KESKUSTELU
Tässä tutkimuksessa on kolme tärkeää havaintoa. Ensinnäkin yksi infraspinatus-lihaksen MTrP:n tärkeimmistä oireista on lapaluun kipu. Toiseksi, aktiiviset MTrP:t olivat lähes aina pikemminkin moninkertaisia kuin yksittäisiä infraspinatus-lihaksessa kivuliaalla puolella. Kolmanneksi infraspinatus-lihaksen aktiivisten MTrP:iden inaktivointi vähensi merkittävästi kivun voimakkuutta.
Aiemmissa tutkimuksissa infraspinatus-lihaksen MTrP:iden pääasiallinen oire oli kipu syvällä olkapään etuosassa, mukaan lukien deltoideuksen etupuolen alue . Vaikka MTrP:n aiheuttama kipu oli usein syvällä olkapään etuosassa, tässä tutkimuksessa kipu lapaluun alueella oli yleisempää. Nämä havainnot voivat riippua MTrP:n määritelmän eroista, potilasjoukosta ja potilaille lääkärintarkastuksen aikana esitettyjen kysymysten tarkkuudesta.
Ensinnäkin MTrP:tä voi esiintyä luurankolihaksen lihaskudoksessa, lihaksen aponeuroosissa (faskia) tai jänteessä, mutta tässä tutkimuksessa rajoituttiin MTrP:hen, jotka esiintyvät infraspinatus-lihaksen lihaskudoksessa ja/tai lihaksen faskiaosassa, joka on yleisimmin esiintyviä MTrP:tä . Toiseksi emme sulkeneet pois potilaita, joilla oli aiemmin ollut kaularangan sairaus tai olkapäävaurio, jos potilaat täyttivät infraspinatus-lihaksen MTrP:n kriteerit. Kolmanneksi, koska potilaat eivät välttämättä pysty erottamaan lapaluun kipua olkapään kivusta, fysiatri esitti kysymyksiä selvittääkseen, esiintyikö kipu täsmälleen lapaluun alueella lääkärintarkastuksen aikana. Jos fysiatri ei kysynyt nimenomaan lapaluun kipua, potilas olisi voinut luulla, että kysymys koski olkapääkipua.
Referenssikipu on kipua, joka tuntuu muualla kuin todellisessa alkuperäpaikassa . Tässä tutkimuksessa infraspinatus-lihaksen MTrP:stä johtuvan viitetyn kivun sijainnit olivat yleisyysjärjestyksessä käsivarren anterolateraalinen puoli (kyynärpään yläpuolella), kyynärvarren lateraalinen puoli, ylempi posteriorinen kaula ja käden radiaalinen puoli (mukaan lukien sormi). Tuloksemme olivat samankaltaisia kuin 193 potilasta käsittäneessä tutkimuksessa, jossa käsivarren anterolateraalinen puoli (46 %) oli yleisin sijaintipaikka, johon kipu kohdistui, ja seuraavina olivat kyynärvarren lateraalinen puoli (21 %), kaulan takaosa (14 %) ja käden radiaalinen puoli (13 %). Kun kipu kohdistuu käden radiaalipuolelle, oli erityisen tärkeää erottaa se kaularangan radikulopatiasta, lähinnä C5- tai C6-tasolla . Siirtyneen kivun laajuus ja sijainti voivat riippua infraspinatus-lihaksen MTrP:iden sijainnista ja voimakkuudesta, ja lisätutkimuksia tarvitaan. Infraspinatus- ja teres minor -lihasten MTrP:t esiintyvät usein yhdessä, ja ne arvioidaan usein virheellisesti kiertäjäkalvosimen vaurioiksi tai kohdunkaulan diskogeeniseksi kivuksi. Lisäksi infraspinatus-lihaksen MTrP:t arvioidaan usein virheellisesti olkanivelen nivelrikkona, suprascapulaarihermon kiinnittymisenä tai bicipitaalisen jännetuppitulehduksena. Lisäksi infraspinatus-lihaksen MTrP:t olisi erotettava teres major-, supraspinatus-, anterior deltoideus-, subscapularis- ja pectoralis major -lihasten MTrP:istä .
