Mutta perustuen heidän vuoden 2017 Obamacaren kumoamis- ja korvaamispyrkimyksiinsä sekä edustajainhuoneen republikaanisen tutkimuskomitean hiljattain julkaisemaan merkittävään asiakirjaan, miltä republikaanien suunnitelma voisi näyttää?
Katsotaan ensin, millaisen suunnitelman edustajainhuoneen republikaanit hyväksyivät vuonna 2017 epäonnistuneiden kumoamis- ja korvaamispyrkimystensä aikana.
Edustajainhuoneen republikaanit olisivat kumonneet Medicaid-laajennuksen ja yksilömarkkinatuet ja paketoineet ne uudelleen ohjelmaan, joka olisi ottanut osan, muttei kaikkia, kyseisistä rahoista ja lähettänyt ne osavaltioille. Kukin osavaltion lainsäätäjä olisi sitten ottanut nämä rahat ja laatinut oman sairausvakuutussuunnitelmansa.
Kongressin budjettitoimiston (CBO) heinäkuussa 2017 tekemässä arvioinnissa laskettiin, että edustajainhuoneen republikaanien suunnitelma olisi käyttänyt Medicaid-laajennukseen ja vakuutustukiin 1,3 biljoonaa dollaria vähemmän rahaa kuin Obamacare kymmenen vuoden aikana.
CBO arvioi, että nämä rahoitusleikkaukset olisivat johtaneet:
- Yhdeksän miljoonaa ihmistä jättäisi Medicaidin vuoteen 2020 mennessä, ja määrä kasvaisi 14 miljoonaan vuoteen 2026 mennessä, jolloin heidän olisi pitänyt siirtyä yksityismarkkinoille ainoana vaihtoehtona, elleivät he olisi löytäneet työnantajan tarjoamaa vakuutusta.
- Yksilömarkkinat supistuisivat kymmenellä miljoonalla vuonna 2020 ja kuudella miljoonalla vuoteen 2026 mennessä.
- CBO päätteli näin ollen, että yksilöllisille markkinoille oikeutettujen henkilöiden määrä kasvaisi dramaattisesti, kun vähentynyt Medicaid-väestö joutuisi hakeutumaan yksityiseen yksilölliseen vakuutusturvaan samalla kun yksilöllisen vakuutusturvan tukia leikattaisiin huomattavasti.
Obamacare on kärsinyt siitä, että suhteellisen pieni osa tukeen oikeutetuista henkilöistä on ikinä ilmoittautunut ohjelmaan – noin 40 prosenttia korkeimmillaan. Tämä puolestaan on johtanut erittäin korkeisiin vakuutusmaksuihin, koska ei ole ollut riittävästi terveitä osallistujia maksamaan sairaiden kustannuksia.
Republikaanien edustajainhuoneen vuoden 2017 suunnitelman yhdistelmä, jossa Medicaidia supistamalla – ja siten lisäämällä yksilölliseen vakuutusturvaan oikeutettujen määrää – ja leikkaamalla yksityisten markkinoiden tukia, on voinut johtaa vain siihen, että yksityisen terveydenhuoltosopimuksen hankkivien oikeutettujen prosenttiosuus vain huononee entisestään. Tämä puolestaan olisi voinut johtaa vain vielä huonompaan yksityismarkkinoiden kohtuuhintaisuuteen ja siitä johtuvaan vakuutusmaksuvastaisuuteen kuin mitä Obamacaressa on ollut.
Republikaanit näkivät sairausvakuutusuudistuksen suunnittelun ja hallinnon siirtämisen osavaltioille mahdollisuutena hallinnoida ohjelmaa tehokkaammin ja tehokkaammassa paikassa, joka olisi myös antanut osavaltioille mahdollisuuden innovoida. Kriitikot näkivät vain mahdollisuuden, että osavaltiot voisivat perääntyä Obamacaren keskeisistä markkinauudistuksista, kuten olemassaoloa edeltävistä kattavuustakeista ja rahoitustuesta.
Vaikka tämä suunnitelma läpäisi edustajainhuoneen, se ei koskaan saanut yksinkertaista enemmistöä republikaanien hallitsemassa senaatissa.
Sen jälkeen, kun republikaanien senaatti ei kyennyt viemään eteenpäin minkäänlaista lakiesitystä, joka kumoaisi ja korvaisi Obamacaren, republikaanit eivät ole esittäneet yhtään muutakaan kokonaisvaltaista lakiesitystä, joka koskisi sairausvakuutusuudistusta.
Parlamentin edustajainhuoneen republikaaninen tutkimuskomitea (RSC) julkaisi kuitenkin hiljattain 58-sivuisen ”ensimmäisen osan” hahmotelman terveydenhuoltouudistuksesta.
RSC:n asiakirja noudattaa pääpiirteissään edustajainhuoneen vuoden 2017 epäonnistuneen suunnitelman pääpiirteittäistä luonnosta – nykyisten Medicaid- ja yksilömarkkinatukien ottamista ja niiden uudelleenpaketoimista osavaltioiden harkituiksi avustuksiksi (block grants), joiden puitteissa luotaisiin ja hallinnoitaisiin viittäkymmentä uutta sairausvakuutusuudistusjärjestelmää.
