Urogenitaaliset infektiot ja tulehdukset

Suositusten yhteenveto

Epidemologia

1. Jos MRSA-infektioiden määrä on korkea tai kasvava, suositellaan aktiivista seurantaa tautipesäkkeiden ehkäisemiseksi (GoR B).

MRSA:n aiheuttamien virtsatietulehdusten patogeneesi

2. Ottaen huomioon MRSA:n aiheuttamien virtsatietulehdusten monitekijäiset olosuhteet ja niiden aiheuttamat toksiinit MRSA:n aiheuttamien virtsatietulehdusten patogeneesin jatkotutkimus on tarpeen (GoR C).

3. Virtsan MRSA:n potentiaalinen reservuaari terveydenhuoltoon liittyvien infektioiden (HAI) kannalta on otettava huomioon (GoR B).

Biofilmi

4. Kaksi virulenssitekijää, beetahemolysiini ja fibronektiinia sitova proteiini A, olisi tunnistettava biofilmin muodostumisessa, koska niiden on ehdotettu liittyvän MRSA:n kolonisaatioon ja virtsateiden infektioon (GoR C) (GoR C).

5. Klaritromysiiniä voitaisiin harkita yhdistelmähoitoon, koska sillä on estävä vaikutus MRSA:n glykokalyxiin ja biofilmin muodostumiseen (GoR C).

MRSA leikkausalueen infektioissa

6. MRSA:n aiheuttamien SSI-infektioiden kliininen merkitys tulisi hahmottaa, koska MRSA:n eristysprosentti SSI-infektioista ei muuttunut mikrobilääkeprofylaksian keston ja tyypin suhteen (GoR B).

7. Preoperatiivinen virtsaviljely voisi olla kriittinen MRSA:n seurannassa, koska haavoista eristetty MRSA vastaa usein preoperatiivisessa virtsaviljelyssä todettua MRSA:ta. Siksi suositellaan myös preoperatiivista virtsaviljelyä, jotta voidaan sulkea pois MRSA-bakteriuria SSI:iden riskitekijänä urologisissa leikkauksissa (GoR B).

Hoito

8. Glykopeptidejä voitaisiin käyttää MRSA:n aiheuttamien virtsatietulehdusten hoidossa, vaikka hoitotuloksista ei ole riittävästi tietoa eikä niiden kustannuksista, toksisuudesta ja saatavuudesta (GoR C) (GoR

9.). Daptomysiiniä, uutta lipopeptidiantimikrobista ainetta, voitaisiin käyttää vaihtoehtoisena hoitovaihtoehtona, koska sen katsotaan olevan yhtä tehokas kuin linetsolidi tai vankomysiini (GoR C).

10. In vitro -tutkimuksessa vankomysiini tai rifampisiini oli tehoton vähentämään biofilmin muodostumista, ja yhdessä linetsolidin kanssa molemmat olivat myös tehottomia (GoR C).

11. Klaritromysiini voisi olla vaihtoehtoinen hoito MRSA:n biofilmi-infektioon, koska sillä on MRSA:n glykokalyksia ja biofilmiä estävä vaikutus (GoR C).

12. Vankomysiinin ja klaritromysiinin yhdistelmähoito voisi olla vaihtoehtoinen hoitovaihtoehto, koska ne ovat tehokkaita MRSA:n aiheuttamissa virtsatietulehduksissa (GoR C).

Yhteisössä vs. terveydenhuollossa hankittu MRSA (CA- vs. HA-MRSA)

13. Geneettiset merkkiaineet voivat olla tärkeä diagnostinen väline, koska geneettisten merkkiaineiden käyttö voi mahdollistaa CA-MRSA:n ja HA-MRSA:n erottamisen toisistaan (GoR A).

14. Daptomysiiniä ja tiilisykliiniä voidaan käyttää CA-MRSA:n aiheuttamiin iho- ja pehmytkudosinfektioihin, koska kaksoissokkoutetuissa kliinisissä tutkimuksissa kävi ilmi, että daptomysiini ja tiilisykliini olivat yhtä tehokkaita CA-MRSA:n aiheuttamiin iho- ja pehmytkudosinfektioihin (GoR A).

