Traumaattinen subduraalihygrooma: viisi tapausta, joissa tiheys muuttui ja spontaani resoluutio
Higroma subdural traumático: a propósito de cinco casos com modificação de densidade e resolução espontânea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
IServices of Neurosurgery, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
IINeurologia, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
IIIRadiology, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
ABSTRACT
Thirty four consecutive adult patients with subdural traumatic hygroma was analysed for clinical evolution, serial computed tomography scan (CT), and magnetic resonance imaging (MRI) over a period of several months. Viidellä potilaalla oli CT- ja MRI-kuvauksen kehitystiedot, jotka osoittivat tiheyden kasvavan 11 päivän ja 6 kuukauden välisenä aikana trauman jälkeen. Näillä viidellä potilaalla lopulliset kliiniset ja tietokonetomografia- ja tietokonetomografiatiedot olivat hyvänlaatuisia, ja ne olivat täysin spontaanisti hävinneet. Kirjallisuudessa on esitetty kuvauksia kehittyvästä traumaattisesta subduraalihygroomasta, jossa CT-kuvauksen tiheysmuutokset ovat muuttuneet krooniseksi subduraalihematoomaksi. Potilaamme osoittavat toisen mahdollisuuden, tiheysmuutoksen, joka joskus näkyy subduraalisena hematoomana tietokonetomografiassa ja magneettikuvauksessa, mutta jonka lopullisessa kehittymisessä kliininen tila ja tietokonetomografiakuvaus palautuvat normaaliksi.
Key words: traumatic subdural hygroma, evolution, head injury, CT scan .
RESUMO
Analysoimme 34 aikuispotilasta, joilla oli traumaattinen subduraalinen hygrooma, kliinisen kehittymisen, tietokonetomografian (CT) ja magneettikuvauksen osalta. Viidellä potilaalla havaittiin subduraalisen hygroman tiheyden lisääntymistä 11 päivän ja 6 kuukauden välisenä aikana trauman jälkeen. Näillä viidellä potilaalla kliininen kehitys oli suotuisa, ja hygromat hävisivät spontaanisti. Kirjallisuudessa on useita raportteja subduraalisten hygroomien tiheyden muutoksista, jotka muuttavat ne kroonisiksi subduraalisiksi hematoomaiksi. Tämä tapaus esittelee toisen mahdollisuuden, eli tiheyden muutoksen, joka voi näkyä subduraalisena hematoomana CT- tai MRI-kuvissa, mutta kliinisten ja kuvantamisolosuhteiden lopputulos palautuu normaaliksi.
Avainsanat: traumaattinen subduraalihygrooma, traumaattinen aivovamma, evoluutio, tietokonetomografia.
Posttraumaattinen subduraalihygrooma on yleinen, mutta sen luonnollista kulkua ei ole tarkkaan määritelty, koska kliinisiä ja tietokonetomografiakuvauksen (CT) evoluutiotietoja koskevia raportteja on vähän. Näistä raporteista puuttuu yhtenäinen lähestymistapa menetelmään ja segmenttiaikaan1-19. Jotkut kirjoittajat ovat raportoineet traumaattisesta subduraalisesta hygroomasta, jonka tiheys on muuttunut CT-kuvauksessa krooniseksi subduraaliseksi hematoomaksi4,7,9,10,12,13,15-18.
Tässä tutkimuksessa raportoidaan sarjasta eteläamerikkalaisia aikuispotilaita, joilla on traumaattinen subduraalinen hygrooma, painottaen kliinisten ja tietokonetomografiatietojen kehittymistä.
MENETELMÄ
Analysoitiin 34 peräkkäistä aikuispotilasta, joilla oli traumaattinen subduraalinen hygrooma; niitä analysoitiin painottaen potilaita, jotka esittelivät tiheysmuutoksia seurannan aikasegmentin aikana. Kutakin potilasta tutkittiin kliinisen kehityksen, tietokonetomografian ja magneettikuvauksen (MRI) sarjatietojen osalta useiden kuukausien ajan.
Tämä tutkimus hyväksyttiin yliopistosairaalamme ihmistutkimuksen eettisessä toimikunnassa.