Tällä kertaa republikaanien suunnitelmassa panostetaan enemmän siihen, että kuluttajille vakuutetaan, että heidän jo olemassa olevat sairautensa katettaisiin: ”Näin ollen jokaiselle, jolla on jo olemassa oleva sairaus ja joka hakee vakuutusturvaa yksilöllisiltä markkinoilta, tarjottaisiin väylä, jonka kautta he voisivat saada täydellisen vakuutusturvan kaikkiin sairauksiinsa vain 12 kuukauden kuluessa”.”- vaikkakin järjestelmässä, joka voi vaihdella suuresti osavaltioittain ja joka voi viivästyttää kattavuutta jo olemassa olevan sairauden osalta jopa vuodella.”
RSC:n hahmotelma on epämääräinen myös sen suhteen, leikattaisiinko nykyisiä Medicaid-laajennuksen ja yksilöllisen markkinan tukimenoja ennen kuin rahat lähetettäisiin osavaltioille lohkoavustuksina, ja siinä sanotaan vain, että ”näiden avustusten rahoitus saataisiin ACA:n vakuutusmaksutukien uudelleenpaketoinnista ja Medicaid-laajennuksen rahoituksesta”.
Itse asiassa hahmotelma ei sisällä minkäänlaisia meno- tai tuloennusteita.
Suoraan RSC:n asiakirjasta poimittuna tässä ovat keskeiset kohdat:
- On tarpeen muuttaa yksittäisten markkinoiden nykyistä sääntelyrakennetta, purkaa ACA:n Washington-keskeinen lähestymistapa ja palauttaa sääntelyvaltuudet suurelta osin osavaltioille.
- RSC-suunnitelmassa takuuvakuutusta ja kattavuuden poissulkemisen kieltoa koskevia suojatoimia muutettaisiin vähittäismyyntiin, jotta palkittaisiin jatkuva kattavuus ja edistettäisiin siirrettävyyttä yksilöllisillä markkinoilla.
- Lisäksi, jotta amerikkalaisille voitaisiin tarjota sairausvakuutusvaihtoehtoja, jotka vastaavat heidän yksilöllisiä tarpeitaan eivätkä lisää tarpeettomia kuluja, RSC-suunnitelmassa kumottaisiin ACA:n määräykset, jotka koskevat olennaisia terveyshyötyjä, vuotuisia ja elinikäisiä rajoituksia, ennaltaehkäisevän hoidon kustannusten jakamista, huollettavana olevien henkilöiden vakuutusturvaa ja vakuutusmatemaattista arvoa.
- Kullakin osavaltiolla olisi jälleen oikeus määrätä vakuutussuunnitelmien vähimmäisominaisuudet ja kustannusosuusparametrit, jotta ne vastaisivat parhaiten niiden omien kansalaisten tarpeita.
- Myös ACA:n lääketieteellinen tappiosuhde ja sen kilpailua tappavat ja vakuutusmaksuja nostavat vaikutukset poistettaisiin.
- Vakuutusyhtiöt eivät kuitenkaan missään tapauksessa voisi irtisanoa sairausvakuutusta, korottaa sen hintoja tai kieltäytyä uusimasta sitä vain siksi, että henkilölle kehittyy sairaus ilmoittautumisen jälkeen.
- Lisäksi osavaltioilla – eikä liittovaltion hallituksella – olisi RSC:n suunnitelman mukaan yksinomainen toimivalta asettaa rajoituksia sille, missä määrin vakuutusyhtiöt voisivat sisällyttää yksilöiden terveysriskit vakuutusmaksuihin.
- Näin ollen RSC-suunnitelma poistaisi ACA:n yhteisöluokitusta, ikäryhmittelyä ja yhtä riskipoolia koskevat vaatimukset.
- RSC-suunnitelman mukaan henkilöt, joilla on riskialttiita sairauksia, pääsisivät kuitenkin kohtuuhintaan osavaltioiden ylläpitämiin takuuvakuutuspooleihin, joissa heidän terveydenhuoltokustannuksiaan tuettaisiin liittovaltion myöntämillä avustuksilla ja joita hillittäisiin edelleen osavaltioiden asettamilla vakuutusmaksujen asettamista koskevilla rajoituksilla.
- RSC-suunnitelmalla varmistettaisiin, että osavaltiot saavat liittovaltion avustuksia, joiden tarkoituksena on auttaa osavaltioita tarjoamaan pienituloisille henkilöille joustavasti kohtuuhintaista vakuutusturvaa.
- Rahoitus näihin avustuksiin saataisiin ACA:n vakuutusmaksutukien ja Medicaid-laajennuksen rahoituksen uudelleenjärjestelystä.
Republikaanien tutkimuskomitea ottaa hyvin monimutkaisen sairausvakuutusuudistuksen – Obamacaren – ja hahmottelee toisen hyvin monimutkaisen sairausvakuutussuunnitelman, jolla se korvataan.