Ennaltaehkäisy

15. MRSA:n aiheuttamien virtsatietulehdusten ja SSI-infektioiden ehkäisemiseksi olisi laadittava erityisiä suosituksia, vaikka virtsatietulehdusten ja SSI-infektioiden ennaltaehkäisyä varten on olemassa useita koulutusohjeita yleisesti (GoR A).

1 Johdanto

Staphylococcus aureus (S. aureus) on osa ihmisen normaaliflooraa iholla ja nenäontelossa. Tähän mennessä on tunnistettu erilaisia moniresistenttejä (MDR) bakteeripatogeeneja, ja metisilliiniresistentti S. aureus (MRSA) on yksi tärkeimmistä. MDR-bakteereita on useimmiten eristetty sairaaloissa tai pitkäaikaishoitolaitoksissa aiheuttaen hoitoon liittyviä infektioita. MRSA eristettiin ensimmäisen kerran Yhdistyneessä kuningaskunnassa vuonna 1961, ja se on sittemmin yleistynyt maailmanlaajuisesti. Japanissa terveydenhuoltoon liittyvistä MRSA-infektioista (HA-MRSA), mukaan lukien virtsatieinfektiot (UTI) ja leikkausalueen infektiot (SSI), tuli kliinisesti merkittävä ongelma erityisesti vuosina 1980-1990. Tuohon aikaan HA-MRSA:ta esiintyi satunnaisesti paitsi teho-osastoilla myös urologian osastoilla. Vaikka HA-MRSA-tapauksia urologian alalla on esiintynyt Japanissa viime vuosina harvoin, MRSA:n eristysaste urologian alalla on pysynyt joko ennallaan tai kasvanut , huolimatta Yhdysvaltojen tautien valvonta- ja ehkäisykeskuksen (CDC) suosittelemien tavanomaisten varotoimien toteuttamisesta. Tässä luvussa käydään läpi ja keskustellaan urologian alalla virtsasta tai leikkausalueilta eristetyistä, pääasiassa HA-MRSA:ta koskevista raporteista.

2 Menetelmät

Systemaattinen kirjallisuushaku tehtiin PubMed-tietokannasta seuraavilla hakusanoilla: MRSA and urinary tract infection, MRSA and biofilm, MRSA and surgical site infection, MRSA and genital infection, community-associated MRSA and genital infection, MRSA and skin and soft tissue infection, MRSA and balanoposthitis, ja hakusanat above and treatment. Vain englanninkieliset julkaisut ja japanilaiset julkaisut, joissa oli englanninkielinen tiivistelmä, otettiin huomioon. Muita infektioita, kuten keuhkokuumetta, sepsistä ja verisuonitulehdusta koskevat julkaisut jätettiin analyysin ulkopuolelle. Yhteensä löytyi 8 997 julkaisua, jotka seulottiin otsikon ja abstraktin perusteella, ja lopulta 32 otettiin mukaan analyysiin.

Tutkimukset luokiteltiin todistusnäytön tason (LoE) ja suositusasteen (GoR) mukaan ICUD-standardeja käyttäen (yksityiskohdat ks. esipuhe).

3 Määritelmä

MRSA:lla tarkoitetaan S. aureus -bakteerikantoja, jotka ovat vastustuskykyisiä isoksasilliinipenisilliineille, esim. metaanisilliinille ja oksaasilliinille. MRSA:n määritelmä olisi tehtävä eristämishetkellä vallitsevan kliinisen taustan ja mikrobiologisten ominaisuuksien perusteella. Tässä luvussa MRSA määritellään kliinisen taustan tai eristämishetken tilanteen mukaan, koska keskitymme kliiniseen MRSA-infektioon. Määrittelemme sekä terveydenhuoltoon liittyvän MRSA:n (HA-MRSA) että yhteisöön liittyvän MRSA:n (CA-MRSA) pääasiassa British Society for Antimicrobial Chemotherapy -järjestön laatimien ohjeiden mukaisesti. Keskitymme pääasiassa HA-MRSA:han, lukuun ottamatta CA-MRSA:ta käsittelevää osiota.

