Systole

Auskultointi

Täydellinen auskultaatio edellyttää, että tutkija noudattaa yksinkertaista sääntöä: kuuntele yhtä ääntä kerrallaan. Arvioitavia tai arvioitavia osatekijöitä ovat S1, S2, S3, S4, ulostulon naksahdus, avautumisen napsahdus, sydänpussin hankaus ja sivuäänet (systoliset, diastoliset, jatkuvat). Jotkin synnynnäiset sydänvauriot voivat tuottaa useita epänormaaleja ääniä ja sivuääniä, ja tarvitaan auskultaatiojärjestelmä, jotta kaikki käytettävissä olevat tiedot saadaan kerättyä ja luotettava diagnoosi voidaan tehdä. Esimerkiksi pehmeä systolinen sivuääni vasemman rintalastan ylärajalla voi olla viaton virtaus sivuääni. Jos lisäksi on laajalti kiinteä jaettu S2-ääni, sivuääni voi edustaa eteisväliseinän vikaa, tai jos samalla alueella on vaihteleva systolinen ejektioklikkaus, sivuääni voi edustaa keuhkovaltimoiden ventilaarista stenoosia.

Jotta auskultaatio onnistuisi, on käytettävä oikeanlaista ympäristöä ja asianmukaisia välineitä. Tutkimushuoneen on oltava hiljainen ilman potilaan, sukulaisten tai lämmitys- tai ilmastointijärjestelmän aiheuttamia ylimääräisiä ääniä. Stetoskoopissa tulisi olla kello matalataajuisten äänien havaitsemiseksi ja kalvo korkeataajuisten äänien havaitsemiseksi. Imeväisillä aikuisen kokoinen kalvo peittää suurimman osan prekordiumista, joten lasten kokoinen kalvo auttaa äänien paikallistamisessa. Letkun tulisi olla enintään 16-18 tuumaa pitkä ja sen reiän tulisi olla 1/8 tuumaa. Rintakappaleen ja korvakappaleen välillä ei saa olla vuotoja, jotta äänen siirtyminen on optimaalista.19 Potilas on arvioitava useammassa kuin yhdessä asennossa, kuten makuuasennossa, istuen ja seisten, diagnoosista riippuen, koska jotkin sydänäänet muuttuvat tai ovat helpommin havaittavissa potilaan eri asennoissa.

Ensimmäinen sydänääni (S1). S1 syntyy mitraali- ja trikuspidaaliläpän sulkeutuessa, ja se on yhteneväinen QRS-kompleksin kanssa elektrokardiogrammissa (kuva 11-2). S1 havaitaan yleensä yhtenä äänenä, koska mitraali- ja trikuspidaaliläpän komponentit ovat lähes samanaikaisia.20 Pediatrisella ikäryhmällä joillakin potilailla voi kuitenkin olla tuntuvasti jakautunut S1, joka on tyypillisesti helpoimmin havaittavissa trikuspidaalialueen yläpuolella vasemmassa rintalastan alareunassa. Jos halkeama havaitaan apexin kohdalla, on otettava huomioon, että kyseessä on aorttaläpän bikuspidaaliseen läppään liittyvä varhainen systolinen ejektioklikkaus, ja erotusdiagnostiikka voi olla tarpeen kaikukardiografian avulla. S1 voi halkeilla myös oikean kammion haarakatkoksessa trikuspidaaliläpän sulkeutumisen viivästymisen vuoksi.21

S1:n voimakkuus lisääntyy suuren sydämen tehon tiloissa, koska läpän sulkeutumisnopeus on suurempi, ja tiloissa, joihin liittyy suurempi mitraaliläpän ekskursio sulkeutumisen aikana, mukaan lukien lyhyt PR-intervalli ja lievä mitraalistenoosi (koska kohonnut vasemman eteisen paine pitää läpän avoimeen asentoon jäävänä). S1:n voimakkuus vähenee olosuhteissa, joihin liittyy alhainen sydämen teho, kohonnut kammion loppudiastolinen paine, klapin koaptaation epäonnistumisesta johtuva mitraaliregurgitaatio tai pienentynyt klapin ekskursio, jota esiintyy potilailla, joilla on pitkä PR-väli tai vaikea mitraalistenoosi.20 Potilailla, joilla on täydellinen sydämen pysähtyminen, S1:n voimakkuus vaihtelee.2

