DEAR EDITOR
Onykogryfoosi on epäsäännöllisen, vääristyneen, paksuuntuneen, kovan ja värjäytyneen, keltaisen tai ruskean kynnen äärimmäinen muoto hyperkeratoottisessa, hyperplastisessa ja onykolyyttisessä kynnenvuoteessa yleensä iäkkäiden ja pikkulasten suurten varpaiden kynsissä. Hypertrofinen, kieroutunut ja värjäytynyt kynsilautanen on pässinsarven muotoinen. Onychogryfoosi voi harvoin esiintyä kehityshäiriönä nuorilla ja keski-ikäisillä, ja se periytyy autosomaalisena dominanttiperintönä. Muita syitä ovat: iktyoosi, psoriaasi, onykomykoosi, jalkojen anomalia, kuten hallux valgus. Onihogryfoosin hoito on joko radikaalia tai palliatiivista.1,2
Konservatiivinen hoito on erityisen hyödyllistä jalkojen, korkean riskin potilailla, joilla on perifeerinen verisuonitauti ja diabetes. Radikaali hoito koostuu kynnen kirurgisesta poistosta ja matriksektomiasta fenolisaatiolla, Co2-laserilla jne.3 Päätimme korjata onykogryfoottisen varpaankynnen lähes normaaliin muotoon ainutlaatuisella hoidolla yhdistämällä kynsimatriisin osittaisen fenolisaation, kynsipohjan leventämisen kynsipohjan pituussuuntaisilla viilloilla kynsipohjaan, onykolyysin hoidon sekä kynsimatriisin ja kynsipohjan siirtämisen kynsipohjan poikkeavuuden vastakkaiseen suuntaan.
Kynsileikkauksen vaiheet olivat seuraavat: Potilas valmisteltiin käyttämällä antibakteerisia ja antiseptisiä liuoksia sekä 1 % povidonijodia. Sitten anestesia suoritettiin lidokaiinin ja prelokaiinin yhdistelmällä. Isovarpaan verenpurkauma poistettiin ja litteä Penrose-dreeni asetettiin puristussiteeksi isovarpaan tyvelle. Kynsilaatta erotettiin dorsaalisesta kynsinauhasta ja lateraalisista kynsiseinämistä ja kynsivuoteesta taltalla. Kynsilevy irrotettiin kynsimatriisista hemostaatilla vetämällä distaalisesti ja liikuttamalla sitä molemmin puolin. Kaksi yhdensuuntaista pitkittäisleikkausta tehtiin lateraalisten kynsinauhojen kohdalta ja yksi poikittaisleikkaus varpaankärjen kohdalta, mikä auttoi arvioimaan kynsipohjan ylä- ja alapinnan.
Kynsipohjan alaosan fibroottisen kudoksen pienet partikkelit sekä hyperplastiset, hyperkratoottiset ja onykolyyttiset kudokset poistettiin ohuen kalvon muodossa. Kynsipohjan laajentamiseksi tehtiin 3-4 leikkausta pituussuunnassa. Distaalisen falynxin dorsaalisen osan sileän pinnan tekemiseksi se kuratoitiin. Hyperplastinen kynsimatriisi fenoloitiin (88,5 %) pumpulipuikolla 15 sekunnin ajan. Kynsipohja ommeltiin kynnen sivuseinämiin ja varpaankärkeen käyttämällä imeytyvää ompeletta (Polyglactine 910=Vicryl 06). Jos kynsi poikkesi oikealle tai vasemmalle, kynsipohjan alareunassa olevaa leikkausta (vaihe 6) jatkettiin kynsimatriisin alapuolelle. Kynsimatriisi sekä kynsipohjan linjaus ommeltiin poikkeaman vastakkaiseen suuntaan.
Näin ollen proksimaalisen kynsimatriisin kasvunopeus oli suurempi kuin distaalisen kynsimatriisin. Tästä syystä kynsilautasen dorsaalinen pinta peitti kynsilautasen alapinnan reunan ja työnsi sitä alaspäin ja joissakin tapauksissa sivusuunnassa (samaan tapaan kuin pari metallia, joilla on erilainen lämpölaajenemiskerroin ja jotka on liitetty toisiinsa samalla pituudella). Tämän kasvuvauhdin eron muuttamiseksi fenolointia tehtiin 15 sekunnin ajan, ja myös poikkeavissa tapauksissa lisättiin 5 sekunnin fenolointia poikkeaman vastakkaiseen suuntaan tyydyttävin tuloksin. Lopuksi nasogastrisesta putkesta tehtiin tekokynsi, joka asetettiin kynsimatriisiin ja kynsipedille ja ommeltiin molemmille puolille. Kahden viikon kuluttua tekokynsi ja ompeleet poistettiin ja niitä voideltiin pehmentävällä aineella 2-3 kertaa päivässä, kunnes kynsi ulottui varpaankärkeen.