4 Terveydenhuoltoon liittyvä MRSA (HA-MRSA)

Tartuntatapa on leviäminen terveydenhuollon toimintaympäristöissä. Useimmat HA-MRSA-kannat diagnosoidaan sairaalahoidossa. Yleensä sairaushistoriasta käy ilmi MRSA-kolonisaatio, infektio, äskettäinen leikkaus, antibioottien käyttö ja sairaalaan tai hoitokotiin ottaminen. Kun infektio tapahtuu sairaalassa tai terveydenhuollon toimintaympäristössä, kyseessä on sairaalassa tai terveydenhuollossa alkanut infektio. Kun infektio ilmenee yhteisössä esim. sairaalasta kotiutumisen jälkeen, se on yhteisön aiheuttama .

5 Yhteisöön liittyvä MRSA (CA-MRSA)

Tartuntamalli on vain yhteisöön liittyvä (CA). Diagnoosi tehdään avohoidossa tai yhteisössä. Sairaushistoriassa ei ole merkittävää historiaa tai terveydenhuoltokontaktia. Kun infektio tapahtuu avohoidossa tai yhteisöllisessä ympäristössä, se tarkoittaa yhteisöllistä puhkeamista. Kun tartunta tapahtuu 48 tunnin kuluessa sairaalahoitoon pääsystä, se tarkoittaa sairaalahoitoa. Anamneesissa ei ole todettu MRSA:ta, eikä potilailla ole kiinteitä katetreja (LoE 4, GoR A). Koska S. aureus voi kuitenkin säilyä pidempään, yhteisössä alkavat infektiot, joissa on mahdollisesti CA-MRSA, voivat todellakin olla HA-MRSA:n aiheuttamia.

6 MRSA virtsatieinfektioissa

6.1 Epidemiologia

S. aureuksen aiheuttamien virtsatieinfektioiden (UTI), enimmäkseen MRSA:n aiheuttamien virtsatieinfektioiden, esiintymistiheys on vähitellen kasvanut, ja se on kliinisesti merkittävä HAI-ongelma maailmanlaajuisesti , . Erityisesti MRSA:n aiheuttamia verenkiertoinfektioita ja keuhkokuumetta on havaittu usein . Kolonisaatio MRSA:lla saattaa olla yleistä pitkäaikaishoitolaitoksissa, mikä liittyy akuuttihoidon geriatrian osastoille otettujen potilaiden suhteellisen suureen esiintyvyyteen (7,6 %) verrattuna akuuttihoidon osastoille otettujen potilaiden esiintyvyyteen (2,2 %) muilla osastoilla (LoE 3).

Japanin Kobessa sijaitsevan urologian vuodeosastohoitopotilaiden virtsatietulehduksen bakteeripatogeenien eristysprosenttia koskevassa raportissa virtsatietulehduksen S. aureus -bakteerin eristysprosentti oli 1,9 % vuosina 1983-1987, 4,6 % vuosina 1988-1992, 5,3 % vuosina 1993-1997 ja 6,6 % vuosina 1998-2002. Suhde on ollut kasvava viime vuosina. Kirjoittajat totesivat, että MRSA:n määrässä oli samanlainen kasvava suuntaus, ja sen osuus koko S. aureus -populaatiosta oli 82,2 prosenttia vuonna 2002 (LoE 3).

