3. Pohdinta
AFE on edelleen yksi synnytyskäytännön tuhoisimmista tilanteista, ja sen kuolleisuus on korkea, 20-60 %. Äskettäinen tutkimus osoitti, että AFE:n arvioitu ilmaantuvuus vaihteli 0,8-1,8 välillä 100 000 synnytystä kohti, ja niiden naisten osuus, joilla oli AFE ja jotka kuolivat tai saivat pysyvän neurologisen vamman, vaihteli 30 prosentista 41 prosenttiin. Kansallisen rekisterin analyysin mukaan 70 prosenttia AFE-tapauksista tapahtuu synnytyksen aikana, 11 prosenttia keisarinleikkauksen jälkeen ja 19 prosenttia emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen jälkeen. AFE:tä koskevat tutkimukset ovat edenneet vuosikymmenien ajan. Tutkimukset liittyivät yleensä kokeellisiin eläinmalleihin ja kliiniseen käytäntöön. Suurin osa tutkimuksista osoitti, että lapsiveden komponentit pakotettiin jotenkin äidin verenkiertoon synnytyksen, synnytyksen tai välittömästi synnytyksen jälkeen, ja lapsiveden solujäte suodattui keuhkokapillaareihin, mikä johti keuhkovaltimoiden tukkeutumiseen. Tällainen tukos johtaa hypoksiaan, oikean kammion sydämen vajaatoimintaan ja kuolemaan. Lapsiveden havaittiin aiheuttavan sekä verihiutaleiden aggregaatiota että verihiutaletekijä III:n vapautumista ja aktivoivan tekijä X:n ja komplementtitekijät in vitro, mikä johtaa hyytymisajan pidentymiseen, hypofibrinogenemiaan, fibrinolyyttiseen aktivoitumiseen ja trombosytopeniaan, minkä jälkeen seuraa DIC hyytymistekijöiden ja verihiutaleiden suuren määrän vähenemisen vuoksi. DIC:n on raportoitu esiintyvän noin 80 %:lla lapsivesiemboliaoireyhtymää sairastavista potilaista, ja se voi lopulta olla pääasiallinen kuolinsyy.
Kuten kaikki tiedämme, raskaus on suhteellisen hyperkoaguloituvuuden tila, jossa fibrinogeenin, tekijöiden VIII, IX ja X sekä von Willebrandin tekijän pitoisuudet ovat koholla. Vaikka AFE:n patofysiologiaa ja pro-koagulanttitoiminnan tarkkaa mekanismia ei vieläkään tunneta hyvin, akuutit koagulopatiaa aiheuttavat peripartum-kalvot saattavat käynnistyä istukasta ja lapsivedestä vapautuvan TF:n vaikutuksesta. Korkeat TFPI-pitoisuudet lapsivedessä normaalin raskauden aikana voivat liittyä pro-koagulatiiviseen aktiivisuuteen. Hyytymistekijöiden aktivoituminen ja verihiutaleiden kulutus edistävät DIC:tä, oireyhtymää, joka on myös sekundaarinen useiden sellaisten kliinisten tilojen yhteydessä, joihin liittyy korkea kuolleisuus ja sairastavuus. Nopeasta diagnoosista ja intensiivisestä kriittisestä hoidosta huolimatta potilaat eivät useinkaan toivu pahenemisolosuhteista.
AFE:n riskitekijät ovat epäjohdonmukaisia ja ristiriitaisia, eikä mitään oletettua riskitekijää ole tunnistettu. Näihin raportoituihin AFE:n riskitekijöihin kuuluivat tilanteet, joissa nesteiden vaihto äidin ja sikiön osaston välillä on keisarileikkaussynnytys, placenta previa, instrumentaalinen synnytys, kohdunkaulan trauma ja abruptio, synnytyksen käynnistäminen. Muita raportoituja riskitekijöitä ovat äidin korkea ikä ja pariteetti, miespuolinen sikiö, eklampsia, polyhydramnion ja monisikiöisyys. Tähän mennessä AFE:n ehkäisystä ei ole päästy yksimielisyyteen. Lääkäreiden olisi arvioitava synnytyksen käynnistämisen ja keisarinleikkauksen riskit ja hyödyt täysin, jotta mahdollisesti kuolemaan johtavan AFE:n riski voidaan minimoida. Kun AFE:tä epäillään, synnytyslääkärin ja/tai anestesialääkärin läsnäolo AFE-tapahtuman aikana ja hyytymishäiriön korjaamiseen tähtäävän toimenpiteen käyttö voi olla tärkeää äidin voinnin parantamiseksi. Alkuvaiheen korkealaatuinen tukeva synnytyshoito on myös yhteydessä parempaan AFE-ennusteeseen. Tulevassa tutkimuksessa olisi keskityttävä hyytymishäiriöiden varhaiseen havaitsemiseen ja hyytymishäiriöiden hoitostrategioihin AFE:n yhteydessä.
