KESKUSTELU
Tarkastelimme systemaattisesti sitä, missä määrin päivystyslääkäreiden lääkärit yliopistollisessa yliopistollisessa hoitokeskuksessa noudattavat IDSA:n ohjeita SSTI:n hoidossa. Käyttämällä neljää tärkeää kriteeriä, nimittäin sairaalahoitopäätöstä, antibiootin valintaa, I&D:n käyttöä ja näytteiden toimittamista bakteriologista tutkimusta varten, havaitsimme, että hoito oli täysin ohjeiden mukaista vain 20,1 prosentissa tapauksista. Aiemmissa tutkimuksissa on tarkasteltu joitakin näistä tekijöistä erikseen, ja Marwick ym. tutkivat sairaalahoitopotilaita, mutta yhdessäkään tutkimuksessa ei ole tarkasteltu hoitosuositusten noudattamista päivystyspoliklinikalla SSTI:n vuoksi vastaanotetuilla potilailla, kuten me teimme tässä tutkimuksessa. Yhdenmukaisuuden puute voi viitata huonoon käytäntöön tai ohjeiden puutteelliseen tuntemukseen, mutta se voi myös viitata siihen, että ainakin joiltakin osin pätevät päivystyslääkäreiden lääkärit eivät ole samaa mieltä ohjeista tai pitävät niitä vaikeasti noudatettavina, ja tähän asiaan on kiinnitetty liian vähän huomiota lääketieteellisessä kirjallisuudessa .
IDSA:n ohjeissa ehdotetaan, että potilaat, joilla on lievä infektio, riippumatta siitä, onko kyseessä märkivä vai ei märkivä infektio, hoidetaan avohoitopotilaina, ja potilaat, joilla on vakava infektio, sairaalahoitoon. Selluliittipotilaiden joukossa oli yhtä monta potilasta, joilla oli lievä, keskivaikea ja vaikea infektio, jotka joutuivat sairaalahoitoon. Märkivästä infektiosta kärsivien potilaiden sairaalahoitoon joutuminen korreloi läheisemmin infektion vaikeusasteen kanssa. Kaiken kaikkiaan 38 tapauksessa 221:stä (18,0 %) sairaalahoitoa tai päivystyspoliklinikalta kotiuttamista koskeva päätös ei kuitenkaan ollut ohjeiden mukainen.
Edellisissä tutkimuksissa on ehdotettu erityisiä kriteerejä, jotka ennustavat sairaalahoidon tarvetta SSTI:n hoidossa . Prospektiivisessa tutkimuksessa Talan ym. havaitsivat, että koettu suonensisäisten antibioottien tarve oli tärkein syy selluliittipotilaiden sairaalahoitoon. Ohjeiden noudattamisella olisi voitu välttää parenteraalisten antibioottien antaminen, mikä olisi mahdollistanut avohoidon merkittävälle osalle potilaistamme. Toisilla taas lievän taudin vuoksi tapahtuva sairaalahoitoon ottaminen on saattanut heijastaa huolta potilaiden sosiaalisesta tilanteesta tai hoitomyöntyvyydestä tai huolta liitännäissairauksista, tekijöistä, joita on vaikea arvioida retrospektiivisessä katsauksessa.
Ohjearvojen ja hoidon välisen yhteneväisyyden puute oli selvemmin havaittavissa antibioottien valinnassa kuin sairaalahoitopäätöstä tehtäessä. Selluliitin tai erysipelasin osalta, joita pidetään streptokokin aiheuttamina, ohjeet suosittelevat streptokokkeihin kohdistuvaa hoitoa (vahva suositus) ja lisäävät, että S. aureuksen hoitoa voitaisiin harkita (heikko suositus, heikkolaatuinen näyttö). Vaikka suositus streptokokki-infektion hoidosta näyttää saavan hyvää tukea, on syytä huomata, että monet suositelluista antibiooteista tehoavat myös MSSA:han. TMP:n/SMX:n laaja käyttö tutkimuksessamme heijasti todennäköisesti huolta MRSA:sta. Klindamysiiniä ja TMP/SMX:ää komplisoitumattomissa ihoinfektioissa vertailevissa tutkimuksissa Hyman ym. eivät havainneet eroja hoitotuloksissa, vaikka Miller ym. raportoivatkin suuntauksista, joiden mukaan selluliitti reagoi paremmin klindamysiiniin ja paiseet paremmin TMP/SMX:ään.