Raportissa, jossa tutkittiin, miten määritetään Portsmouthissa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa sijaitsevalla urologisella osastolla havaittujen äskettäin diagnosoitujen MRSA-tapausten määrä , äskettäin diagnosoitujen MRSA-tapausten määrän suhde urologisten hoitojaksojen kokonaismäärään oli 0,82 vuonna 2000, 0,89 vuonna 2001, 1,00 vuonna 2002, 0,67 vuonna 2003 ja 0,79 vuonna 2004. Isolaatit olivat peräisin virtsaan kiinnitettävistä laitteista ja virtsasta, mukaan lukien kolme katetria, kuusi nefrostomiakärkeä, 19 suprapubisen katetrin kärkeä, kuusi virtsanäytettä katetrista ja 11 virtsanäytettä keskivirrasta. Muita alkuperiä olivat haavat, nenä, sukupuolielimet, nivuset, veriviljelyt, säärihaavat, yskökset ja bronkoskooppinen huuhteluneste. Virtsasta peräisin olevien MRSA-isolaattien osuus oli 38,8 prosenttia (45 näytettä 116:sta). He päättelivät, että uusien MRSA-tapausten määrä pysyi vakiona ja hankintamäärät olivat alhaiset (LoE 3).

Virtsasta peräisin olevan MRSA:n eristysmäärät vaihtelivat sairaaloiden ja laitosten välillä. Siksi meidän olisi seurattava virtsan MRSA:n eristämisasteita virtsapatogeenien seurannalla ja toteutettava tavanomaisia varotoimia MRSA-epidemioiden ehkäisemiseksi (LoE B). Jos MRSA-infektioiden määrä on suhteellisen korkea tai kasvava, aktiivisia seurantakulttuureja saatetaan tarvita tautipesäkkeiden tehokkaaseen ehkäisyyn (LoE 1a, GoR B).

6.2 Virulenssi virtsatietulehduspotilailta eristetyissä virtsatietulehduspotilaiden virulenssikannoissa, mukaan lukien MRSA:n (57 %) virtsatietulehdusta sairastavista potilaskannoista analysoitiin ja määritettiin toksiinien ja adheesiokykyyn vaikuttavien tekijöiden esiintyvyys . Isolaatit tuottivat stafylokokin enterotoksiinia (SE) A (63 %), SE D (20 %), toksisen sokin oireyhtymän toksiini-1:tä (8,5 %) ja stafylokokin kaksikomponenttista leukotoksiinia LukE/LukD (60 %). Lisäksi S. aureus UTI:n on todettu liittyvän implantoituihin katetreihin ja biomateriaaleihin. Adhesiinitekijät, mukaan lukien clumping factor B (clfb), elastiinia sitova proteiini (ebp) ja laminiinia sitova proteiini (lbp), osallistuvat mahdollisesti kolonisaatioon virtsakatetreissa. Yleisesti ottaen virtsan MRSA:n patogeneesi on monitekijäinen, eikä virtsatietulehdusta aiheuttavia toksiineja ole vielä selkeästi määritetty (LoE 3).

Kohorttitutkimuksessa pitkäaikaishoidossa veteraanien laitoksessa , 82 %:lla 102 potilaasta oli virtsatiet katetroitu. Lisäksi 33 %:lla potilaista oli oireinen virtsatietulehdus, josta oli aluksi eristetty S. aureus ja 13 %:lla oli bakteremia. Tässä tutkimuksessa 86 % alkuperäisistä virtsaviljelyistä oli MRSA-positiivisia. Virtsan MRSA-kolonisaation pysyvillä kantajilla todettiin olevan suuri riski myöhempiin virtsatietulehduksiin ja bakteremiaan. Virtsan MRSA:n patogeneesi saattaa siis liittyä virtsan sisäisiin katetreihin, ja virtsan MRSA:ta sairastavien oireettomien potilaiden esiintyvyys oli suhteellisen suuri. Potilailla, joilla on oireeton virtsan MRSA, meidän tulisi olla tietoisia siitä, että virtsan MRSA on potentiaalinen reservuaari HAI:lle (LoE 2, GoR B).

