Keskustelu
Munasarjojen ikääntymisestä subfertiilissä ja terveessä populaatiossa sekä munasarjojen reservin ultraäänitutkimuksellisten biomarkkereiden (AFC, munasarjojen volyymi) merkityksestä on saatavissa vain rajoitetusti tietoa. Suurin osa saatavilla olevista tiedoista perustuu Intian ulkopuolella tehtyihin tutkimuksiin. Siksi tässä tutkimuksessa arvioidaan AFC:n suhdetta ikään ja hormonaalisiin parametreihin subfertiileissä tapauksissa ja terveissä (hedelmällisyydeltään todistetuissa) kontrolleissa. Myös munasarjojen tilavuuden merkitystä arvioidaan ja sitä verrataan muihin munasarjojen reservin markkereihin.
Havaintomme osoittaa, että antraalisten follikkelien määrä on pienempi subfertiileillä potilailla kuin fertiileillä (kaikissa ikäryhmissä), kun otetaan huomioon ensiksi mainittuun ryhmään kuuluvien naisten merkitsevästi alhaisempi AFC:n mediaaniarvojen mediaaniarvot (P < 0,001). AFC:n vaihteluväli lapsettomuusvaivoista kärsivillä naisilla oli 5-20 (mediaaniarvo 9), kun taas terveillä naisilla (joilla on osoitettu luonnollinen hedelmällisyys) AFC oli 5-17 (mediaaniarvo 13). Aikaisemmat tutkijat ovat havainneet samankaltaisia suuntauksia maailmanlaajuisesti, mutta niiden suuruusluokka poikkeaa tutkimuksessamme havaitusta (AFC:n mediaaniarvot subfertiileissä ja fertiileissä ryhmissä olivat 16 ja 20 25-30-vuotiaiden naisten ikäryhmässä). Eräässä toisessa tutkimuksessa AFC:n mediaaniarvo saman ikäryhmän hedelmällisillä naisilla oli 15; vertailua ei kuitenkaan tehty subfertiilien ja fertiilien ryhmien välillä. Näin ollen AFC:n osoittama munasarjojen reservi vastaa hyvin maailmanlaajuisesti havaittuja suuntauksia. On kuitenkin huomattava, että intialaisilla naisilla raja-arvo on asetettu alhaisemmalle lähtötasolle kuin länsimaisessa kirjallisuudessa todettu arvo. Tämä vaihtelu AFC:n arvossa johtuu todennäköisesti Intian ja länsimaisen väestön rodullisen, sosioekonomisen ja maantieteellisen taustan eroista. Vaikka tässä tutkimuksessa emme kirjanneet systemaattisesti edellä mainittuja muuttujia, kansainvälisestä tietokannasta saadut tiedot tukevat selvästi tätä käsitystä. Lisäksi jokapäiväisen kliinisen kokemuksen meidän keskuksessamme sekä muissa Intian suurivolyymisissa keskuksissa pitäisi riittää potensoimaan tätä tosiasiaa.
Naisen lisääntymiskyky (hedelmällisyys) liittyy suoraan jäljellä olevaan primordiaalisten follikkelien reserviin tiettynä ajankohtana. Tämä varasto tyhjenee iän edetessä ja loppuu kokonaan vaihdevuosina. Näin ollen voi olla järkevää olettaa, että antraalisten follikkelien määrä kuvastaa munasarjojen määrää ja epäsuorasti lisääntymisikää. Tietomme osoittavat, että AFC:n ja naisen iän välillä on käänteinen suhde (negatiivinen korrelaatioarvo; r = -0,528, P-arvo 0,03). Aikaisemmat työntekijät ovat havainneet samankaltaisia havaintoja, mutta korrelaation voimakkuus on pienempi (r = -0,298) verrattuna meidän subfertiilien potilaiden väestöömme. Tämä saattaa johtua siitä, että mediaani-ikä oli edellä mainitussa tutkimuksessa korkeampi (32,5 vuotta) kuin tässä tutkimuksessa (26,5 vuotta). Kuten AFC:n tapauksessa, follikkelipoolin vähenemissuuntaus sopii hyvin yhteen useimpien aiempien tutkimusten kanssa. Myös tässä tutkimuksessa havaittiin samanlainen korrelaatiokäyrä kontrolliryhmän iän ja AFC:n välillä (r = -0,427). Vertailukelpoiset tiedot toisesta samankaltaisesta tutkimuksesta osoittavat kuitenkin vahvempaa korrelaatiota (r = -0,68) terveillä naisilla verrattuna meidän tutkimukseemme. Tämä ero johtuu siitä, että mainitussa tutkimuksessa oli suurempi määrä alokkaita ja korkeampi mediaani-ikä (38 vuotta) kuin tutkimuspopulaatiossamme (27 vuotta). Vaikka tässä tutkimuksessa on suljettu pois useimmat merkittävät sekoittavat tekijät sekä tapausten että kontrollien osalta, voidaan todeta, että tutkimuspopulaatiomme kontrolliryhmä koostui naisista, jotka lähetettiin vatsaontelon USG-kuvaukseen toisiinsa liittymättömien sairauksien vuoksi. Näin ollen osa edellä mainituista eroista tutkimuksemme ja mainittujen vertailukelpoisten tutkimusten välillä voi johtua erilaisten ”toisiinsa liittymättömien” patologioiden systemaattisista etävaikutuksista kontrolliryhmässä. Tulevissa tutkimuksissa voi olla kannattavaa rekrytoida terveitä vapaaehtoisia kontrolleiksi.