Purulenttisten infektioiden osalta SSTI-ohjeet suosittelevat, että hoito kohdistetaan S. aureusta vastaan. IDSA:n ohjeissa, joissa käsitellään erityisesti MRSA-infektioiden hoitoa, suositellaan TMP/SMX:ää sopivaksi märkivässä infektiossa. Lähes kolme neljäsosaa potilaista, joilla oli märkivä infektio, sai päivystyslääkäreiltä muita kuin suositeltuja antibiootteja. Tämä suuntaus oli selvempi sairaalahoitoon joutuneilla potilailla kuin potilailla, jotka kotiutettiin, mikä viittaa siihen, että niiden potilaiden osalta, joiden sairaus oli riittävän vakava sairaalahoitoon joutumiseksi, päivystyslääkärit pyrkivät laajasti ”kattamaan” grampositiiviset ja gramnegatiiviset organismit sen sijaan, että he olisivat antaneet hoitoa todennäköisimpiä patogeenejä vastaan. Tämä lähestymistapa saattaa olla paikallaan hoidettaessa potilaita, joilla on vakava sepsis, mutta ei potilaita, joilla on vähemmän vakava infektio, ja se olisi ollut tarkoituksenmukaista vain muutamalle potilaalle tässä sarjassa. Tällainen antibioottien laajakirjoinen käyttö on erityisen ajankohtainen huolenaihe, kun nykyään korostetaan antibioottien kestävyyttä ja nopeasti kehittyviä antibioottiresistenssimalleja.
Ohjeiden mukaan lievän vaikeusasteen paiseet tulisi hoitaa I&D:llä ilman antibioottia. Suurimmalle osalle tähän luokkaan kuuluvista potilaista tehtiin I&D, mutta lähes kaikki saivat myös antibiootin, yleensä TMP/SMX:n, kuten Pallin ym. aiemmin kuvailivat. Vaikka tällainen hoito on ohjeiden vastaista, sen on äskettäin osoitettu parantavan paranemisastetta, mikä tukee päivystyslääkäreiden tätä valintaa. Perinteisesti I&D:tä on pidetty välttämättömänä paiseiden hoidossa. On kuitenkin käynyt yhä selvemmäksi, että pienet paiseet, esimerkiksi vatsaontelossa ja aivoissa, voidaan parantaa pelkällä antibioottihoidolla. Vaikeammat paiseet on hoidettu I&D:llä. Antibioottihoito sisälsi yleensä vankomysiiniä MRSA:n hoitoon (suositellaan ohjeissa); piperasilliini/tatsobaktaamia tai muuta gramnegatiivisiin bakteereihin tehoavaa lääkettä lisättiin kuitenkin usein ilman ilmeistä käyttöaihetta.
Potilaiden osuus, jotka saivat suositeltua hoitoa kaikissa neljässä tutkimassamme kategoriassa – sairaalahoito tai kotiuttaminen kotiin, antibioottien valitseminen, I&D, jos se oli aiheellista, ja mikrobiologian asianmukainen käyttö – oli vain 20,1 %, mikä on hyvin alhainen luku, mutta samankaltainen kuin se, joka todettiin tutkimuksessa, jonka toteuttivat myös Marwick ja muut. Näin alhaisen noudattamisasteen perusteella voidaan päätellä, että hoidon taso on hyvin heikko. Vaihtoehtoisia johtopäätöksiä ovat kuitenkin se, että ohjeita on vaikea tulkita, ne eivät sovi yksilöllisiin olosuhteisiin tai niihin ei sisälly muita näyttöön tai hyvään kliiniseen harkintaan perustuvia lähestymistapoja. Esimerkiksi IDSA:n ohjeissa abskessit ja haavainfektiot on sisällytetty samaan nimikkeeseen märkivä infektio. FDA teki näistä suosituksista helpommin tulkittavia erottelemalla märkivät infektiot haavainfektioihin ja paiseisiin, ja tätä muutosta on noudatettu myöhemmissä tutkimuksissa, mukaan lukien Talanin ja muiden hiljattain tekemä tutkimus. Lisäksi sosiaaliset tekijät tai päivystyslääkärin huoli siitä, että potilas ei noudata suun kautta otettavia antibiootteja, voivat johtaa sairaalahoitoon, vaikka erityistä lääketieteellistä indikaatiota ei ole. Lopuksi antibioottia, kuten TMP/SMX:ää, jota ei suositella, saatetaan silti pitää asianmukaisena hoitona lääketieteellisessä kirjallisuudessa julkaistujen raporttien perusteella.