Viimeaikaisessa MRSA:n patogeneesiä käsittelevässä katsauksessa tutkittiin valikoituja S. aureuksen virulenssitekijöitä. Mikrobien adheesiomatriisimolekyylejä tunnistavat pintakomponentit (MSCRAMM) ovat tärkeitä pintaproteiineja, jotka voivat sitoa molekyylejä, kuten kollageenia, fibronektiinia ja fibriinogeeniä. MSCRAMM:t saattavat aiheuttaa katetri-infektioita sekä endokardiittia, osteomyeliittiä, septistä niveltulehdusta ja proteettisten laitteiden infektioita. Muderin ym. mukaan MRSA:n aiheuttamille virtsatietulehduksille ei ole erityisiä riskitekijöitä lukuun ottamatta virtsakatetria tai instrumentteja (LoE 1a). MRSA:n virulenssi virtsateissä riippuu virtsakatetrista tai instrumenteista. Siksi MRSA:n aiheuttamaa virtsatietulehdusta voidaan aina pitää komplisoituneena virtsatietulehduksena. Komplisoitumattomien virtsatietulehdusten osalta ei ole toistaiseksi raportoitu MRSA:n varmoja virulenssitekijöitä.

6.3 Biofilmi

Vaikka virtsatietulehduksen MRSA:ta sairastaa suhteellisen paljon potilaita, joilla on oireeton virtsatietulehdus, se johtaa harvoin vakavaan systeemiseen infektioon tai kuumeiseen virtsatietulehdukseen, mutta toisinaan se voi johtaa vakavaan bakteremiaan. Biofilmin muodostumista virtsateissä tai virtsaan asennettavassa laitteessa pidetään oireettoman bakteriurian (ABU) pääasiallisena syynä. Biofilmin muodostumisen mekanismit virtsateissä tai virtsassa pysyvään laitteeseen ovat seuraavat: kun bakteerien kiinnittyminen vierasesineen, kuten virtsakatetrin, pinnalle on saatu päätökseen, bakteerisolujen ulkopuolelle muodostuu polysakkarideista koostuva glykokalyksi. Lopulta tila johtaa biofilmin muodostumiseen. Biofilmin katsotaan olevan mikrobilääkkeille vastustuskykyinen, minkä ansiosta bakteerit pystyvät pakenemaan isännän puolustusta infektiota vastaan ja välttämään mikrobilääkkeiden vaikutukset. Kahden virulenssitekijän, beetahemolysiinin ja fibronektiinia sitovan proteiini A:n, on ehdotettu liittyvän MRSA:n kolonisaatioon ja virtsateiden infektioon (LoE 2b). Kokeellisessa tutkimuksessa , tulokset viittasivat siihen, että klaritromysiinillä oli estävä vaikutus MRSA:n glykokalyxiin ja biofilmiin (LoE 2b).

7 MRSA leikkausalueen infektioissa

SSI:t liittyvät vahvasti sairauteen ja kuolleisuuteen sairaalahoidossa olevilla potilailla, sillä HAI:itä esiintyy tavanomaisista varotoimista huolimatta. MRSA:n aiheuttamat SSI:t ovat yleisiä urologian osastoilla , . Hypoteesina on kaksi tartuntatapaa. Toinen on MRSA-bakteriurian aiheuttama preoperatiivinen leviäminen, jolloin MRSA siirtyy endogeenisesti virtsateistä haavaan. Toinen on hoitohenkilökunnan eksogeeninen kontaktilähetys kädestä käteen.

Tutkimuksessa , joka koski avoimien urologisten leikkausten SSI-tapauksia, tulokset osoittivat, että yleisimmin eristetty patogeeni oli MRSA. MRSA:n eristysprosentti SSI-tapauksissa ei muuttunut mikrobilääkeprofylaksian keston ja tyypin suhteen. MRSA:n eristystiheys SSI:stä oli 73,3 % kontrolloimattoman mikrobilääkeprofylaksian ryhmässä ja 93,3 % kontrolloidun mikrobilääkeprofylaksian ryhmässä (LoE 2b). Lisäksi kartoitettiin ja raportoitiin SSI-tapaukset, jotka liittyivät radikaaliin kystektomiaan, johon liittyi virtsaneritys ohutsuolta käyttäen, jota CDC:n ohjeiden mukaan pidetään kontaminoituneena toimenpiteenä. Tulokset osoittivat, että SSI:iden kokonaisesiintyvyys oli 33 prosenttia ja MRSA oli yleisin eristetty bakteeri, jonka osuus oli 38 prosenttia eristetyistä patogeeneistä. Tämä tutkimus osoitti, että haavoista eristetyllä MRSA:lla oli taipumus vastata ennen leikkausta infektoituneesta virtsasta eristettyä MRSA:ta (LoE 3). Toinen raportti osoitti myös, että MRSA liittyi usein avoimen urologisen leikkauksen SSI:iin, ja preoperatiivinen virtsatietulehdus oli tärkein SSI:n riskitekijä (LoE 3).