Kokeellisessa arvioinnissa eri munasarjojen ikääntymistä ennustavista tekijöistä (kuten E2, inhibiini B ja FSH sekä munasarjojen tilavuus) havaittiin AFC:n paremmuus verrattuna kaikkiin näihin yhdessä. Näiden parametrien välillä todettiin kuitenkin vahva korrelaatio. Tässä tutkimuksessa arvioitiin myös AFC:n ja muiden biofysikaalisten, USG:n ja hormonaalisten parametrien välistä suhdetta, ja havaittiin, että korrelaatio oli vahva molemmissa ryhmissä (iän, TOV:n ja 3. päivän FSH:n osalta) ja yksittäisissä tapauksissa (3. päivän FSH:n osalta). AFC:n herkkyys tunnistaa ”huonosti reagoivat potilaat” ennen ovulaation indusointia eksogeenisilla gonadotropiineilla on aiemmissa tutkimuksissa todettu olevan noin 89 prosenttia. Emme kuitenkaan pyrkineet osoittamaan tällaista korrelaatiota väestössämme, koska se ei kuulunut tämän tutkimuksen piiriin. Väitämme kuitenkin, että muut intialaiset ryhmät, jotka arvioivat potilasvalinnan mittareita ovulaation induktiota suunniteltaessa, voivat tulevaisuudessa käyttää hyväksi edellä mainittujen parametrien välistä hyvää korrelaatiota, jota aineistomme osoittaa. Lisäksi, kuten muutamissa viimeaikaisissa tutkimuksissa, arvioitaessa halkaisijaltaan enintään 10 mm:n suuruisia antraalifollikkeleita havaittiin tutkimuspopulaatiossamme merkittävä ero lukumäärissä (10,1 ± 3,0 kontrolleissa vs. 5,7 ± 1,0 tapauksissa) (9,60 ± 4,0 tapauksissa vs. 12,53 ± 6,2 kontrolleissa; P-arvo 0,002). Kymmenen follikkelin raja-arvoa (molempien munasarjojen yhteenlaskettu arvo) voidaan pitää standardina onnistuneelle raskaudelle. TOV:n mediaaniarvojen ryhmien välinen vertailu ei osoittanut merkittävää eroa tutkimusryhmissämme. Tämä parametri voidaan kuitenkin mitata rutiininomaisesti ilman lisävaivaa yhdessä AFC:n kanssa. Vaikka tietomme heijastavat, että TOV:lla ei ole merkitystä munasarjojen reservin biomarkkerina, suosittelemme tämän parametrin rutiininomaista rekisteröintiä ja lisäarviointia väestöpohjaisissa tietokokonaisuuksissa.
Tutkimuksemme suurin rajoitus on sen poikkileikkausluonne. Näin ollen emme voineet vakuuttavasti todeta, että alhaisempi AFC todella johtaa hedelmättömyyteen. Tätä ei kuitenkaan prima facie ole sisällytetty tutkimuksen piiriin. Lisäksi, vaikka alempia AFC-arvoja on havaittu subfertiileillä naisilla esittelyhetkellä, tiedoistamme voitiin todeta, johtuuko tämä pienemmästä alkuvaiheen munasoluvarastosta vai nopeammasta häviämisnopeudesta. Pitkittäistutkimukset AFC:stä sekä hedelmällisillä että subfertiileillä naisilla ovat tarpeen, jotta voidaan määrittää AFC:n ennustearvo tulevan hedelmällisyyden kannalta. Kynnysarvot, jotka ennustavat hyvin pientä todennäköisyyttä spontaaniin hedelmöitymiseen, saatetaan tunnistaa, ja siten epäspesifinen termi ”munasarjojen pienentynyt reservi”, jota tällä hetkellä käytetään liikaa lapsettomuuskirjallisuudessa, voisi saada kliinistä merkitystä väestössä. Ennen ART-menetelmää (keinohedelmöitystekniikka) tehty ultraäänitutkimus AFC on osoittautunut erinomaiseksi munasarjojen reservin ja vasteen ennustajaksi, ja se on huomattavasti parempi kuin muut merkkiaineet. Kirjallisuudesta saadut tulokset näyttävät olevan yhteneväiset sen suhteen, että AFC:n merkitys munasarjojen vasteen ennustajana tunnustetaan. AFC:stä voi olla apua stimulaatioprotokollan määrittämisessä, koska se on luotettavin noutokelpoisten munasolujen määrittäjä AFC-nomogrammeja olisi näin ollen ehdotettava iän, etnisen alkuperän ja sosioekonomisen aseman mukaan ja myös protokollan yksilöllistämiseksi.
