Uusia oivalluksia kroonisen, keskushermostoperäisen kivun ymmärtämisessä

Viime vuosina on tapahtunut merkittäviä läpimurtoja lääketieteellisen yhteisön ymmärryksessä kroonisesta, muuhun kuin syöpään liittyvästä keskushermostoperäisestä kivusta. Keskuskivun päivitetyn terminologian ja luokittelun tarkastelun lisäksi tässä artikkelissa tarkastellaan viimeaikaisia tutkimuksia, joissa on selvitetty keskuskipuun liittyviä mekanismeja käyttäen aluksi fibromyalgiaa prototyyppisenä sairautena. Keskuskivun roolia useissa muissa kroonisissa kiputiloissa sekä systeemisissä, reumaattisissa sairauksissa tarkastellaan myös tapausesimerkkien avulla.

Päivitetty terminologia ja luokittelu

Krooninen kipu on perinteisesti määritelty yli kolme kuukautta kestäväksi tai normaalin paranemisen jälkeen odotettua pidemmäksi. Siitä kärsii satoja miljoonia ihmisiä, arviolta kolmannes maailman väestöstä milloin tahansa. Noin vuoteen 2000 asti ”krooninen kipu” johtui jatkuvasta perifeerisestä haitallisesta ärsykkeestä, joka yleensä luokiteltiin tulehdukselliseksi, neurogeeniseksi tai rakenteelliseksi. ”Sentraalinen kipu” oli termi, jota käytettiin kuvaamaan idiopaattista, kroonista kipua aivovamman jälkeen.

Clifford Woolfin ja kollegoiden tutkimus osoitti, että krooninen kipu voi selittyä poikkeavalla keskushermoston kivun prosessoinnilla, mistä johtuu termi ”sentraalinen” tai ”sentralisoitunut” kipu.1 Nykyään sentraaliselle kivulle on ominaista hyperalgesia, lisääntynyt vaste haitalliselle ärsykkeelle, ja allodynia, kivulias reaktio ei-haitalliseksi katsotulle ärsykkeelle. Tätä luokittelua on laajennettu kattamaan kaikki krooninen kipu, joka ei ole perifeeristen, nokiseptivien reittien mukaista, ja sitä pidetään yhtenä neljästä kroonisen kivun kategoriasta, joihin kuuluvat myös tulehduksellinen, rakenteellinen ja neurogeeninen kipu (ks. kuvio 1).

On kuitenkin käynyt yhä selvemmäksi, että kroonisen kivun jakaminen näihin neljään kategoriaan voi olla harhaanjohtavaa, sillä sentraalinen kipu on tärkeä tekijä tulehduksellisessa, rakenteellisessa ja neurogeenisessä kivussa. Kipuluokat ovat häilyviä ja voivat muuttua ajan mittaan yksittäisellä henkilöllä, kuten tässä kuvatuissa potilasesimerkeissä on kuvattu.

Yritettäessä kehittää näyttöön perustuvaa taksonomiaa kroonisille kipuhäiriöille Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trials Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION) -ryhmä määritteli krooniset kiputilat uudelleen vuonna 2014 niiden ehdotettujen biopsykologisten mekanismien mukaan: perifeerinen, tuki- ja liikuntaelimistön kiputila, orofaskiaalinen kiputila, viskeraalinen kiputila, ja luokittelematon kiputila (kts. taulukko I).2 Näiden kroonisen kivun luokkien alkuperäinen järjestäminen, joka tunnetaan nimellä ACTTION-American Pain Society Pain Taxonomy (AAPT), on tarjonnut eri kipuasiantuntijoille puitteet, joiden avulla he ovat päässeet yhteisymmärrykseen kroonisen kivun luokittelusta.