Urologisten leikkausten SSI:istä CDC:n ohjeen luokittelun mukaan on ollut muutamia raportteja; näissä raporteissa todettiin kuitenkin, että MRSA oli haavojen SSI-tapauksista yleisimmin eristetty organismi. Leikkausta edeltävää MRSA-bakteriuriaa pidetään yhtenä urologisen kirurgian SSI:iden riskitekijänä (LoE 3). Kuten tiedämme, SSI-tapausten määrä puhtaissa tai puhtaasti kontaminoituneissa leikkauksissa on paljon pienempi kuin kontaminoituneissa leikkauksissa , . Siksi MRSA:n aiheuttamat urologisten leikkausten SSI-tapaukset liittyvät pääasiassa kontaminoituneisiin leikkauksiin, kuten radikaaliin kystektomiaan, johon liittyy virtsaneritys, kuten aiemmissa raporteissa on kuvattu , , . Valitettavasti mitään tehokasta mikrobilääkeprofylaksia MRSA:n aiheuttamaa SSI:tä vastaan ei ole vielä vahvistettu. Koska MRSA:n eristysasteet vaihtelevat suuresti eri terveyskeskusten välillä, kaikilla urologeilla ei välttämättä ole MRSA:n aiheuttamaa SSI-ongelmaa. Koska MRSA on kuitenkin tärkeä taudinaiheuttaja HAI:ssa, meidän olisi otettava käyttöön tehokkaat vakiovarotoimet.

8 Hoito

MRSA:n aiheuttaman virtsatietulehduksen mikrobilääkehoidosta on tähän mennessä tehty yllättävän vähän tutkimuksia. Soveltuvat MRSA-lääkkeet todennäköisesti vaihtelevat yleensä maittain tai alueittain. Lisäksi MRSA:n aiheuttamien komplisoitumattomien virtsatietulehdusten esiintymistiheys ei ole riittävän suuri vakiohoito-ohjelman laatimiseksi. Japanissa MRSA-infektioon, myös virtsatietulehdukseen, voidaan käyttää viittä mikrobilääkettä: vankomysiiniä, teikoplaniinia, arbekasiinia, linetsolidia ja daptomysiiniä. Valitettavasti näillä mikrobilääkkeillä ei ole tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, vaikka tällaiset tutkimukset saattaisivat johtaa suotuisiin hoitotuloksiin.

Yhdistyneen kuningaskunnan ohjeissa suositellaan herkän MRSA:n aiheuttaman virtsatietulehduksen ensilinjan hoito-ohjelmaksi tetrasykliiniä. Suuntaviivoissa todetaan, että glykopeptidien hoitotuloksista MRSA:n aiheuttamien virtsatietulehdusten hoidossa ei ole riittävästi tietoa eikä niiden kustannuksista, toksisuudesta ja muiden aineiden saatavuudesta. Siksi tarvitaan hyvin suunniteltuja perus-, kliinisiä ja epidemiologisia tutkimuksia MRSA:n aiheuttamista virtsatietulehduksista (LoE 4, GoR C). Vakavasta kuumeisesta virtsatietulehduksesta johtuvaa MRSA-bakteremiaa sairastaville potilaille suositellaan ohjeissa vähintään 14 päivän hoitoaikaa glykopeptideillä tai linetsolidilla .