TULOKSET
Tuloksia
Potilaita oli 34, ja heidän ikänsä vaihteli 16:sta 85 vuoteen (keskiarvo 40), seitsemäntoista potilasta 16:n ja 40:n vuoden välillä. Keskimääräinen kehitysaika oli 249 päivää. Tieliikenneonnettomuudet olivat tärkein päävamman syy. Keskimääräinen kehitysaika subduraalisen hygroman diagnosointiin oli 9 päivää. Kaksikymmentäyksi potilasta (61,8 %) hoidettiin konservatiivisesti ja 13 (38,2 %) kirurgisesti. Tiheyden muutoksia CT- tai MRI-kuvauksessa havaittiin viidellä potilaalla (14,7 % – keskimääräinen kehitysaika 665 päivää).
Potilas 1 35-vuotias miespotilas otettiin hoitoon päävamman vuoksi fyysisen pahoinpitelyn jälkeen. Hän oli sekava (Glasgow’n kooma-asteikon pisteet 10). Vastaanotettaessa CT-kuvauksessa todettiin vasemmanpuoleinen parietaalinen verenvuotokontuusio, joka vaati leikkaushoitoa. Yhdeksäntenä päivänä tehdyssä tietokonetomografiassa todettiin molemminpuolinen frontaalinen subduraalihygrooma, pääasiassa vasemmalla puolella (kuva 1A), joka laajeni ja puristi aivoparenkyymiä vähitellen. Hänelle tehtiin 18. päivänä vasemman otsalohkon vasemmanpuoleisen kerääntymän yksinkertainen rei’itetty aspiraatio ja huuhtelu. Havaittiin lievää xantokromista korkeapaineista subduraalista nestettä. TT-kuvauksessa 53. päivänä näkyi hygrooma, jonka tiheys oli lisääntynyt ja joka oli heterogeeninen (kuva 1B). Potilaan kliininen tila parani asteittain, ja valittiin konservatiivinen lähestymistapa. TT-kuvaus 117. päivänä osoitti hygroman koon pienentyneen, ja siinä oli todennäköisesti neomembraani, eikä se puristanut taustalla olevaa aivoparenkyymiä (kuva 1C). CT-kuvaus 370. päivänä osoitti aivojen laajenemista ja subduraalikokoelman spontaania häviämistä (kuva 1D).
Potilas 2 35-vuotias miespotilas otettiin hoitoon päävamman vuoksi sen jälkeen, kun hän oli jäänyt auton alle. Hän oli koomassa, ja hänellä oli oikeanpuoleinen midriaasi (Glasgow’n kooma-asteikon pistemäärä 7). Vastaanotettaessa tietokonetomografiassa todettiin todennäköinen aivoturvotus. TT-kuvauksessa 12. päivänä todettiin molemminpuolinen otsalohkon subduraalihygrooma (kuva 2A). Seuraavina päivinä hänen neurologinen tilansa parani hitaasti ja asteittain. Magneettikuvaus 191. päivänä osoitti laminaarisen subduraalisen hematooman, joka ei puristanut aivoparenkyymiä (kuva 2B). Kuva parani paramagneettisen kontrastiaineen endovenoottisen injektion jälkeen lähinnä oikealla puolella (kuva 2C). TT-kuvaus 300. päivänä osoitti, että subduraalinen verenpurkauma oli täysin hävinnyt (kuva 2D). Myöhemmässä tutkimuksessa potilas oli oireeton.
Potilas 3 69-vuotias miespotilas otettiin hoitoon kaatumisen jälkeen saadun päävamman vuoksi. Hänellä oli ohimenevä alentunut tajunnantila ja hän ilmoitti myöhemmin päänsärystä (Glasgow’n kooma-asteikon pistemäärä 14). Vastaanottohetkellä tietokonetomografiassa näkyi diffuusi subaraknoidaalinen verenvuoto ja pieni subduraalinen effuusio vasemman otsalohkon alueella (kuva 3A); neljäntenä päivänä tämä oli kehittynyt subduraaliseksi hygroomaksi, johon liittyi todennäköisesti aivojen alapuolisen osan puristuminen (kuva 3B). Seuraavien 10 päivän ajan hänellä oli päänsärkyä ja uneliaisuutta, jotka paranivat myöhemmin. TT-kuvaus 77. päivänä osoitti hygroman lisääntynyttä tiheyttä ja tilavuuden kasvua, mikä todennäköisesti puristi ipsilateraalisesti aivokuoren sulkeumia ja kammioita (kuva 3C). Koska kliininen tutkimus oli hyvä, valittiin konservatiivinen lähestymistapa. Kaksi vuotta myöhemmin hän oli oireeton, ja subduraalikokoelma oli hävinnyt (kuva 3D).