Onychogryfoosia havaittiin tapauksissa, joissa kynsimatriisin solut olivat alttiita toistuvalle mikrotraumalle, erityisesti vanhuudessa. Se johti paksuuntuneeseen, keltaisesta ruskeaan vaihtelevaan kynsilaattaan ja distaalisesti oikealle tai vasemmalle poikkeavaan. Tässä prosessissa kynsilaatta irrottautui kynsipedistä (Onycholysis). Onychauxis (kynnen hypertrofia) aiheutui toistuvista mikrotraumoista kynsimatriisiin, joka oli hyperplastinen ilman eroja kasvunopeudessa. Paksuuntuneessa kynsilaatassa ei siis ollut poikkeamaa, kun se ulottui sormen- tai varpaankärkeen. Onykogryfoosissa tämä kasvunopeuden ero johti poikkeamaan vasemmalle tai oikealle. Proksimaalisen kynsimatriisin kasvunopeus oli suurempi kuin distaalisen kynsimatriisin. Näin ollen kynsilevyn dorsaalipinta kulki alemman pinnan yli ja työnsi distaalista päätä alaspäin. Se muistutti paria metallia, joilla oli erilainen lämpölaajenemiskerroin ja jotka oli liitetty toisiinsa samanpituisina.
Onihogryfoosi-ilmiön muuttamiseksi proksimaalisen kynsimatriisin kasvunopeus laski. Siksi fenolisaatio (88,5-90 %) suoritettiin 15 sekunnin ajan dystrofisen kynnen kovettumisen edistämiseksi useilta osin seuraavasti: (i) hermopäätteiden denervoituminen kynsiyksikön tyvessä, mikä johti siihen, että leikkauksen jälkeinen kipu oli hyvin vähäistä tai sitä ei esiintynyt lainkaan, ii) kynsiyksikön tyvessä luotiin steriili ympäristö. Tämän seurauksena antibioottien ennaltaehkäisevää käyttöä tarvittiin vähemmän, ja iii) osa proksimaalisen kynnen matriisista tuhoutui. Tämä johti ohuempaan kynsilaattaan.3
Tapauksissa, joissa kynsipoikkeama oli todettu, kasvunopeuksissa oli eroa paitsi proksimaalisen ja distaalisen kynsimatriisin, myös proksimaalisen kynsimatriisin sivuilla. Jos kynsi esimerkiksi poikkesi oikealle puolelle, vasemman puolen kasvunopeus oli suurempi kuin oikean puolen. Vasemmalle puolelle annettiin 5 sekunnin lisäfenolisaatiojakso tämän osan kasvunopeuden hallitsemiseksi. Tätä jaksoa säädettiin poikkeaman ja tulosten perusteella. Onikogryfoosin aiheuttamassa onykolyysissä kynsipedin ominaisuudet muuttuivat epidermisen rakenteen mukaisiksi. Kynsipohjan epidermisoitumisen muuttamiseksi luonnolliseksi limakalvotilaksi kynsipohja irrotettiin distaalisen falynxin dorsaalipinnasta. Sen jälkeen kynsivuoteen ylä- ja alapinnan fibroosiosat poistettiin. Kynsipohjan hypertrofisen, hyperplastisen ja hyperkeratoottisen dorsaalipinnan ohut kalvo poistettiin.
Tapauksissa, joissa kynsipohja oli deformoitunut normaalia pienemmäksi, tehtiin 3-4 pitkittäisleikkausta kynsipohjan leveyden lisäämiseksi. Laajennetun kynsipedin lateraaliset ja distaaliset osat ommeltiin kynnen lateraalisiin seinämiin ja distaaliseen kärkeen. Proksimaalisen kynsinauhan alle ja kynsipohjan päälle asetettiin nenämahaletkusta tehty halkaisu verenvuodon estämiseksi ja kynsipohjan normaalin muodon ja muodostumisen edistämiseksi sekä ilman altistumisen välttämiseksi. Tuloksistamme kävi ilmi, että jos asianmukainen olosuhde ja heikentynyt kynsivuode valmistellaan, se voidaan muuttaa kynsimatriisiksi normaalin kynsilaatan tuottamiseksi. Yli 90 prosentissa tapauksista tämä menetelmä tehtiin tyydyttävin tuloksin.