”Sentraalinen kipu”, jota kutsutaan myös nimellä ”sentraalinen herkkyys” tai ”sentraalinen kipu”, on siis termi, jota käytetään nykyään käsittämään kaikki tilat, joissa kipu syntyy keskushermostosta, ei niinkään äärihermostosta. Tämäntyyppinen kipu voi olla kivun ensisijainen lähde, kuten klassisissa sentraalisissa kipuhäiriöissä, fibromyalgiaoireyhtymässä, ärtyvän suolen oireyhtymässä, jännitystyyppisissä kroonisissa päänsäryissä, temporomandibulaarisen nivelen oireyhtymässä ja kroonisissa lantion ja virtsarakon kipuoireyhtymissä.

Tentraalista kipua pidetään myös toimintahäiriönä, mikä joillakin kliinikoiden edustajilla merkitsee psykogeenistä. Kliiniseen fenotyyppiin kuuluvat yleistynyt kipu, väsymys, uni- ja mielialahäiriöt. Sentraaliseen kipuun voi liittyä myös masennusta, katastrofointia ja muita psykologisia tiloja, mutta sitä ei pidetä psykiatrisena sairautena.

Fibromyalgia: Potilasesimerkki

48-vuotias nainen valittaa yleistynyttä tuki- ja liikuntaelinten kipua päivittäin yli viiden vuoden ajan. Kipuun ei ole liittynyt nivelturvotusta tai tulehdusta, ja hän kuvailee, että ”tuntuu kuin minulla olisi aina flunssa”. Hänellä on myös jatkuvaa väsymystä, eikä hän nuku hyvin ja herää usein kipuissaan. Hän ei koskaan tunne oloaan virkeäksi aamulla. Hänen aiempaan sairaushistoriaansa kuuluu pitkäaikainen jännitystyyppinen päänsärky ja masennuskohtaus pian ensimmäisen lapsensa synnytyksen jälkeen 15 vuotta sitten. Tällä hetkellä hän ei raportoi mielialahäiriöistä, vaikka myöntääkin tuntevansa itsensä yhä turhautuneemmaksi hyvinvointinsa puutteesta.

Tutkimuksessa ei ole selvää nivelturvotusta tai tulehdusta eikä merkkejä nivelten epämuodostumista. Yleinen neurologinen arviointi on merkityksetön. Hän on melko arka, kun pehmytkudosalueilla, kuten kaulan, hartioiden, lonkkien ulkosyrjällä ja rintakehän seinämän ympärillä esiintyy kohtalaista painetta. Muita fyysisiä poikkeavuuksia ei ollut. Laboratoriotutkimukset sisälsivät normaalin täydellisen verenkuvan, normaalin kemian profiilin, normaalit kilpirauhasen toimintakokeet ja normaalin erytrosyyttien laskeutumisnopeuden (ESR).

Tämä potilas täyttää fibromyalgian kriteerit.3 Hänellä on ollut yli viisi vuotta laajalle levinnyttä lihas- ja nivelkipua, johon on liittynyt väsymystä ja unihäiriöitä. Niveltulehduksesta tai taustalla olevasta systeemisestä niveltulehduksesta tai systeemisestä sidekudossairaudesta ei ole viitteitä. Peruslaboratoriokokeet, mukaan lukien ESR, ovat merkitsemättömiä.

Katsaus & Keskustelu

Fibromyalgia on yleisin selittämättömän laajalle levinneen lihas- ja nivelkiputilojen kiputilan muoto, ja se koskettaa 2-6 %:a maailman väestöstä. Krooninen laajalle levinnyt kipu, joka ei liity mihinkään tiettyyn rakenteelliseen sairauteen, on vielä yleisempää, ja se koskee 5-15 % väestöstä. Kroonista laajalle levinnyttä kipua ja fibromyalgiaa ei ole selkeästi erotettu toisistaan.

Fibromyalgia tarjoaa siis selkeän kliinisen prototyypin keskushermostoperäiselle kivulle, ja se on ollut vuosikymmenien ajan mallitilana tutkimuksessa, jossa on pyritty selvittämään keskushermostoperäisen kivun patofysiologisia mekanismeja.3,4 Vaikka fibromyalgiaan ei liity yhtä ainoaa, toistettavissa olevaa polymorfismia tai haplotyyppiä, useissa tutkimuksissa on havaittu vaatimattomia geneettisiä vaikutuksia.

