Hylkiminen voi tapahtua, kun elimistö tunnistaa sydämen ”ei ole osa minua, vaan tunkeilija” ja yrittää päästä siitä eroon. Keho ”hylkää” sydämen. Hyljintää voi esiintyä milloin tahansa elinsiirron jälkeen, mutta se on yleisintä ensimmäisten viikkojen aikana. Hyljinnän seuranta vaatii itse asiassa elinikäistä seurantaa. Kun lapsesi on teho-osastolla, siihen kuuluu kuitenkin päivittäinen lääkärintarkastus ja EKG, tiheä verikokeiden ja rintakehän röntgenkuvien otto sekä vähintään yksi kaikukardiogrammi. Lapsellesi saatetaan myös tehdä sydänkatetri, johon liittyy sydänlihaksen biopsia hyljinnän toteamiseksi, ennen kuin hänet kotiutetaan sairaalasta. Tämän testin aikana nivusissa tai kaulassa olevan laskimon läpi työnnetään katetri, jonka kärjessä on pieni laite, ja useita pieniä paloja sydänlihaksesta otetaan ulos, jotta niitä voidaan tarkastella mikroskoopilla. Hyljintää hoidetaan hyvin suurilla annoksilla immuunijärjestelmää suppressoivia lääkkeitä lyhyen aikaa.
Akuutti hyljintä
Akuutti hyljintä on tulehdusreaktio, joka koskee sydänlihasta. Lievän hyljintäkohtauksen oireet ovat usein epämääräisiä tai puuttuvat kokonaan. Niitä voivat olla velttous, vedenpidätys, painonnousu ja kuume. Näitä oireita esiintyy kuitenkin myös infektioiden aikana ja lääkkeiden sivuvaikutuksina, mikä usein vaikeuttaa diagnoosia. Keskivaikea tai vaikea akuutti hyljintä aiheuttaa yleensä enemmän oireita. Epäsäännöllisiä sydämenlyöntejä, verenpaineen muutoksia, huimausta ja hengenahdistusta esiintyy yleisesti. Ilmoitathan elinsiirtotoimistoon, jos lapsellasi ilmenee jokin näistä oireista, jotta asianmukainen diagnoosi voidaan tehdä ja hoito aloittaa pikaisesti.
Koska varhaisen akuutin hyljinnän oireet ovat usein epämääräisiä eivätkä aina ilmene, tehdään rutiiniseulonta. EKG:t, rintakehän röntgenkuvat, verikokeet ja sydämen biopsiat ja/tai kaikukardiogrammit tehdään usein heti elinsiirron jälkeen, ja niiden tiheys vähenee ajan myötä. Näistä testeistä sydänbiopsia tai kaikukardiogrammi on ainoa tarkka tapa tarkistaa hyljinnän esiintyminen (ks. ”Sydänbiopsia”). Joskus EKG tai rintakehän röntgenkuvaus voi viitata hylkimiseen, mutta sydänbiopsia tai kaikukardiogrammi on tällä hetkellä ainoa varma tapa tarkistaa hylkiminen.
Vaikka akuutti hylkiminen voi tapahtua milloin tahansa elinsiirron jälkeen, sitä esiintyy tavallisimmin ensimmäisten kolmen-kuuden kuukauden aikana. Tänä aikana immunosuppressiivisten lääkkeiden annokset ovat tarkoituksella suuria. Kun elimistö sopeutuu uuteen sydämeen, annokset pienenevät. Vuoden kuluttua elinsiirrosta elinsiirtopotilas saa vakaan annoksen näitä lääkkeitä. Akuutti hyljintä tämän jälkeen on harvinaista, mutta sitä voi tapahtua ja tapahtuu milloin tahansa elinsiirron jälkeen.
Akuutin hyljinnän riskin vähentämiseksi kaikki lääkkeet on otettava määräysten mukaisesti. Jos lääkkeitä ei oteta elinsiirron jälkeen, oli se sitten viikon tai kymmenen vuoden kuluttua, elimistö hylkii sydäntä.
Jos keskivaikeaa tai vaikeaa akuuttia hyljintää ilmenee, lapsesi joutuu sairaalaan. Hoitona käytetään suonensisäisiä (IV) steroideja (Prednisonia). Biopsioita/ekokardiogrammeja tehdään usein, kunnes hyljintä häviää. Jos steroidit eivät hoida hyljintää tehokkaasti, voidaan antaa muita tehokkaampia lääkkeitä. Hyljintä on hyvin vakava, ja se ON hoidettava mahdollisimman pian.
Krooninen verisuonten hyljintä
Krooninen verisuonten hyljintä eroaa akuutista muodosta siinä, että se koskee sepelvaltimoita (sydämen verisuonia). Saatat kuulla, että krooniseen hylkimiseen viitataan nimellä ”kiihtynyt siirteen ateroskleroosi”. Yksinkertainen selitys on, että sepelvaltimot ahtautuvat kolesterolin, verihiutaleiden ja verihyytymien kerääntyessä. Ahtautuneiden valtimoiden ansiosta sydämeen pääsee vähemmän happea, mikä lisää sydänkohtauksen mahdollisuutta. Oireita voivat olla turvotus ja hengenahdistus liikunnan yhteydessä, ja liikunnan sietokyvyn asteittainen heikkeneminen voi olla havaittavissa.