Potilas 4 42-vuotias miespotilas otettiin sisään polytrauman ja päävamman vuoksi fyysisen pahoinpitelyn jälkeen. Hän oli sekava ja kiihtynyt (Glasgow’n kooma-asteikon pisteet 10). Vastaanotettaessa tietokonetomografiassa todettiin subaraknoidaalinen verenvuoto ja aivoturvotus (kuva 4A). TT-kuvauksessa 26. päivänä todettiin vasemmanpuoleinen frontoparietaalinen subduraalihygrooma, johon todennäköisesti liittyi aivojen alapuolisen osan puristuminen (kuva 4B). Hänelle tehtiin 27. päivänä vasemman frontoparietaalisen kerääntymän yksinkertainen porareikäinen aspiraatio ja huuhtelu. Havaittiin lievää hemorragista kirkasta subduraalista nestettä. Kliininen tila parani asteittain. CT-kuvaus 50. päivänä osoitti lisääntynyttä hygromatiheyttä (kuva 4C). Valittiin konservatiivinen hoito. TT-kuvaus 240. päivänä osoitti subduraalikokoelman pienentyneen, ja siinä todettiin todennäköinen neomembraani ja septaatio (kuva 4D).
Potilas 5 36-vuotias miespotilas otettiin hoitoon kaaduttuaan päävamman vuoksi. Hän oli sekava ja kiihtynyt (Glasgow’n kooma-asteikon pisteet 10). Vastaanotettaessa tietokonetomografiassa todettiin laminaarinen akuutti subduraalihematooma oikealla frontoparietaalialueella (kuva 5A). Hänelle annettiin konservatiivista hoitoa. Seitsemäntenä päivänä tehdyssä tietokonetomografiassa näkyi subduraalihematooman vieressä oleva oikea subduraalihygrooma (kuva 5B); 11. päivänä sen koko pieneni ja tiheys kasvoi (kuva 5C). Tajunta parani hitaasti ja asteittain. Vähäisiä kognitiivisia puutteita havaittiin 30. päivänä. CT-kuvauksessa 2 vuotta myöhemmin todettiin vain kortikaalinen atrofia (kuva 5D).
KESKUSTELU
Eri kirjoittajien mukaan subduraalinen hygrooma on yleisempi iäkkäillä potilailla, joilla on jonkinasteista aivojen atrofiaa4,9,14,19. Tutkimuksessamme 50 % traumaattisen subuduraalihygroman saaneista potilaista oli 16-40-vuotiaita; tämä luonnehtii nuorempaa ja yleisempää väestöä. Viiden kuvatun tapauksen keski-ikä oli 43 vuotta.
Muutokset subduraalihygroomasta krooniseksi subduraalihematoomaksi on hyvin dokumentoitu4,7-9,13,15,18. Näitä muutoksia tapahtui 0-58 %:ssa tapauksista tutkimustyypistä ja kehitysajasta riippuen2,4,7,9,12,13,15,18,20-22. Keskimääräisistä muutosajoista on kuitenkin vain vähän raportteja: 65,8 päivää7, 68 päivää13 ja 101 päivää8. Meidän viidellä potilaallamme keskimääräinen muutosaika oli 76,4 päivää. Näillä viidellä potilaalla, joilla oli modifioitu subduraalinen keräys alkuperäisen hygroman jälkeen, lisääntynyt tiheys oli ohimenevä ilmiö, eikä yksikään potilaistamme tarvinnut leikkausta. Lopulliset kliiniset ja kuvantamistulokset esitetään päätöslauselmassa. Ei ole selvää, miksi meidän viidelle potilaallemme ei kehittynyt kroonista subduraalista hematoomaa lisääntyneen tiheyden hygromasta. Tämä oli yleisempää vanhemmilla potilailla4,9,14,19, joilla jonkinasteinen aivojen surkastuminen saattoi tarjota tilaa hematooman laajenemiselle. Neljällä potilaistamme ei esiintynyt aivojen atrofiaa.