Fibromyalgian sairastumisen todennäköisyyssuhde on 8-kertainen fibromyalgiaa sairastavan henkilön sukulaisella kuin nivelreumaa sairastavan henkilön sukulaisella.5 Fibromyalgian yhteydessä on havaittu polymorfismeja kipuherkkyyteen liittyvissä geeneissä, kuten katekoli-O-metyylitransferaasissa (COMT), serotoniinin kuljettajageenissä (5-HTTLPR), adrenergisten reseptorien geeneissä ja mu-opioidigeeneissä, vaikkakin vahvin todistusaineisto on peräisin genominlaajuisista linkitystiedoista.6 Mu-opioidireseptori- ja serotonergisten geenien yhteisvaikutusten on havaittu muokkaavan fibromyalgiapotilaiden kipuherkkyyttä.7

Fibromyalgian syytä ei tunneta, vaikka erilaiset fyysiset ja emotionaaliset stressitekijät voivat olla kipua laukaisevia tekijöitä. Valtaosalla potilaista esiintyy mieliala- ja unihäiriöitä sekä kroonista väsymystä. Tätä oirekolmiota olisi pidettävä osana keskushermostoperäisen kivun fenotyyppiä. Tietyt persoonallisuuspiirteet, erityisesti katastrofointi, ovat olleet tärkeitä riskitekijöitä myös fibromyalgiassa ja siihen liittyvissä keskushermostoperäisissä kipuhäiriöissä, kuten taulukosta II käy ilmi.4-7 Erilaisten fyysisten ja emotionaalisten stressitekijöiden on todettu olevan fibromyalgiaa laukaisevia tekijöitä, mikä tuo esiin hypotalamuksen, aivolisäke-lisämunuaisen ja lisämunuaisen välisen akselin muuttuneen toiminnan mahdollisuuden.1,3,4 Fyysiset traumat, kuten toistuva rasitus, liikalihavuus ja krooniset tulehdus- ja immuunisairaudet, kuten nivelreuma, altistavat fibromyalgialle ja sentraaliselle kivulle.

Fibromyalgiapotilailla on todettu olevan kohonnut herkkyys lämmölle ja mekaaniselle paineelle sekä pitkittynyt temporaalinen kivun summautuminen.8 Toiminnalliset, rakenteelliset ja kemialliset neurokuvantamistutkimukset ovat antaneet vahvinta näyttöä fibromyalgian keskuskivusta (ks. taulukko III). Fibromyalgiapotilailla on todettu esimerkiksi alueellista verenkierron vaihtelua, muutoksia saarekkeen glutamiinipitoisuuksissa ja harmaan aineen rakenteellista häviämistä kivuttomiin kontrolleihin verrattuna.9-11 Lisäksi fibromyalgiapotilailla on todettu vähentynyttä mu-opioidireseptorien saatavuutta.12 Sairauden rakenteelliset ja toiminnalliset muutokset, kuten alueellisen koherenssin väheneminen, aivokuoren paksuuden väheneminen ja aivojen tilavuuden pieneneminen, ovat päällekkäisiä ja korreloivat kroonisen kivun vaikeusasteen ja keston kanssa.13

Neurokuvantamisen edistysaskeleet, joissa tarkastellaan sitä, missä määrin aivoalueet kytkeytyvät yhteen (funktionaalinen kytkeytyneisyys), ovat osoittautuneet erityisen käyttökelpoisiksi, kun pyritään tunnistamaan keskeisiä kipumekanismeja fibromyalgiassa. Lepotilan funktionaalinen kytkeytyvyys tutkii aivojen alueiden välistä luontaista hermovälitystä. Fibromyalgiapotilailla on havaittu lisääntynyttä kytkeytyneisyyttä kivun välittymisen kannalta tärkeissä aivojen osissa, kuten posteriorisessa insulassa, ja hermoalueilla, jotka eivät liity kipuun, kuten oletustilaverkostossa14,15 .