In vitro -tutkimuksessa daptomysiiniä, lipopeptidiantibioottia, pidettiin yhtä tehokkaana kuin linetsolidia tai vankomysiiniä (LoE 2b, GoR C). Valitettavasti daptomysiinillä ei ole tehty kliinistä tutkimusta urologian alalla, joten sitä olisi tutkittava tulevaisuudessa kliinisissä tutkimuksissa.

Kliinisessä tilanteessa on lähes mahdotonta hävittää virtsan MRSA:ta kokonaan katetroiduista virtsateistä. Virtsakatetrin vaihto on yksi mahdollinen toimenpide virtsan MRSA:n hävittämiseksi, mutta monimutkainen virtsateiden tila vaikeuttaa yleensä MRSA:n hävittämistä, koska se liittyy läheisesti biofilmin muodostumiseen virtsakatetriin. In vitro -tutkimus osoitti, että hoito vankomysiinillä tai rifampisiinilla biofilmin kasvun vähentämiseksi oli tehotonta, ja myös hoito linetsolidilla oli tehotonta (LoE 2b, GoR C). Toisessa tutkimuksessa ilmeni, että klaritromysiinillä oli MRSA:n glykokalyksia ja biofilmiä estävä vaikutus ja että vankomysiinin ja klaritromysiinin yhdistelmähoito saattaisi olla tehokas MRSA:n aiheuttamien virtsatietulehdusten hoidossa (LoE 2b, GoR C).

Toistaiseksi ei ole tehty hyvin toteutettuja kliinisiä tutkimuksia HA-MRSA:n aiheuttamien virtsatietulehdusten hoidosta tai MRSA:n biofilmin muodostumisen estämisestä virtsakatetreihin. Näiden tilojen nykyiset hoidot ovat yleensä yleensä empiirisiä.

9 CA-MRSA

CA-MRSA on erityisesti huomioitu iho- ja pehmytkudosinfektioita aiheuttavana patogeenina yhteisössä. Urologian alalla muutamat erityiset genitaali- tai välilihainfektiot saattavat liittyä CA-MRSA:han. CA-MRSA:ta on kuitenkin esiintynyt viime vuosina epidemiana. Siksi meidän pitäisi osata diagnosoida ja hoitaa tämän taudinaiheuttajan aiheuttamat iho- ja pehmytkudosinfektiot.

Geneettisten merkkiaineiden käyttö saattaa mahdollistaa CA- ja HA-MRSA:n erottamisen toisistaan (LoE 4, GoR A). Yhdysvalloissa CA-MRSA:lla on stafylokokin kasettikromosomin (SCC) mec-tyypin IV ja Panton-Valentine-leukosidiinigeenin (PVL) geeni (LoE 4, GoR A).

10 CA-MRSA:n aiheuttama balanopostitiitti

Nykyään on julkaistu vain yksi selvästi MRSA:n aiheuttama tapaus . Anamneesissa ilmeni, että insuliiniriippuvaisella diabeetikkomiehellä balanopostfiitti oli HA-MRSA:n aiheuttama. Sitä vastoin hoidimme yhden tapauksen, jossa kliinisen anamneesin perusteella (ei sairaalahistoriaa tai avohoitohistoriaa) CA-MRSA:n aiheuttama balanopostitiitti oli todettu, vaikka SCC:n mec-tyypin IV ja PVL:n geeniä ei voitu tutkia (LoE 3, GoR C).

Tähän mennessä CA-MRSA:n aiheuttamat ihoinfektiot eivät ole olleet kriittinen kysymys urologiassa. CA-MRSA:n aiheuttamat impetigo, follikuliitti, furunkkelit ja paiseet ovat kuitenkin maailmanlaajuisesti epidemioita. Meidän tulisi olla tietoisia siitä, että tällaisia infektioita voi esiintyä tulevaisuudessa myös urologiassa.