Tämän tutkimuksen vahvuuksiin kuuluvat sähköisten sairauskertomusten täydellisyys erityisesti liitännäissairauksien osalta ja seurantatiedot, koska potilaamme saavat lähes kaiken hoitonsa VA:n terveydenhuoltojärjestelmässä. Sairauskertomusten saatavuus mahdollistaa myös diagnoosin tarkemman määrittämisen kuin ICD-koodien tarkastelu . Tutkimuksessamme keskityttiin ohjeiden mukaisuuteen päivystyspoliklinikalla, ei lopputuloksiin. Lukuisat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet sairaalahoidossa olevilla potilailla, että näyttöön perustuvan hoitopolun järjestelmällinen soveltaminen vähentää antibioottien käyttöä, kustannuksia ja sairaalassaoloaikaa, ja että SSTI:n hoito sairaalaympäristössä tarjoaa merkittäviä mahdollisuuksia antibioottien hallintaan . IDSA:n ohjeiden mukaan näitä samoja periaatteita olisi sovellettava myös päivystyspoliklinikalla. Kun päivystyslääkärit aloittivat potilaille antibioottihoidon, näytti olevan selvää haluttomuutta kaventaa kyseistä hoitoa sairaalajakson aikana, ainakin ensimmäisten 48-72 tunnin aikana.
Muutama rajoitus on myös ilmeinen. Tutkimuksemme oli suhteellisen pienimuotoinen ja perustui pääasiassa miespotilaisiin, jotka nähtiin yhdessä laitoksessa yhden vuoden pituisen jakson aikana. Meidän ED: llä ei kuitenkaan ole käytössä SSTI-protokollaa, ja lääketieteellisen keskuksemme ED-lääkärit ovat kouluttautuneet maantieteellisesti vaihtelevissa ohjelmissa; siksi tuloksemme voivat heijastaa yleistä eikä laitoskohtaista käyttäytymistä. Lopuksi, vaikka kaikki sairauskertomukset olivat saatavilla, tiettyjen päätösten, erityisesti sairaalahoitoa koskevan päätöksen, perusteluja ei useinkaan mainittu potilastiedoissa. Päivystyslääkäri saattaa ottaa huomioon potilaan epäluotettavuuden ja muut sosiaaliset tekijät; koska tämä ei ollut prospektiivinen tutkimus, meillä ei ole lisätietoja monista tapauksista.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämän tutkimuksen tulokset osoittavat silmiinpistävää julkaistujen ohjeiden noudattamatta jättämistä. Potilaat, joilla oli lievää selluliittia, joutuivat usein sairaalahoitoon, ja jotkut, joilla oli vaikea tauti, lähetettiin kotiin antibioottihoidolla. Antibioottien valinta ei useinkaan ollut ohjeiden mukaista, mikä johtui suurelta osin TMP/SMX:n käytöstä, vaikka osa tuoreesta kirjallisuudesta tukee tätä käytäntöä. Paiseet jätettiin usein tyhjentämättä, mutta lievän vaikeusasteen paiseet vastasivat antibioottihoitoon. Antibiootteja määrättiin säännöllisesti lievien paiseiden I&D:n jälkeen, mikä on vastoin suosituksia. Tapausten luokittelu märkiviin ja ei- märkiviin infektioihin on saattanut aiheuttaa sekaannusta. Nämä tulokset viittaavat siihen, että vivahteikas lähestymistapa ohjeiden tarkistamiseen ja päivittämiseen, joka sisältää infektion vakavuuden määritelmät, voi kuroa umpeen ohjeiden ja kliinisen käytännön välisen kuilun.