Funktionaaliseen magneettikuvaukseen perustuvaa neurologista allekirjoitusta ehdotettiin fibromyalgiapotilaille, joka koostuu lisääntyneistä vasteista sensorisessa integraatiossa insulassa ja mediaalisilla prefrontaalisilla alueilla ja vähentyneistä vasteista lateraalisella frontaalikuorella (ks. kuva 2).16

Fibromyalgiapotilaat, joilla oli korkeimmat glutamaattipitoisuudet posteriorisessa insulassa, reagoivat todennäköisimmin pregabaliiniin, ja heidän myöhempi kivun paranemisensa korreloi toiminnallisen magneettikuvauksen ja konnektiivisuuslöydösten merkittävän normalisoitumisen kanssa.17 Milnaasipraanilla hoidetuilla fibromyalgiapotilailla on myös osoitettu lisääntynyttä kipua estävää vastetta magneettikuvauksessa.18

IBS ja krooninen lantion ja rakkojen kipu Potilasesimerkki

35-vuotiaalla naisella on ollut teinivuosista lähtien maha-suolikanavan ärtyneisyyttä, mukaan lukien vuorotellen ummetusta ja ripulia, sekä turvotusta, vatsakipua ja ruoka-intoleranssia. Hän alkoi 29-vuotiaana havaita toistuvaa virtsarakon ärtyneisyyttä ja ajoittaista lantion alueen kipua. Urologi diagnosoi hänellä interstitiaalisen kystiitin, ja häntä hoidettiin asentamalla virtsarakkoon erilaisia aineita ilman merkittävää parannusta. Vuotta myöhemmin hän alkoi valittaa lisääntyvää lantion alueen kipua, joka paheni yhdynnässä. Lantion yleistutkimus oli merkityksetön. Viimeisen vuoden aikana hän on ollut uupunut ja nukkunut huonosti. Hän ei ole koskaan tuntenut oloaan virkeäksi herätessään aamulla. Hän valittaa myös niska- ja hartiakipua, johon liittyy usein päänsärkyä ja yleistä lihaskipua. Hän on surullinen, mutta hänellä ei ole diagnosoitu masennusta. Hänen fyysisessä tutkimuksessaan ei ole merkittäviä poikkeavuuksia.

Potilaan oireet sopivat ärtyvän suolen oireyhtymään (IBS) sekä krooniseen lantion/virtsarakon kipuun. Hän kuvailee myös oireita, jotka sopivat fibromyalgiaan ja krooniseen lihasperäiseen päänsärkyyn. Kuten edellä todettiin, hänen kroonisen kivun, väsymyksen, uni- ja mielialahäiriöiden oireensa sopivat keskushermostoperäisen kipuhäiriön kliiniseen kuvaan.

Katsaus &Keskustelu

Kriittinen kipuhäiriö (IBS), krooninen lantion/virtsarakon kipu, krooninen päänsärky, temporomandibulaarinen niveloireyhtymä ja krooninen väsymysoireyhtymä jakavat samankaltaisia fenotyypillisiä ja patofysiologisia piirteitä fibromyalgian kanssa, minkä vuoksi ne olisi luokiteltava kroonisiksi, keskushermostoperäisiksi kivun häiriöiksi. Fibromyalgian, kroonisen päänsäryn, IBS:n, temporomandibulaarisen niveloireyhtymän ja kroonisen virtsarakon ja lantion alueen kivun samanaikaisuuden kertoimen suhde on vaihdellut 3-20 välillä kaksostutkimuksissa ja suurissa väestötutkimuksissa.19