Tapauksemme oli 37-vuotias nainen, jolla oli 39 raskausviikolla epäsäännöllisiä supistuksia ja joka otettiin synnytysosastolle. Pian spontaanin kalvojen puhkeamisen jälkeen hän valitti hengenahdistusta ja hänellä ilmeni verenpaineen laskua ja sykkeen nousua, mikä viittaa hyytymiskaskadin aktivoitumiseen, joka johtui lapsiveden esiintymisestä hänen veressään. Istukan synnytyksen jälkeinen verenhukka pahensi hänen alhaista verenpainettaan ja kohonnutta sykettä, mikä johti tajuttomuuteen. Oireiden ja testitulosten perusteella hänellä diagnosoitiin AFE, johon liittyi DIC.
Ei ole olemassa vakiintuneita ohjeita diagnostisille testeille, joiden tarkkuus olisi osoitettu AFE:n osalta, eikä todistettuja hoitokeinoja. Tämän vuoksi monet tehdyt hoitopäätökset ovat kiistanalaisia ja vailla validointia. Vaikka tukihoidon nopea aloittaminen voi vähentää kuolleisuusriskiä, hyytymiskaskadin estäminen ja hyytymistä estävien reittien palauttaminen ovat elintärkeitä. Joillakin AFE- ja DIC-potilailla on useita raportteja hepariinin tai varfariinin vaihtelevasta käytöstä, jolla on ollut jonkin verran vaikutusta. Eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että nainen, jolla oli AEF, hoidettiin menestyksekkäästi veno-arteriaalisella ekstrakorporaalisella kalvohapetuksella. Sopivan antikoagulaatiolääkkeen valinnasta ei kuitenkaan vallitse yksimielisyyttä. Potilaallamme todettiin vaikea trombosytopenia: verihiutaleiden määrä laski 198 × 10-9/l (viitealue 125-350 × 10-9/l) 21 × 10-9/l:ään. Välttääksemme tämän pahenemisen hepariinilla (hepariini aiheuttaa trombosytopeniaa) päätimme antaa suun kautta otettavaa rivaroksabaania, joka poisti onnistuneesti epänormaalit koeindeksit ja potilaan oireet.
Rivaroksabaani on uusi suun kautta otettava antikoagulantti ja selektiivinen, suora tekijä Xa:n estäjä. Sitä käytetään laskimotromboembolian ehkäisyyn ja hoitoon, aivohalvauksen tai systeemisen embolian ehkäisyyn eteisvärinässä, ja se johtaa parempiin kardiovaskulaarisiin tuloksiin potilailla, joilla on stabiili ateroskleroottinen verisuonitauti. Sen antikoagulanttivaikutus on ennakoitavissa, joten rutiininomaista hyytymisen seurantaa ei tarvita. K-vitamiiniantagonisteihin verrattuna sillä on myös parempi teho/turvallisuussuhde, vähemmän ruoka- ja lääkeaineinteraktioita, nopeampi vaikutuksen alkaminen ja pienempi kuolemaan johtavan verenvuodon riski. Tämän ja suurten tutkimusten myönteisten tulosten sekä nykyisten ohjeiden perusteella rivaroksabaania olisi pidettävä ensisijaisena antikoagulaatiohoitona useimmille potilaille. Tässä tapausselosteessa esitellyn potilaan munuaisten toimintahäiriö huomioon ottaen keuhkojen tietokonetomografia-angiografiaa ei tehty keuhkoembolian vahvistamiseksi. AFE johtaa kuitenkin keuhkoembolian tavoin sekundaariseen systeemiseen tromboemboliaan, joka edellyttää nopeaa antikoagulaatiota. Potilaalle määrättiin suun kautta annettava rivaroksabaanihoito EINSTEIN-PE-tutkimusten ja keuhkoembolian hoitoa koskevien ohjeiden perusteella, mikä johti tyydyttävään lopputulokseen.
Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä on ensimmäinen raportoitu tapaus AFE:n onnistuneesta hoidosta rivaroksabaanilla. Perinteisiin antikoagulantteihin verrattuna rivaroksabaanin kliininen käyttöaika on lyhyt, mutta sillä on hyvä teho laskimotromboembolian ehkäisyyn ja hoitoon sekä aivohalvauksen tai systeemisen embolian ehkäisyyn AF:n yhteydessä. Tässä kuvattu tapaus tarjoaa uutta hoitotietoa kliinikoille. Lisäkertomukset vastaavien tapausten hoidosta antavat lisätukea tällaiselle hyödylliselle DIC:hen liittyvän AFE:n hoidolle.