Sydänääni (S2). S2 syntyy semilunaaristen läppien sulkeutumisen seurauksena, ja se on tyypillisesti parhaiten havaittavissa vasemmassa rintalastan yläreunassa. S2:n laatu antaa tärkeää tietoa sydämen fysiologiasta ja antaa puitteet muulle auskultaatiotutkimukselle. Keuhkovaltimoläppä sulkeutuu yleensä aorttaläpän jälkeen, koska oikean kammion sähköinen aktivoituminen on suhteellisesti viivästynyt ja keuhkoimpedanssi on pienempi. Hengityssyklillä on erilaisia vaikutuksia keuhko- ja verenkiertoon. Inspiraatio lisää laskimopaluuta oikeaan sydämeen ja alentaa keuhkoimpedanssia, mikä pidentää oikean kammion systolea, ja vähentää laskimopaluuta vasempaan sydämeen, mikä lyhentää vasemman kammion systolea. Inspiraation aikana S2:n aortta- ja keuhkovaltimokomponentit jakautuvat noin 0,05 sekunnilla. Nämä vaikutukset kääntyvät päinvastaisiksi uloshengityksen aikana, jolloin S2:sta tulee tyypillisesti yksittäinen. S2:n jakautumisen havaitseminen on aina haastavaa. Jos jakautuminen on helposti havaittavissa, jakautuminen on usein laaja. Imeväisillä, joilla on takykardia ja takypnea, S2:n korrelointi hengityssyklin kanssa on mahdotonta. Paras, mitä tutkija voi tehdä, on havaita vaihtelua, jossa halkaisu esiintyy joissakin lyönneissä ja toisissa ei.

Laajasti kiinnittynyt S2:n halkaisu esiintyy oikean kammion tilavuuden ylikuormitusvaurioissa, joista yleisin on eteisväliseinän defekti. Harvinaisemmat tilat, kuten täydellinen tai osittainen anomaalinen keuhkovaltimoyhteys tai suuri arteriovenoosinen epämuodostuma, voivat tuottaa samanlaisen piirteen. Näissä tiloissa jatkuva oikean kammion tilavuuden ylikuormitus viivästyttää keuhkovaltimoläpän sulkeutumista niin, että väli on yli 0,05 sekuntia, usein jopa 0,10 sekuntia. Laajaa sisäänhengityshalkeilua, johon liittyy hengityksen vaihtelua, esiintyy oikean kammion haarakatkoksen, keuhkoahtaumataudin tai idiopaattisen pääkeuhkovaltimon laajentuman yhteydessä, mikä johtuu oikean kammion viivästyneestä aktivoitumisesta tai pitkittyneestä supistumisesta.14 Keuhkoahtaumataudin edetessä halkeilua on vaikea havaita keuhkojen sulkeutumisäänen pehmentymisen ja sivuäänen pidentymisen vuoksi aortan komponentin ulkopuolelle. Leveää halkeilua voi esiintyä myös huomattavan mitraaliregurgitaation yhteydessä vasemman kammion lyhentyneen ejektioajan ja aorttaläpän aikaisemman sulkeutumisen vuoksi.21 Paradoksaalinen jakautuminen on lapsilla harvinaista, ja siinä havaitaan kaksi S2-äänen komponenttia uloshengityksessä ja yksi ääni sisäänhengityksessä; tätä voi esiintyä vasemman kammion viivästyneen tai pitkittyneen supistumisen yhteydessä potilailla, joilla on vasemman kammion haarakatkos, aorttastenoosi tai jotkin Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymän muodot.14

S2:n voimakkuus riippuu semilunaaristen läppien sulkeutumispaineesta ja suurten valtimoiden etupuolisesta ja takimmaisesta asennosta. Tavallisin syy äänekkääseen S2:een on keuhkoverenpainetauti, joka voi johtua useista eri syistä.22 Keuhkoverenpainetauti voi johtua lisääntyneestä keuhkovirtauksesta tai kohonneesta keuhkovaltimovastuksesta; sivuäänten arviointi auttaa usein erottamaan nämä kaksi mekanismia toisistaan, ja ensin mainittu liittyy diastolisiin sivuääniin lisääntynyttä virtausta saavan eteiskammioläpän yli. Lisääntynyttä S2:n voimakkuutta esiintyy myös potilailla, joilla on suurten valtimoiden transpositio aortan etummaisen sijainnin vuoksi, ja usein Fallot’n tetralogiassa.