Kuten myös tämän potilaan kohdalla, suuri enemmistö potilaista, joilla on kroonista lantion alueen kipua tai virtsarakon kipua, valittaa kipua muissakin paikoissa, ja heidän laajalle levinneen kivun pistemääränsä korreloi masennuksen, unihäiriöiden ja huonomman elämänlaadun kanssa.20 Yleistynyttä allodyniaa on todettu erilaisilla kokeellisilla tekniikoilla potilailla, joilla on IBS, migreeni ja jännitystyyppinen päänsärky sekä krooninen lantion tai virtsarakon kipu.21-23 Potilailla, joilla on IBS ja krooninen lantion kipu, on myös havaittu muuttunutta neuraalista yhteenkytkeytyneisyyttä ja epänormaalia vastetta kokeelliselle kivulle saarekkeessa (insulassa) ja etummaisessa aivosolmukkeessa (cingulan etupuolella)24,25. Aivojen rakenteellisia muutoksia havaittiin IBS-henkilöillä verrattuna kontrolleihin.26 Näihin kuului pienemmät aivotilavuudet molemminpuolisessa ylemmässä otsalohkon gyrusissa, molemminpuolisessa insulassa ja molemminpuolisessa amygdalassa sekä aivorungossa.

Kroonista lantion/virtsarakon kipuoireyhtymää sairastavien naisten magneettikuvauksissa on havaittu lukuisia valkean aineen poikkeavuuksia, jotka korreloivat kivun vaikeusasteeseen, virtsatie-oireisiin ja heikentyneeseen elämänlaatuun.27 Alueelliset valkean aineen poikkeavuudet erottivat urologista kroonista lantion alueen kipuoireyhtymää sairastavat potilaat sekä IBS-oireyhtymää sairastavista että terveistä kontrolleista.28

Krooninen, laajalle levinnyt reumaattinen kipu Potilasesimerkki

Viisikymmentäviisikymmentäviisikymmentäviisivuotiaalla naishenkilöllä on 25 vuotta jatkunut nivelreuma, jota hoidettiin aluksi tulehduskipulääkkeillä (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet) ja metotreksaatilla. Jatkuvan kivun ja turvotuksen vuoksi hän sai kuitenkin etanerseptia noin 10 vuotta sitten. Tällä lääkityksellä hän sai erinomaisen kliinisen vasteen, ja hänen reumalääkärinsä kertoi hänen olevan remissiossa. Metotreksaatti lopetettiin kolme vuotta sitten, ja nyt hän käyttää etanerseptia ajoittain, eikä nivelten turvotus tai tulehdus ole pahentunut.

Viimeisten 18 kuukauden aikana hän kuitenkin raportoi, että hänellä on ollut yleistynyttä lihas- ja nivelkipua ja särkyä sekä jatkuvaa uupumusta ja unihäiriöitä. Hän kuvailee näitä oireita samanlaisiksi kuin silloin, kun hän sairastui ensimmäisen kerran RA:han, mutta hän ei ole havainnut toistuvaa nivelturvotusta. Fyysisessä tutkimuksessa havaittiin sormien nivelten epämuodostumia, mutta ei nivelturvotusta tai punoitusta eikä vähäistä nivelen arkuutta. Potilas on hyvin arka useissa pehmytkudosalueilla kaulan, kyynärpäiden ulkosivujen, lonkkien ulkosivujen ja rintakehän alueella. Laboratoriotutkimukset sisältävät normaalin täydellisen verenkuvan (CBC), normaalin ESR:n, normaalin C-reaktiivisen proteiinin testin (CRP) ja positiivisen reumatekijän, joka ei ole muuttunut aiemmista arvioinneista.

Potilaalla on aiemmin ollut RA, ja hän on ollut kliinisessä remissiossa sen jälkeen, kun hänen alkuperäiseen metotreksaattihoitoonsa lisättiin biologinen lääke. Puolentoista ja puolen vuoden ajan hänellä on ollut laajalle levinnyttä kipua ja väsymystä sekä unihäiriöitä. Tutkimuksessa havaittiin useita arkoja alueita, jotka kaikki sopivat fibromyalgiaan. Nivelturvotuksen puuttuminen sekä normaali ESR- ja CRP-arvo viittaavat siihen, että RA on edelleen remissiossa.