Valitettavasti elinsiirtopotilas ei koe sydänkohtauksen yleisintä oiretta – angina pectorista tai kipua. Kipujen puuttumisen vuoksi on tarpeen tarkistaa rutiininomaisesti kroonisen verisuonten hylkimisen esiintyminen.
Krooninen verisuonten hylkiminen voidaan havaita angiografian avulla. Kroonista verisuonten hyljintää ei yleensä esiinny ennen kuutta kuukautta elinsiirron jälkeen, ja se on yleisempää kahden tai kolmen vuoden kuluttua.
Kroonisen verisuonten hyljinnän riskin vähentämiseksi on tärkeää noudattaa vähärasvaista ja vähäkolesterolista ruokavaliota. Tämän ruokavalion noudattaminen voi vähentää kolesterolin ja triglyseridien määrää verenkierrossa, mikä vähentää sepelvaltimoihin laskeutuvaa määrää. Persantiiniä tai aspiriinia, jotka ovat molemmat mietoja verenohennuslääkkeitä, määrätään myös, jotta veri voi virrata sujuvasti sepelvaltimoissa.
Sydänbiopsia
Sydänbiopsia tehdään aluksi kahden viikon välein ensimmäisten kahdentoista viikon ajan ja kuukausittain seuraavien kolmen kuukauden ajan yhdeksän kuukauden ja vuoden kuluttua elinsiirrosta, jotta voidaan tarkistaa, onko kyseessä hyljintä. Toimenpide tehdään avohoidossa ja kestää noin tunnin.
Lapsesi viedään sydänkatetrointilaboratorioon ja hänelle annetaan yleisanestesia. Katetri eli putki pujotetaan kaulassa tai nivusissa olevan suuren laskimon läpi sydämen oikean kammion kammioon. Tämän putken kautta sydämeen pujotetaan lanka, jonka päässä on nuppineula, josta se irrottaa kuudesta kahdeksaan sydänlihaksen palaa, joista jokainen on enintään nuppineulan kokoinen. Näiden palojen poistaminen ei vahingoita sydäntä. Toisinaan sydämessä esiintyy tämän toimenpiteen aikana epäsäännöllisiä lyöntejä, mutta tämä häviää yleensä sen jälkeen, kun sydänlihas ei enää ärsytä nipistintä. Kun näytteet on saatu, katetri poistetaan, painetta pidetään paikoillaan 20 minuutin ajan mahdollisen verenvuodon hallitsemiseksi ja asetuskohtaan laitetaan laastari. Biopsianäytteet lähetetään patologille, joka tutkii ne mikroskoopilla ja määrittää, onko siirretyssä sydämessä hyljintää.
Sydän- eli endomyokardiaalibiopsia (EMB) on tunnustettu tehokkaimmaksi toimenpiteeksi sydämensiirtopotilaan hyljinnän diagnosoinnissa sekä hyljinnän jälkihoidossa.
Hyljintää tarkkailevan EMB-tekniikan kehittyminen edesauttoi osaltaan nykyistä menestystä sydämensiirroissa. Hyljinnän arviointi EMB:n avulla on olennaisen tärkeää kliinisen hoidon kannalta. EMB:t tehdään rutiininomaisesti tihein väliajoin varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa, jolloin akuuttia hyljintää useimmiten havaitaan, ja sen jälkeen harvemmin, mutta säännöllisin väliajoin.
Heart Biopsy Grading Scale
Luokkaa O (ei akuuttia hyljintää)
Luokkaa 0 käytetään silloin, kun akuuttia hyljintää tai soluvaurioita ei ole havaittavissa biopsianäytteissä. Lääkityksen muuttaminen ei ole tarpeen.
Aste 1R (Fokaalinen, lievä akuutti hyljintä)
Aste 1R edustaa voimakkaampaa immuunijärjestelmän vastetta ilman soluvaurioita. Yksi tai useampi biopsiakudoksen pala voi olla mukana. Lääkityksen muuttaminen ei ole tarpeen.
Luokka 2R (Kohtalainen akuutti hyljintä)
Luokka 2 merkitsee vielä suurempaa immuunijärjestelmän vastetta, johon liittyy mahdollisesti soluvaurioita. Yksi tai useampi biopsiakudospala voi olla mukana. Tätä hyljintää hoidetaan vähintään kolmen päivän sairaalahoidolla ja suonensisäisillä steroideilla.
Luokka 3R (diffuusi, rajallinen vakava akuutti hyljintä)
Luokka 3R edustaa voimakkaampaa immuunijärjestelmän vastetta ja tulehdusprosessia useissa biopsiakudoksen paloissa. Soluvaurioita esiintyy. Myös turvotusta, verenvuotoa ja vaskuliittia voi esiintyä. Jälleen kerran käytetään sairaalahoitoa ja suonensisäistä steroidien antoa. Muita hyljinnänestoaineita käytetään, jos hyljintä on vastustuskykyinen steroideille.
Jos todetaan keskivaikea tai vaikea hyljintä, sitä hoidetaan laskimonsisäisellä steroidihoidolla Solumedrolin avulla ja sen jälkeen suun kautta otettavilla steroideilla, jotta annostusta voidaan pienentää tehokkaasti.
Kun havaitaan 2. tai 3. asteen hyljintä, lapsellesi on otettava uusi koepala kahden viikon kuluttua, jotta voimme todeta hyljinnän hävinneen. Useimmille lapsille aloitetaan suun kautta otettava prednisonihoito, joka päättyy hieman ennen seuraavaa biopsiaa.