S2 on yksittäinen potilailla, joilla on vaikea keuhkoverenpainetauti, koska kohonnut diastolinen paine keuhkoverenkierrossa sulkee keuhkovaltimoläpän nopeammin. Lievään tai keskivaikeaan keuhkoverenpainetautiin liittyy kapeahko S2. S2 on yksittäinen myös silloin, kun jompikumpi semilunariläppä on atresia.

Kolmas sydänääni S3 Kolmas sydänääni syntyy kammion nopean täyttymisvaiheen aikana varhaisessa diastolessa, ja se kuuluu parhaiten stetoskoopin kellon avulla. Tämä ääni tuottaa galoppirytmin, jonka tahti vastaa tavuja ”Ken-tuc-ky”. Tämän sekvenssin viimeinen komponentti edustaa kolmatta sydänääntä.20 Tämä ääni voidaan havaita joillakin normaaleilla lapsilla, vaikka tämä ei olekaan kovin yleistä. Sydänsairauksia, joihin liittyy kolmas sydänääni, ovat muun muassa sydänlihaksen toimintahäiriöt tai tilavuuden ylikuormitustilat, erityisesti suurten vasemmalta oikealle suuntautuvien shunttien aiheuttamat tilat. Jälkimmäisissä tapauksissa ääntä seuraa diastolinen sivuääni, joka johtuu lisääntyneestä virtauksesta sairaan eteis-kammioläpän kautta. Vasemman kammion tuottama kolmas sydänääni havaitaan apikaalisella alueella, kun taas oikean kammion ääni havaitaan vasemman rintalastan alareunassa. Oikean kammion äänet lisääntyvät usein sisäänhengityksen aikana lisääntyneen virtauksen vuoksi. 21

Neljäs sydänääni S4 Neljäs sydänääni syntyy eteisen supistuessa myöhäisdiastolessa, ja se kuuluu myös parhaiten stetoskoopin kellolla. Tämä ääni tuottaa galoppirytmin, jonka kadenssi vastaa tavuja ”Ten-nes-see”. Tämän sekvenssin ensimmäinen komponentti edustaa S4:ää.20 Tämä ääni on epänormaali, ja se on havaittavissa tiloissa, joihin liittyy kammion vähentynyt komplianssi, jolloin kammion täyttämiseen tarvitaan lisääntynyttä eteisen supistumisvoimaa. Tällaisia tiloja ovat muun muassa sydänlihasiskemian tai kammiohypertrofian aiheuttamat tilat, kuten hypertrofinen kardiomyopatia, systeeminen verenpainetauti ja ventilaarinen aortta- tai keuhkovaltimoiden ahtauma. S4:ää ei synny, jos samanaikaisesti esiintyy eteisvärinää tai junktionaalista takykardiaa, koska eteisen supistuminen puuttuu.2,21

Kun esiintyy sekä S3- että S4-rytmiä, kyseessä on nelinkertainen rytmi. Tällaisessa tilanteessa, jos esiintyy takykardiaa ja siitä johtuvaa diastolen lyhenemistä, nämä kaksi ylimääräistä ääntä voivat tulla päällekkäin ja synnyttää summagallopin.20,23,24

Opening Snap. Avautuva napsahdus on korkeataajuinen ääni, joka liittyy mitraalistenoosiin. Mitraalistenoosin asteen edetessä avautumisääni kuuluu aikaisemmin diastolassa kohonneiden eteispaineiden vuoksi ja muuttuu pehmeämmäksi, koska lehtien liikkuvuus on vähentynyt.

