voi mahdollisesti johtaa tarpeettomaan taakkaan sekä asiakkaille että heidän hoitajilleen. Yleinen rajoitus, jonka mukaan kvantitatiivisella tutkimusmenetelmällä ei saada syvällistä tietoa, edellyttää kuitenkin asianmukaista tulevaa tutkimusta tällaisen väitteen vahvistamiseksi.
Olikin ilmeistä, että suurin osa terapeuteista luotti kliiniseen kokemukseensa ja luotti kliiniseen havainnointiin arvioitaessa lastojen tehoa erilaisista kliinisistä perusteluista. Koska vakiintuneita objektiivisia arviointivälineitä on kuntoutuksessa vain rajoitetusti saatavilla, subjektiivisiin arvioihin luottaminen on yleinen käytäntö aivohalvausterapeuttien keskuudessa. Subjektiivisuuden yleisyys kliinisessä käytännössä yhdistettynä riittämättömään tieteelliseen näyttöön hämmentää kuitenkin usein terapeutteja ja heikentää heidän perususkomustaan hoidon tehokkuudesta. Siksi on elintärkeää luoda objektiivisuuden kulttuuri terapeuttien keskuudessa nykyisessä lastoituskäytännössä. Kliinisen objektiivisuuden vakiinnuttamiseksi ja tehokkaan näyttöön perustuvan käytännön varmistamiseksi on siis olennaisen tärkeää kehittää asianmukaisia, terapeuttisesti mielekkäitä, objektiivisia ja herkkiä arviointimenetelmiä, joita on helppo käyttää rutiininomaisessa kliinisessä toimintaympäristössä.
Koulutuksellisesta pätevyydestä riippumatta toimintaterapiakoulutuksen (sekä perus- että jatkotutkintotasolla) vaikutuksen havaittiin olevan ainoa terapeuttiin liittyvä tekijä, jonka ryhmä yhdisti myönteiseen käsitykseensä lastoituksen tehokkuudesta. Tässä tutkimuksessa kerättyjen terapeuttien koulutusta koskevien tietojen vähäisyyden ja tutkimusasetelman (poikkileikkaustutkimus) asettamien rajoitusten vuoksi tutkijat eivät kuitenkaan kyenneet osoittamaan syy-yhteyksiä terapeuttien nykyisen tietämyksen ja heidän lastoituskoulutuksensa välillä. Tämä tutkimus kuvastaa kuitenkin selvästi koulutuksen merkitystä käytännössä ja tarvetta erityiseen jatkokoulutukseen riittävän erikoisosaamisen ja terveiden kliinisten käytäntöjen varmistamiseksi. Tämä havainto yliopistokoulutuksesta toisena tekijänä, joka liittyy terapeuttien käsitykseen lastojen tehokkuudesta, osoittaa toimintaterapiakouluttajien roolin merkityksen terapeuttien kliinisen käytännön muokkaamisessa. Siksi kouluttajien näkökulman arvioiminen aivohalvauksen yhteydessä tapahtuvaan käsien lastoitukseen tutkimusten avulla voi tulevaisuudessa tarjota hyödyllisempää tietoa tässä suhteessa.
Tutkimuksesta käy myös ilmi, että terapeuttien käsitys tehosta on yksi tärkeimmistä tekijöistä, joka liittyy terapeuttien lastojen määräämismalleihin aivohalvauksen jälkeen. Siksi on perusteltua kouluttaa terapeutteja nykyisestä näytöstä ja asianmukaisesta tutkimustiedon siirrosta, jotta voidaan vaikuttaa heidän käsitykseensä ja käytäntöihinsä aivohalvauksen jälkeisestä lastoituksesta. Tämä on kuitenkin tehtävä varovaisesti ja vasta sen jälkeen, kun on tutkittu huolellisesti lastojen tehokkuutta eri osa-alueilla, erityisesti niillä alueilla, joilla terapeutit kokevat käsiliinojen olevan tehokkaimpia. Valitettavasti nykyiset riittämättömät tiedot lastojen tehokkuudesta, jotka johtuvat laadukkaiden tutkimusten puutteesta tällä alalla, vaikeuttavat tieteellisesti perustellun tietopohjan luomista riittävää ja asianmukaista koulutusta varten. Siksi tieteellisen todistusaineiston kehittäminen aivohalvauksen jälkeisten käsikipsien tehokkuuden osoittamiseksi on sekä perustavanlaatuista että ratkaisevan tärkeää.