Kerääntyminen subduraalitilaan yli muutamaksi viikoksi voi saada aikaan duraalirajasoluista peräisin olevien tulehdussolujen migraation ja proliferaation, joka saa alkunsa kroonisen subduraalihematooman ulkokalvosta20,23,24. Tapauksissamme 1 ja 4 vanhan ja muuttuneen hygroman sisällä oli septaatio, joka rajasi alueita, joilla oli erilainen tiheys. Meille näiden kalvosolujen alkuperä ei siis ole selkeästi määritelty, mutta olemme samaa mieltä siitä, että lisääntynyt hygroman tiheys voisi edustaa subduraalihygroman kroonisessa vaiheessa muodostuneiden kalvojen verenvuotoa25.
1. Cornell SH, Chiu LC, Christie JH. Aivonulkoisten nestekertymien diagnostiikka tietokonetomografialla. Am J Roentgenol 1978;131:107-110.
4. Hirai O, Yamakawa H, Nishikawa M, et al. Ventrikulaarinen laajentuma subduraalisten hygromien hoidon aikana. Neurol Med Chir 1991;31:943-947.
5. Ishibashi A, Yokokura Y, Miyagi AJ. Kliininen analyysi yhdeksästätoista potilaasta, joilla oli traumaattinen subduraalinen hygrooma. Kurume Med J 1994;41:81-85.
8. Koizumi H, Fukamashi A, Wakao T, et al. Traumaattiset subduraalihygromat aikuisilla: kroonisen subduraalihematooman kehittymisen mahdollisuudesta. Neurol Med Chir 1981;21:397-406.
9. Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG. Traumaattisen subduraalihygroman kohtalo tietokonetomografian sarjakuvauksissa. J Korean Med Sci 2000;15:560-568.
10. Lee KS, Bae WK, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Kroonisen subduraalihematooman alkuperä ja suhde traumaattisiin subduraalisiin vaurioihin. Brain Inj 1998;12:901-910.
12. Lee KS, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Traumaattisten subduraalisten vaurioiden väliset suhteet. J Korean Med Sci 1996;11:55-63.
13. Loew F. Kroonisten subduraalisten hematoomien ja higroomien hoito. Adv Tech Stand Neurosurg 1982;9:113-131.
14. Lusins JO, Levy ER. Traumaperäisen subduraalihygroman jälkeisen verenvuodon MRI-dokumentointi. Mt Sinai J Med 1993;60:161-162.
15. Masuzawa T, Kumagai M, Sato F. Posttraumaattisen subduraalihygroman tietokonetomografinen kehitys nuorilla aikuisilla. Neuroradiology 1984;26:245-248.
16. Murata K. Kroonista subduraalihematoomaa voi edeltää jatkuva traumaattinen subduraalinen effuusio. Neurol Med Chir (Tokyo)1993;33:691-696.
17. Nakaguchi H, Tanishima T, Yoshimasu N. Kroonisten subduraalihematooman luonnolliseen kehitykseen liittyvät tekijät, jotka vaikuttavat niiden postoperatiiviseen uusiutumiseen. J Neurosurg 2001;95:256-262.
18. Ohno K, Suzuki R, Masaoka H, Matsushima Y, Inaba Y, Monma S. Krooninen subduraalihematooma, jota edeltää jatkuva traumaattinen subduraalinen nestekertymä. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1694-1697.
20. Park CK, Choi KH, Kim MC, Kang JK, Choi CR. Posttraumaattisen subduraalihygroman spontaani kehittyminen krooniseksi subduraalihematoomaksi. Acta Neurochir 1994;127:41-47.
21. Schachenmayr W, Friede RL. Subduraalisten neomembraanien alkuperä: I. Dura-araknoidaalisen rajapinnan hienorakenne ihmisellä. Am J Pathol 1978;92:53-68.
22. St. John JN, Dila C. Traumaattinen subduraalihygrooma aikuisilla. Neurosurgery 1981;9:621-626.
23. Stone JL, Lang RGR, Sugar O, Moody RA. Traumaattinen subduraalinen hygrooma. Neurokirurgia 1981;8:542-550.
24. Suzuki M, Kudo A, Kitakami A, et al. Paikallinen hyperkoagulatiivinen aktiivisuus edeltää hyperfibrinolyyttistä aktiivisuutta subduraalitilassa kroonisen subduraalihematooman kehittyessä subduraalisesta effuusiosta. Acta Neurochir 1998;140:261-266.
25. Yamada H, Watanabe T, Murata S, et al. Kroonisten subduraalisten nestekertymien kehitysprosessi CT-kuvauslöydösten perusteella. Surg Neurol 1980;13:441-448.