Klikkaus. Ejektiokliksaukset ovat lyhyitä, korkeataajuisia, teräviä ääniä, joiden laatu eroaa S1- ja S2-äänistä. Ne liittyvät yleensä epänormaaliin läppärakenteeseen. Sijainnin, ajoituksen (varhainen vs. keskisystolinen) ja luonteen (jatkuva vs. vaihteleva) arvioinnin avulla tutkija voi määrittää vaurioituneen läpän (taulukko 11-2). Potilailla, joilla on mitraaliläpän prolapsi, naksahdukseen voi liittyä mitraaliregurgitaation sivuääni, joka kuuluu vain seisten tai on äänekkäämpi kuin makuuasennossa, koska vasemman kammion tilavuus on pienentynyt, mikä aiheuttaa suuremman prolapsiasteen. Vertauskuva on purjeveneen suurpurjeen tarkkailu. Kun purje on täysin nostettuna, se ”työntyy” puomin ja maston tason läpi. Jos kiivetään mastoon ja katkaistaan ylimmät 15 jalkaa (mikä korreloi pienentyneen vasemman kammion tilavuuden kanssa seisoma-asennossa kuin selinmakuulla) ja nostetaan purje uudelleen, se ”prolapsiutuu” suuremmassa määrin.

Aorttaläpän ahtaumaan tai bikuspidaaliseen aorttaläppään liittyvä naksahdus havaitaan parhaiten pikemminkin aorttaläpän kohdalla kuin aorttaläpän alueella oikealla ylempänä rintalastan rajalla. Toisinaan on vaikea erottaa halkaistua S1:ää (normaali muunnos) aorttaläpän ejektioklikkauksesta, ja erottamiseen tarvitaan kaikukardiografiaa. Keuhkovaltimoiden ahtaumaan liittyvä naksahdus sijaitsee vasemmassa rintalastan yläreunassa, ja se on vaihteleva ja äänekkäämpi uloshengityksen aikana, koska venttiilin systolinen ekskursio on suurempi hengityssyklin tässä vaiheessa.21 Semilunaariseen venttiilin ahtaumaan liittyvä naksahdus muuttuu hiljaisemmaksi ahtauman edetessä venttiilin pienentyneen liikkuvuuden vuoksi. Trikuspidaaliläpän Ebsteinin anomaliaan voi liittyä systolinen naksahdus vasemmassa rintalastan alareunassa.

Naksahduksia esiintyy toisinaan tiloissa, jotka liittyvät aortan tai keuhkovaltimon laajentumiseen. Jälkimmäistä voi esiintyä keuhkoverenpainetaudin, avoimen ductus arteriosuksen tai pääkeuhkovaltimon idiopaattisen laajentuman yhteydessä. Vastasyntyneillä, joilla on vasemmalta oikealle suuntautuva shunttaus avoimen ductus arteriosuksen kautta, voi esiintyä useita systolisia naksahduksia vasemmassa rintalastan yläreunassa, jotka kuulostavat siltä kuin heittäisi noppaa kädessä. Tämä ääni voi johtua keuhkovaltimon aaltomaisesta laajentumisesta. Klikkejä voivat tuottaa myös kammioväliseinän aneurysmaan liittyvät kalvomaiset kammioväliseinän defektit, ja ne sijaitsevat vasemmassa rintalastan alareunassa.

Perikardiaalinen kitkahiertymä. Sydänpussin kitkahiertymä syntyy, kun tulehtuneet viskeraaliset ja parietaaliset sydänpussin pinnat koskettavat toisiaan. Ääni on samankaltainen kuin kahden hiekkapaperin kappaleen hankaaminen yhteen, ja se on luonteeltaan raastava. Hiertymää voidaan kuunnella systolessa, diastolessa tai jatkuvasti, ja se kuuluu parhaiten pallean avulla. Hiertymä on tyypillisesti voimakkaimmillaan vasemman rintalastan rajalla potilaan istuessa ja nojatessa eteenpäin, ja se korostuu usein sisäänhengityksessä. Sitä esiintyy yleisesti sydänpussin tilaan tunkeutuvan leikkauksen jälkeen ja sydänpussitulehduksen yhteydessä. Ääntä ei kuulu, jos sydänpussin effuusio on kohtalainen tai suuri, koska sydänpussin kaksi pintaa eivät voi hankautua toisiaan vasten.

