THIAMINE ADMINISTRATION IN ALCOHOL-DEPENDENT PATIENTS

(Vastaanotettu 28.8.2004; ensimmäinen tarkistuskierros tiedoksiannettu 12.9.2004; tarkistettu versio 28.9.2004); hyväksytty 7. lokakuuta 2004)

Tiamiini (B1-vitamiini) on vesiliukoinen vitamiini, joka osallistuu glukoosi- ja rasva-aineenvaihduntaan sekä glukoosista peräisin olevien välittäjäaineiden tuotantoon (ks. Cook ym., 1998). Sen puutos johtaa erilaisiin neurologisiin ja kardiovaskulaarisiin oireisiin ja merkkeihin. Varhaisia oireita voivat olla väsymys, heikkous ja tunne-elämän häiriöt, kun taas pitkittynyt asteittainen puutos voi johtaa eräänlaiseen polyneuriittiin (niin sanottu kuiva beriberi), sydämen vajaatoimintaan tai perifeeriseen ödeemaan (märkä beriberi) (Thomson, 2000) (Thomson, 2000).

Vaikea tiamiinin puutos (TD) voi johtaa Wernicken enkefalopatian (WE) kehittymiseen. WE:n klassisia oireita ovat silmien motiliteettihäiriöt (nystagmus, oftalmoplegia), ataksia ja psyykkiset muutokset (sekavuus, uneliaisuus, obtundaatio, tajunnan hämärtyminen, prekliininen kooma ja kooma), vaikka vähäiset ”subkliiniset” enkefalopatiat ovatkin yleisiä (Reuler ym., 1985). Asianmukainen hoito voi korjata useimmat näistä poikkeavuuksista; sitä vastoin WE-diagnoosin puuttuminen voi johtaa vakaviin seurauksiin (Reuler ym., 1985). Kun WE-potilaita hoidettiin epäasianmukaisesti pienillä tiamiiniannoksilla, kuolleisuus oli keskimäärin ∼20 % ja Korsakoffin psykoosi (KP) kehittyi ∼85 %:lle eloonjääneistä (Thomson et al., 2002).

KP:lle on ominaista antero- ja retrogradinen amnesia, desorientaatio, huono muistaminen ja lähimuistin heikkeneminen yhdistettynä konfabulaatioon: noin 25 % potilaista, jotka kärsivät KP:stä, tarvitsevat pitkäaikaista laitoshoitoa (Reuler ym., 1985). WE:n ja KP:n läheisen yhteyden vuoksi näitä kahta häiriötä kutsutaan yleensä Wernicke-Korsakoffin oireyhtymäksi (WKS) ja niitä pidetään yhtenä sairautena (Thomson, 2000).

Alkoholi on yleisin TD:n aiheuttaja länsimaissa, ja WKS:n esiintyvyys on alkoholisteilla 8-10 kertaa korkeampi kuin väestössä yleensä (12,5 ja 0,8 %) (Reuler ym., 1985). WKS on kliininen hätätilanne, joka edellyttää suurten tiamiiniannosten nopeaa antamista; alkoholistipotilaiden tarvittavasta annostuksesta ja hoidon kestosta ei kuitenkaan ole annettu selkeitä ohjeita (Day ym., 2004). Tämän kirjeen tarkoituksena on tarjota jonkinlaista keskustelunaihetta tiamiinin annostelusta, antoreitistä ja hoidon kestosta alkoholisteilla.

Tiamiinin päivittäinen tarve on ∼1,5 mg; puutostilassa TD ilmenee 2-3 viikon kuluessa (Thomson, 2000). Normaaleilla henkilöillä tiamiinin imeytyminen ei ylitä 4,5 mg:aa, vaikka suuria tiamiiniannoksia annettaisiin suun kautta (Thomson, 2000). Alkoholisteilla tiamiinin imeytyminen suun kautta on erittäin vaihtelevaa, ja joillakin potilailla imeytyminen on vähäistä tai jopa olematonta (Thomson, 2000). Noin 80 prosentille alkoholisteista kehittyy TD, mikä on todennäköisesti seurausta riittämättömästä ravinnonsaannista, vähentyneestä imeytymisestä ja tiamiinin heikentyneestä hyödyntämisestä (Singleton ja Martin, 2001). Aliravitsemuksessa olevilla alkoholisteilla tiamiinin maksimaalinen imeytyminen suun kautta otetun kerta-annoksen jälkeen on vain 0,8 mg tai vähemmän, jos alkoholia on nautittu vähän aikaisemmin (Cook ym., 1998).

Tiamiinin parenteraalista antoa pidetään yksimielisesti parhaana reittinä tiamiinivarastojen täydentämiseksi mahdollisimman nopeasti (Reuler ym., 1985). Lääkärit määräävät kuitenkin ilmeisen harvoin tiamiinin parenteraalista antoa. Esimerkiksi hiljattain tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa todettiin, että vain viidesosa potilaista, jotka joutuivat sairaalaan päävamman vuoksi ja joilla oli riski saada TD, sai tiamiinia (Ferguson ym., 2000). Viimeksi mainituista 75 prosentille annettiin tiamiinia suun kautta lyhyen aikaa ja pieninä annoksina. Lääkärit ovat yleensä huolissaan mahdollisista haittavaikutuksista, kuten anafylaksia, hengenahdistus/bronkospasmi ja ihottuma/punoitus (Cook ym., 1998) parenteraalisen annostelun jälkeen. On kuitenkin huomattava, että näiden reaktioiden on todettu olevan 10-100 kertaa harvinaisempia kuin penisilliinin antamisen aiheuttamien haittavaikutusten (Cook ym., 1998). Lisäksi tiamiinin hidas infuusio (esim. 30 minuutin aikana) näyttää vähentävän mahdollisia haittavaikutuksia (Thomson ym., 2002).

Joitakin Cookin, Thomsonin ja kollegoiden viimeaikaisia julkaisuja (Cook ja Thomson, 1997, Thomson ja Cook, 1997, Cook ym, 1998, Hope ym., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson ym., 2002) kuvataan yksityiskohtaisesti sekä WKS:n profylaksia että hoito-ohjelmaa tiamiiniannoksen ja hoidon keston osalta. Riskipotilaiden ennaltaehkäisevä hoito koostuu 250 mg tiamiinia (sekä muita B-vitamiineja ja askorbiinihappoa) annostelusta lihakseen kerran päivässä 3-5 peräkkäisenä päivänä. Tapauksia, joissa WE on todettu, on hoidettava empiirisesti vähintään 500 mg tiamiinia (sekä muita B-vitamiineja ja askorbiinihappoa), i.v. tai i.m., kolme kertaa päivässä, vähintään kahden päivän ajan. Potilailla, joilla on ataksiaa, polyneuriittia, sekavuutta tai muistihäiriöitä, hoitoa on jatkettava, kunnes kliininen paraneminen on havaittavissa.

Yllä olevien ehdotusten noudattaminen edellyttää asianmukaisia lääkevalmisteita. Italiassa tällä hetkellä saatavilla olevien parenteraalisten valmisteiden tiamiinipitoisuus vaihtelee 2-100 mg/ampulli. Edellä mainittujen WKS-hoitoa koskevien indikaatioiden mukaan italialaisen potilaan tulisi saada vähintään epätodennäköinen määrä, 15 ampullia päivässä.

On erittäin todennäköistä, että asianmukaisen valmisteen puuttuminen sekä annostusta ja hoidon kestoa koskevien selkeiden ohjeiden puuttuminen johtavat jatkossakin siihen, että tiamiinia määrätään määrä, joka ei vastaa tehokkaaksi katsottuja määriä.