Katsaus & Keskustelu

Fibromyalgia eli krooninen, laajalle levinnyt kipu on yleisempää RA:ta sairastavilla henkilöillä, samoin kuin jokaisessa systeemisessä sidekudostautisairaudessa, verrattuna väestöön yleensä.29 Fibromyalgian esiintyvyys on vaihdellut 15-40 %:n välillä potilailla, joilla on nivelreuma, nivelpsoriaasi, systeeminen lupus erythematosus ja selkärankareuma.29 Todisteet sentraalisesta herkistymisestä ovat olleet vielä selvempiä jokaisessa reumasairaudessa, mukaan lukien nivelrikko.

Tsentraalisen kivun esiintyminen selittää kohonneet pistemäärät reumatautien arviointiasteikoilla, jotka eivät korreloi tulehdusparametrien kanssa.30 Eräässä tutkimuksessa samanaikaisen fibromyalgian esiintyminen korreloi käänteisesti CRP:n ja niveltulehduksen ultraäänitutkimusnäytön kanssa, mutta korreloi positiivisesti kivun ja väsymyksen vaikeusastearvioiden kanssa.30 Samanaikainen fibromyalgia on johtanut epätarkoituksenmukaiseen hoitoon biologisilla aineilla RA:ssa ja muissa systeemisissä reumasairauksissa.31

RA:ta sairastavilla potilailla on taipumus osoittaa yleistynyttä allodyniaa sekä rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia, jotka ovat sopusoinnussa sentraalisen kipuherkkyyden kanssa.32 Rakenteellisiin muutoksiin on kuulunut kallonsisäisen tilavuuden pieneneminen ja harmaan aineen alueellinen ero. Tuoreessa raportissa 54:lle RA:ta sairastavalle potilaalle tehtiin aivokuvantaminen, jossa kiinnitettiin erityistä huomiota eri hermoalueiden aivokytkentäominaisuuksiin.33 Tutkijat havaitsivat fibromyalgiaoireiden vaikeusasteen korreloivan oletustilaverkoston funktionaalisen kytkeytyneisyyden kanssa insulaan, mikä on tyypillinen löydös fibromyalgiapotilaiden kuvantamisessa (ks. kuva 3).

Krooninen alaselkäkipu Potilasesimerkki

45-vuotias mieshenkilö saapuu paikalle, ja hänellä on ollut viiden vuoden ajan kroonista alaselkäkipua, joka on pahentunut. Hän työskenteli fyysisesti vaativassa työssä ja on ollut työkyvytön viimeiset kaksi vuotta. Hän kuvailee myös jännitystyyppisiä päänsärkyjä. Hän on tullut yhä masentuneemmaksi ja turhautuneemmaksi. Aiemmat kuvantamistutkimukset osoittivat keskivaikeaa välilevytilan ahtautumista ja degeneratiivisia muutoksia lannerangassa. Häntä on hoidettu lyhytvaikutteisilla opioideilla, mutta paraneminen on ollut vähäistä.

Fyysisessä tutkimuksessa hän kävelee hitaasti ja hänen kävelynsä on antalgiamaista. Nivelten turvotuksesta tai tulehduksesta ei ole merkkejä, mutta hän on arka lukuisilla alueilla koko kaula- ja lannerangan alueella. Fokaalisia neurologisia poikkeavuuksia ei ole.

Potilaalla on kroonista alaselkäkipua, mutta ei merkittäviä neuropaattisia löydöksiä tai fokaalisia kuvantamispoikkeavuuksia. On todennäköistä, että hänen kipunsa on luonteeltaan ensisijaisesti sentraalista eikä perifeeristä. Sen sijaan, että sovellettaisiin interventionaalista lähestymistapaa, kuten injektioita tai leikkausta, olisi asianmukaista aloittaa monialainen kroonisen kivun hoito-ohjelma.