Murmur. Murinan eri piirteitä on arvioitava, jotta tämä löydös voidaan arvioida täysin.14,21

Intensiteetti. sivuäänen voimakkuus luokitellaan asteikolla 1-625 (taulukko 11-3). Asteen 4 tai sitä suuremmat sivuäänet liittyvät tunnusteltavaan värinään. Äänekkyys riippuu sekä painegradientista että sivuäänen aiheuttavan kohdan yli virtaavan veren määrästä. Esimerkiksi keskivaikeaan vastasyntyneen keuhkoverenkierron ahtaumaan tai suureen kammioväliseinän vikaan liittyvä sivuääni voimistuu ensimmäisten elinviikkojen aikana, kun keuhkoverenkierron vastus pienenee, mikä aiheuttaa ensin mainitussa suuremman painegradientin ja jälkimmäisessä lisääntyneen vasemmalta oikealle suuntautuvan shuntin.

Ajoitus. Systolinen sivuääni syntyy virtauksesta stenoottisten semilunariläppien tai regurgitanttisten eteis-kammioläppien, muiden stenoottisten alueiden (koarktaatio, kaksikammioinen oikea kammio, subvalvulaarinen tai supravalvulaarinen semilunariläpän obstruktio, perifeerinen keuhkovaltimoiden stenoosi) tai takykardiaan tai anemiaan liittyvästä suurentuneesta sydämen ulostulovirtauksesta normaaleiden semilunariläppien kautta. Viatonta Stillin sivuääntä käsitellään erikseen luvussa 22.

Diastoliset sivuäänet johtuvat regurgitanttivirtauksesta semilunariläppien kautta tai turbulenttisesta virtauksesta atrioventrikulaariläppien kautta. Jälkimmäinen voi edustaa todellista stenoosia, kuten mitraalistenoosissa, tai suhteellista stenoosia, jota nähdään potilailla, joilla on suuri vasen-oikea-suntti-vaurio tai merkittävä eteiskammioläpän regurgitaatio. Normaaliin eteiskammioläppään mahtuu kaksi kertaa normaali iskutilavuus ilman häiriöitä. Suuremmat verivirrat aiheuttavat sivuäänen. Vasemman ja oikean välisen shuntin vauriot, joihin liittyy pulmonaalinen ja systeeminen virtaussuhde (Qp/Qs), joka on suurempi kuin 2:1 potilailla, joilla on eteisväliseinän vika, aiheuttavat diastolisen sivuäänen trikuspidaaliläpän yli vasemman rintalastan alareunassa, ja potilailla, joilla on kammioväliseinän vika, diastolisen sivuäänen mitraaliläpän yli apexissa; samanlaisia sivuääniä esiintyy keskivaikeassa tai vaikeassa trikuspidaaliläpän ja mitraaliläpän regurgitaatiossa. Tällaiset sivuäänet ovat matalan nopeuden sivuääniä, jotka kuullaan parhaiten stetoskoopin kellolla, ja ne ovat yleensä voimakkuudeltaan vähäisiä (aste 1 tai 2).

Jatkuva sivuääni erotetaan to-and-fro sivuäänestä, joka koostuu kahdesta sivuäänestä, joista toinen kuuluu systolessa ja toinen diastolessa. Edestakainen sivuääni ei jatku S2:n läpi, vaan sen voimakkuuden huippu on aikaisemmin systolessa. Esimerkkeinä voidaan mainita potilaat, joilla on yhdistetty aortan ahtauma ja aortan pulmonaalinen regurgitaatio (kuten voi tapahtua pallolaajennuksen jälkeen ahtauman aiheuttaman bikuspidaalisen läpän pallolaajennuksen jälkeen), yhdistetty keuhkovaltimoiden ahtauma ja pulmonaalinen regurgitaatio (kuten voi tapahtua Fallot’n tetralogian korjauksen jälkeen) tai kammioväliseinän vika, aortan kärkihaarakkeen eteislaajentuma ja aortan regurgitaatio.

Ajoitukseen kuuluu myös se, esiintyykö sivuääni varhaisessa, keski- vai myöhäisessä systolessa tai diastolessa. Varhainen systolinen sivuääni vasemmassa rintalastan alareunassa on tyypillistä pienelle lihaksikkaalle kammioväliseinän defektille; tässä tilassa kammion supistuessa väliseinän defekti sulkeutuu, joten sivuääni ei ole holosystolinen. Keski- tai myöhäissystolinen sivuääni kärkipisteessä on tyypillinen lievälle mitraaliregurgitaatiolle, joka liittyy mitraaliläpän prolapsiin; kun kammion koko pienenee systolen aikana, mitraaliläppä, jossa on joko ylimääräistä läppäkudosta tai pidentynyt chordae tendineae, voi muuttua epäkompetentiksi.