Saatavilla olevien kipsausohjeiden noudattaminen oli toinen tekijä, joka liittyi merkittävästi terapeuttien kipsinmääritystapaan. Tällä hetkellä saatavilla olevat kliiniset ohjeet eivät kuitenkaan ole spesifisiä eivätkä kattavia eivätkä siten läheskään täydellisiä. Tämä on pakottanut terapeutit kehittämään yksilöllisiä, sairaalakohtaisia ohjeita ja turvautumaan niihin, mikä kävi ilmi myös tässä tutkimuksessa. Nämä ohjeet eroavat todennäköisesti merkittävästi terapeuttien ja/tai sairaaloiden välillä niiden luonteen vuoksi, mikä vaikeuttaa aivohalvauksen hoidon yhtenäistämistä jopa alueellisella tai kansallisella tasolla Irlannin kaltaisessa pienessä maassa. Myönteistä on kuitenkin se, että terapeuttien mieltymys ohjeiden noudattamiseen tekisi hyväksyttävän hoitotason saavuttamisen suhteellisen helpoksi, kun asianmukainen ja kattava lastoitusohjeistus laaditaan aivohalvauksen yhteydessä käytettävää lastoitusta koskevan tieteellisen näytön perusteella.
Vakiintuneiden lastoitusohjeiden puuttuminen näyttää vaikuttavan paitsi lastan määräämistä koskevien päätösten tekemisessä myös lastan käyttöohjeita laadittaessa. Vaikka suurin osa terapeuteista on yhtä mieltä siitä, että lastoitus on tehokasta, he eivät ole yksimielisiä siitä, miten ja milloin lastoja määrätään. Terapeutit ovat hämmentyneitä erityisesti lastoitusprotokollan laatimisessa, sillä jotkut suosivat yölastoja, jotkut päivälastoja ja jotkut molempien yhdistelmää. Yksimielisyyttä ei ole myöskään siitä, kuinka kauan asiakkaan olisi optimaalisesti käytettävä lastaa. Tämä yksimielisyyden puute näkyy myös kirjallisuudessa. Kipsihoidossa käytettävää käyttöohjelmaa voidaan jossain määrin verrata lääkehoidon annosteluun. Siksi on tärkeää laatia samanlaiseen tieteelliseen tarkkuuteen perustuva lastan käyttötapa. Koska tieteellistä kirjallisuutta, jossa keskityttäisiin tähän lastoituskuntoutuksen osa-alueeseen, ei ole, strukturoitu lastoitushoito on terapeuteille vaikea tehtävä. Tämä johtaa lopulta yksilöllisen, henkilökohtaiseen kokemukseen eikä näyttöön perustuvan protokollan kehittämiseen, mikä voi osoittautua varsin haitalliseksi joidenkin aivohalvauspotilaiden terveydelle ja hyvinvoinnille, jos siihen ei puututa asianmukaisesti. Näin ollen tässä tutkimuksessa todetaan, että Irlannissa sairaalahoidossa työskentelevien avannepotilaiden lastoituskäytännöt vaihtelevat, mikä korostaa tarvetta yhtenäisen hoidon luomiseen aivohalvauksen kuntoutuksessa ja edellyttää tulevaisuudessa samanlaista tutkimusta, johon osallistuisi enemmän osallistujia eri puolilla maailmaa.