Tutkimuksemme tärkeimpiä saavutuksia on havainto, että infraspinatus-lihaksessa oli kipua aiheuttavan puolen kohdalla useampia aktiivisia MTrP:itä, ei vain yhtä. Lisäksi infraspinatus-lihasta kohti on monta LTR:ää, ja usein havaittiin tapauksia, joissa oli yli 10 LTR:ää (45,8 %). Jos LTR:t herätetään injektion aikana, erityisesti jos käytettiin fast-in-fast-out -tekniikkaa, välitön kivunlievitys voitaisiin saavuttaa useammin. Potilaat eivät välttämättä koe välitöntä ja täydellistä kivunlievitystä, jos LTR:ää ei saada aikaan triggerpisteinjektion aikana. Kun injektio on annettu yhteen reagoivaan kohtaan, voidaan saada aikaan muita LTR-pisteitä. Nämä toimenpiteet on toistettava, kunnes kaikki (tai mahdollisimman monet) reagoivat kohdat on pistetty. Tietojemme mukaan LTR:ien lukumäärää ei ole aiemmin raportoitu. Siksi nämä tulokset korostavat useiden aktiivisten MTrP-alueiden ja LTR:ien etsimisen tärkeyttä yhden lihaksen sisällä potilailla, joilla on myofaskiaalinen kipuoireyhtymä infraspinatus-lihaksessa. Useat MTrP:t samassa lihaksessa voivat kukin osaltaan vaikuttaa yleiseen viitattuun kipumalliin.
Infraspinatus-lihaksen triggerpisteinjektio johti erinomaisiin tuloksiin, ja VAS-pisteet laskivat hoidon jälkeen. Ehdotamme, että potilaalla, jolla on infraspinatus-lihaksen MTrP:t, infraspinatus-lihaksen triggerpisteinjektio on tehokas sekä diagnostiikassa että hoidossa, kun lapaluun kivun epäillään olevan peräisin infraspinatus-lihaksesta.
MTrP:t infraspinatus-lihaksessa aktivoituvat tavallisesti akuutin rasituksen tai moninkertaisen ylikuormitusrasituksen seurauksena. Nämä MTrP:t voivat aktivoitua ja aiheuttaa kipua tiettyjen jatkuvien tekijöiden, kuten toistuvien ja pitkäkestoisten hartiatoimintojen, vaikutuksesta . Tämä voisi olla selitys niille 17 potilaalle, joilla ei ollut olkapäävauriota ja jotka hoitivat lapsia. Kun olkapäätä abduktoidaan ja taivutetaan, infraspinatus-lihaksessa on vähemmän aktiivisuutta kuin supraspinatus-lihaksessa . Infraspinatus-lihaksen aktiivisuus kuitenkin lisääntyy selvästi, kun abduktio on yli 140°. Jos potilas siis kantaa raskaita taakkoja pitkään olkapään ollessa abduktoituneena akromionin tason yläpuolelle, infraspinatus-lihas voi vaurioitua. Nämä mekanismit voisivat selittää MPS-tapaukset naisilla, joilla ei ollut perussairautta ja jotka osallistuivat aktiivisesti lastenhoitoon. Koska infraspinatus-lihas, toisin kuin supraspinatus-lihas, todennäköisesti aktivoituu voimakkaasti liikkeissä, jotka ovat epätavallisia ja ohimeneviä, akuutti ylikuormitus voisi paljon todennäköisemmin aiheuttaa MTrP:n kehittymisen kuin tehtävät, jotka aiheuttavat jatkuvaa ylikuormitusta .
Lihasten epätasapaino voi myös pitää MTrP:t aktiivisina ja aiheuttaa toistuvaa kipua. Koska MTrP:t voivat aiheuttaa muutoksia normaaleissa lihasaktivaatiomalleissa ja sitä seuraavia motorisia toimintahäiriöitä, MTrP:iden tunnistamisen ja inaktivoinnin pitäisi parantaa motorista toimintaa, vapauttaa lihasjäykkyys ja palauttaa olkapään normaali biomekaniikka .
On tärkeää tuntea MTrP:iden yleiset sijainnit infraspinatus-lihaksessa, jotta voidaan antaa ohjeita tämän lihaksen MTrP:iden kliiniseen tunnistamiseen. Huolellinen palpaatio paljastaa usein infraspinatus-lihaksessa useita aristavia kohtia, kuten useat vauriot osoittavat. Aiemmissa tutkimuksissa yleisin MTrP-alue oli kaudaalisesti lapaluun selkärangan pituuden mediaalisimman ja viereisimmän neljänneksen liitoskohdassa (ylempi mediaalinen vaurio). Seuraavaksi yleisin MTrP-alue oli kaudaalisesti lapaluun selkärangan keskikohdasta (lateraalinen ylempi vaurio). Tässä tutkimuksessa yleinen MTrP-alue oli samankaltainen kuin Travellin tutkimuksessa, mutta se sijaitsi laajemmalla alueella, ja lapaluun alempaa kulmaa havaittiin useammin. Koska infraspinatus-lihas on melko laaja ja koko lihaksen tunnustelu fyysisen tutkimuksen aikana voi olla aikaa vievää, tämä tutkimus voi tarjota hyödyllisen ohjeen infraspinatus-lihaksen MTrP:iden tunnistamiseen.