11 CA-MRSA:n aiheuttamien iho- ja pehmytkudosinfektioiden hoito

Yhdysvaltalaisen elintarvike- ja lääkeviraston (Food and Drug Administration, FDA) hyväksymiä MRSA:n vastaisia lääkeaineita on neljä: vankomysiini, linesolidi, daptomysiini ja tigesykliini. Vankomysiini on vakiolääke CA-MRSA:n aiheuttaman SSI:n hoidossa. Siksi kliinisissä tutkimuksissa verrattiin muita lääkkeitä vankomysiiniin. Avoimessa kliinisessä tutkimuksessa kävi ilmi, että CA-MRSA-infektioiden paranemisprosentti oli suurempi linetsolidilla hoidetussa ryhmässä (88,6 %) kuin vankomysiinillä hoidetussa ryhmässä (66,9 %) . Kaksoissokkoutetut kliiniset tutkimukset osoittivat, että daptomysiini ja tiilisykliini olivat yhtä tehokkaita CA-MRSA:n aiheuttamissa iho- ja pehmytkudosinfektioissa (LoE 1b, GoR A). Lisäksi suositellaan suun kautta otettavia mikrobilääkkeitä, kuten trimetopriimi-sulfametoksatsolia, doksisykliiniä, minosykliiniä, rifampiinia, klindamysiiniä ja fusidiinihappoa; urologian alalla ei kuitenkaan ole kliinisiä tutkimuksia.

12 Ennaltaehkäisy

Sekä virtsatietulehdusten että MRSA:n aiheuttamien leikkausalueen infektioiden ennaltaehkäisy on tärkeintä erityisesti terveydenhuollon urologian osastoilla. Virtsatietulehdusten ja leikkausalueen infektioiden ehkäisyyn on olemassa useita koulutusohjeita , (LoE 1a, GoR A). Nämä ohjeet ovat yleisesti saatavilla lähes kaikkien sairaalaperäisten HAI-patogeenien, myös HA-MRSA:n, osalta. Vaikka ne eivät olekaan MRSA:n erityisten tartuntojen ehkäisyä koskevia ohjeita, niiden yksityiskohtainen sisältö voi kattaa myös urologian alan. On erittäin suositeltavaa, että urologit tutustuvat näihin ohjeisiin.

13 Jatkotutkimus

Kattavat tutkimukset MRSA-infektioista urologian alalla puuttuvat, vaikka MRSA:n aiheuttamat virtsatietulehdukset ovat tärkeä HAI:n ja leikkausalueen infektioiden aiheuttaja.

14 Johtopäätökset

Virtsanerityskanavan MRSA:n aiheuttamat virtsatietulehdusinfektiot ovat HAI:n potentiaalinen reservuaari. Jos MRSA-infektioiden määrä on korkea tai kasvussa, aktiivinen seuranta saattaa olla tärkeää tautipesäkkeiden tehokkaan ehkäisyn kannalta. Virtsan MRSA:n patogeneesi on monitekijäinen, eikä virtsatieinfektioita aiheuttavia toksiineja ole vielä selvästi määritetty. MRSA liittyy usein avoimen urologisen kirurgian SSI:iin, ja preoperatiivista MRSA-bakteriuriaa pidetään yhtenä SSI:n riskitekijänä urologisessa kirurgiassa.

Tietoa MRSA:n aiheuttamien virtsatietulehdusten hoidosta glykopeptideillä, kuten vankomysiinillä, ja muilla aineilla, kuten linetsolidilla ja daptomysiinillä, ei ole riittävästi. In vitro -tutkimuksessa hoito vankomysiinillä, rifampisiinilla tai linetsolidilla ei vähentänyt tehokkaasti biofilmin kasvua. Klaritromysiinillä oli estävä vaikutus MRSA:n glykokalyxiin ja biofilmiin toisin kuin edellä mainituilla aineilla. Siksi vankomysiinin ja klaritromysiinin yhdistelmähoito saattaa olla tehokas MRSA:n aiheuttaman virtsatietulehduksen hoidossa. Daptomysiini ja tiilisykliini olivat yhtä tehokkaita CA-MRSA:n aiheuttamaan SSI:hen. UTI:n ja SSI:n ennaltaehkäisyä varten on olemassa useita koulutusohjeita.