Katsaus & Keskustelu

Kolmasosa kroonista alaselkäkipua sairastavista henkilöistä raportoi myös oireita, jotka sopivat fibromyalgiaan,34 ja yli 40 % erään tertiäärisen hoidon selkäklinikan potilaista täytti fibromyalgian kriteerit.35 Fibromyalgian esiintyminen on korreloinut nuorempaan ikään, korkeampaan työttömyysasteeseen/korvauksen saamiseen sekä suurempaan kipuun, mielialahäiriöihin ja huonompaan elämänlaatuun. Kroonisen, laajalle levinneen kivun esiintyminen on myös korreloinut lisääntyneeseen opioidien käyttöön ja huonoon lopputulokseen koehenkilöiden tekonivelleikkauksissa.36

Kroonista alaselkäkipua sairastavilla potilailla esiintyi samanlaista yleistynyttä hyperalgesiaa kuin tässä esitetyssä fibromyalgia-tapauksessa.37 Potilailla, joilla oli alaselkäkipua ja fibromyalgiaa, esiintyi samankaltaista lisääntynyttä kipua kipua painalluksen jälkeen verrattuna kontrolliryhmiin ja samanlaista neuraalista aktivaatiota kipuun liittyvillä aivojen alueilla magneettikuvantamistutkimuksessa.37 Kroonista alaselkäkipua sairastavilla potilailla on havaittu rakenteellisia ja toiminnallisia neurokuvantamispoikkeavuuksia, jotka ovat samankaltaisia kuin fibromyalgian yhteydessä raportoidut poikkeavuudet; näihin on kuulunut harmaan aineen tilavuuden surkastuminen.37 Aivojen kytkeytyvyysmuutokset korreloivat kliinisen siirtymän kanssa subakuutista krooniseen alaselkäkipuun.38 Kroonista alaselkäkipua sairastavilla koehenkilöillä havaittiin samankaltaisia muutoksia toiminnallisessa konnektiivisuudessa, jotka koskivat insulaa, mediaalista otsalohkon aivokuorta ja oletustilaverkostoa.39

Johtopäätökset

Tulevaisuudessa on saatu uutta tutkimustietoa siitä, että kaikille keskeisille kiputiloille on yhteistä biologinen profiili. Siihen kuuluvat kohonnut kipuvaste ärsykkeisiin ja kemialliset, rakenteelliset ja toiminnalliset neurokuvantamispoikkeavuudet. Vaikka biologinen merkkiaine ei ole vielä käytännöllinen, tutkijat ovat ehdottaneet neurologista allekirjoitusta keskeisille kiputiloille, kuten fibromyalgialle. On todennäköistä, että tuleva tutkimus selventää keskushermoston mekanismeja ja tarjoaa paremman terapeuttisen lähestymistavan kroonisen keskushermostoperäisen kivun hoitoon.

Tässä esitetyt tapaukset havainnollistavat keskushermostoperäisen kivun kirjoa, jonka prototyyppinä on fibromyalgia. Kroonisten lantion/virtsarakon ja ärtyvän suolen oireyhtymien, joiden usein ajatellaan olevan perifeeristen elinten toimintahäiriöitä, katsotaan nyt myös johtuvan sentraalisesta kipuherkkyydestä. Keskitetty kipu voi vaikeuttaa mitä tahansa systeemistä reumasairautta ja vaikuttaa haitallisesti lopputulokseen. Myös alueelliset kipuhäiriöt, kuten krooninen alaselkäkipu, liittyvät usein ensisijaisesti sentraaliseen kipuun. Lääkäreiden on siksi otettava huomioon sentraaliset kipumekanismit arvioidessaan potilaita, joilla on laaja kirjo kroonisia kiputiloja fibromyaliasta ja IBS:stä aina reumaattisiin tai rakenteellisiin sairauksiin. Lisäksi on tärkeää muistaa, että keskuskivun vaikutus rakenteellisiin, tulehduksellisiin tai neurogeenisiin kiputiloihin ei ole staattinen, vaan se voi muuttua merkittävästi ajan myötä.

Näytä lähteet