Sijaintipaikat ja säteily. Alue, jossa sivuääni on voimakkaimmillaan, ja säteilysuunta antavat lisävihjeitä diagnoosiin. Aorttaläpän ahtauman voimakkuus on suurimmillaan oikealla rintalastan ylärajalla, ja se voi säteillä suprasternaaliseen loveen ja kaulavaltimoihin. Aorttaläpän regurgitaatio havaitaan helpoimmin vasemmasta rintalastan ylärajasta, kun potilas istuu eteenpäin nojautuneena ja uloshengityksessä. Keuhkojen ahtauma ja pulmonaalinen regurgitaatio ovat suurimmillaan vasemmassa rintalastan yläreunassa. Aortan tai keuhkojen regurgitaation vaikeusaste korreloi säteilyn määrän kanssa: lievä rajoittuu vasempaan rintalastan ylärajaan, keskivaikea on kuultavissa myös vasemmalla rintalastan keskirajalla ja vaikea säteilee vasempaan rintalastan alarajaan. Imeväisiässä yleinen perifeerisen keuhkostenoosin systolinen sivuääni on suurimmillaan vasemmassa rintalastan yläreunassa ja säteilee solisluun alapuolelle ja kainalon alueelle sekä selkään. Systolinen sivuääni vasemmassa rintalastan alareunassa edustaa yleensä kammioväliseinän vikaa, mutta voi liittyä trikuspidaaliregurgitaatioon. Trikuspidaalisen regurgitaation sivuääni yleensä voimistuu sisäänhengityksen aikana. Mitraaliläpän sairaus kuuluu parhaiten kärkikammiossa, kun potilas on kylkiasennossa. Mitraaliregurgitaatio säteilee tyypillisesti kainaloon.

Myös muut kohdat kuin prekordium on auskultoitava. Koarktaatio kuuluu parhaiten selän intrakapulaarisella alueella. Pitkään jatkunut vaikea koarktaatio voi aiheuttaa kollateraaliverenkierron, joka kuuluu jatkuvana sivuäänenä kylkiluiden yläpuolella, missä interkostaaliset valtimot kulkevat. Arteriovenoottiset epämuodostumat voivat kuulua asianomaisella kehon alueella, esimerkiksi kallossa Galenin laskimon epämuodostumien kohdalla tai oikeassa yläneljänneksessä maksalähteen kohdalla.

Muoto. Timantinmuotoisia sivuääniä esiintyy kammion obstruktiivisten vaurioiden (semilunaarinen valvaari-, subvalvaari- tai supravalvaari-stenoosi, koarktaatio) tai hyperdynaamisten tilojen (anemia, kilpirauhasen liikatoiminta, kuume) yhteydessä. Nämä sivuäänet alkavat S1:n jälkeen ja päättyvät ennen S2:n komponenttia (aortta tai keuhko), joka liittyy siihen sydämen osaan, josta sivuääni on peräisin.21 Holosystoliset sivuäänet ovat tasanteen muotoisia, ja ne ovat tyypillisiä muille kammioväliseinän vioittumille kuin pienille lihasvikaisille vioittumille tai kun kyseessä on atrioventrikulaarisen läpän regurgitaatio. Nämä sivuäänet alkavat S1:stä ja päättyvät S2:n aortta- tai keuhkokomponenttiin riippuen siitä, ovatko ne peräisin vasemmalta vai oikealta puolelta. Decrescendo-surmut vähenevät sydämen syklin aikana, ja niihin kuuluvat aortan regurgitaation ja keuhkoregurgitaation diastoliset sivuäänet.

Laatu. Kovat sivuäänet ovat tyypillisiä sivuäänille, jotka johtuvat kammion ulosvirtauskanavan tukoksesta tai hyperdynaamisista tiloista. Puhaltavat sivuäänet ovat tyypillisiä läpän regurgitaatiolle. Murina on ominaista eteis-kammioläppien diastoliselle turbulenssille. Viattomaan Stillin sivuääniin liittyy värisevä, musikaalinen tai hyräilevä ominaisuus.