US-ohjattu injektio on hyödyllinen syvällä sijaitsevien lihasten LTR:ien havaitsemisessa ja injektion syvyyden kontrolloimisessa injektion aikana vaikeammin saavutettavissa olevissa lihaksissakin. US-ohjaus voi myös vähentää tahattomia vammoja, jotka voivat aiheutua vääränlaisesta neulan sijoittamisesta. Saattaa tuntua tarpeettomalta käyttää US-ohjattua injektiota, koska infraspinatus-lihas sijaitsee pinnallisesti, ja on epätodennäköisempää, että neula vahingoittaa tahattomasti ympäröiviä kudoksia, kuten keuhkoa. Käyttämällä US-ohjattua injektiota voisimme kuitenkin havainnoida enemmän LTR:ää injektion vaikutusten parantamiseksi, erottaa viereiset teres major-, deltoideus- ja trapezius-lihakset tarkemman diagnoosin tekemiseksi ja antaa palautetta hoidosta tallentamalla sisäänrakennetulla videolla. Näihin vahvuuksiin voisi kiinnittää huomiota.
Tutkimuksessamme on joitakin rajoituksia, jotka on otettava huomioon. Ensinnäkin, koska tutkimus oli retrospektiivinen, meiltä olisi voinut jäädä puuttumaan tietoja, joita tarvitaan tarkkaan analyysiin.
Toiseksi, teemme johtopäätökset triggerpisteinjektioiden terapeuttisista vaikutuksista ilman vertailua kontrolliryhmään. Emme kuitenkaan voineet jättää huomiotta VAS-asteikon merkittävää laskua (yli 3 pistettä) injektioista lyhytaikaisen hoidon aikana.
Kolmanneksi tutkimme vain yhtä viitattua kipumallia tapausta kohden. Jos herkkiä pisteitä on useita, voi olla monia erilaisia viitattuja kipukuvioita riippuen herkkien pisteiden sijainnista, lukumäärästä ja kivun voimakkuudesta. Tämä on myös retrospektiivisen tutkimuksen rajoitus, jota voitaisiin täydentää uusilla prospektiivisilla tutkimuksilla.
Neljänneksi, liipaisupistosten terapeuttisen vaikutuksen seuranta-aika oli suhteellisen lyhyt. Vaikka pitkäaikaisseurantaa ei ollut, infraspinatus-lihaksen MPS:n hoitoon tarkoitettujen triggerpisteinjektioiden pitkäaikaisvaikutukset eivät eroa muiden lihasten vaikutuksista. Jos taustalla olevaa etiologista vammaa ei voida poistaa, yhden triggerpisteinjektion vaikutus kestää yleensä noin 2 viikkoa. Aktiivisten MTrP:iden inaktivointi on kuitenkin tarpeen joissakin tilanteissa, kuten vaikean ja sietämättömän kivun, toiminnallisia toimintoja haittaavan kivun tai epämukavuuden sekä jatkuvan kivun ja kireyden yhteydessä. Samaa periaatetta voidaan soveltaa infraspinatus-lihakseen.
Viidenneksi valittu potilasryhmä ei ollut homogeeninen. Erityisesti tähän tutkimukseen otettiin mukaan joitakin potilaita, joilla oli olkapään tai kaularangan vaurioita. MTrP:t voivat olla sekundaarisia patologisiin olosuhteisiin, kuten krooniseen toistuvaan vähäiseen lihasrasitukseen, huonoon asentoon, systeemisiin sairauksiin ja tuki- ja liikuntaelinten vaurioihin (kuten rasitukseen, nyrjähdykseen, entesopatiaan, bursiittiin, niveltulehdukseen ja selkärangan välilevyn vaurioon) . Tutkimuksessamme olkapään tai kaularangan vaurioihin sairastuneilla potilailla vauriot eivät kuitenkaan olleet pääasiallinen syy poliklinikkakäyntiin. Lisäksi heidän oireensa täyttivät MTrP:n kriteerit, ja ironista kyllä, heidän MTrP:nsä olivat harvinaisempia kuin potilailla, joilla ei ollut aiemmin ollut olkapään tai kaularangan vaurioita.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että havaintomme infraspinatus-lihaksen MTrP:stä ja kyseiseen lihakseen annettujen triggerpisteinjektioiden terapeuttisesta vaikutuksesta voivat antaa kliinikoille hyödyllistä tietoa infraspinatus-lihaksen myofaskiaalisen kipuoireyhtymän diagnosoinnissa ja hoidossa.
