Elissa Levy muutti vanhempiensa taloon saadakseen apua päivittäisiin injektiohoitoihinsa, kun hän sai MS-taudin diagnoosin vuonna 2001. Nyt, kun näköpiirissä on uuden sukupolven suun kautta otettavia lääkkeitä, Levyllä ja lähes puolella miljoonalla muulla amerikkalaisella voi pian olla mahdollisuus jättää neulat ja infuusiot syrjään. Newyorkilainen on aloittanut hoidon dalfampridiinillä, joka on ensimmäinen Food and Drug Administrationin (FDA) hyväksymä suun kautta otettava MS-lääke. Dalfampridiini parantaa hermojen toimintaa. Levy sanoo, että lääkkeen ansiosta hän on pystynyt kävelemään normaalisti ensimmäistä kertaa vuosikymmeneen.
”Kävelin tänään viisi mailia”, hän sanoo. ”Ihmiset eivät edes tietäisi, että minulla on multippeliskleroosi.” Levyn lääkäri, joka oli mukana lääkkeen kliinisessä tutkimuksessa vuonna 2006, suositteli, että hän kokeilisi lääkemuotoa, jonka valmistaa yhdistelmäapteekki. Levy suostui. ”Olin riippuvainen vanhemmistani 35-vuotiaana”, Levy sanoo, ”ja kaksi päivää sen jälkeen, kun aloitin, minusta tuli itsenäinen.” Nyt hän on 41-vuotias, ja hän on MS Hope for a Cure -järjestön puheenjohtaja ja toinen perustaja.
Tutkimukset osoittavat, että jopa 70 prosentilla MS-tautia sairastavista ihmisistä on kävelyongelmia, kertoo Stony Brookin yliopistosairaalan neurologi Lauren Krupp. Satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa, joka koski suun kautta otettavan, pitkävaikutteisen fampridiinin käyttöä MS-taudissa (julkaistu lääketieteellisessä aikakauslehdessä The Lancet vuonna 2009), dalfampridiini paransi kävelynopeutta noin kolmanneksella potilaista.
Dalfampridiinia pidetään oireenmukaisena hoitona, ei tautia muuttavana lääkkeenä. Se ei vaikuta immuunijärjestelmään, kuten muut liittovaltion hyväksymät MS-lääkkeet, eikä se välttämättä muuta taudin kulkua.
Lääkkeen haittavaikutuksista – erityisesti kouristuskohtauksista, joita esiintyi yli 10 mg:n annoksilla – aiheutuneiden huolenaiheiden vuoksi FDA suositteli, että dalfampridiiniä ei käytettäisi potilailla, joilla on aiemmin esiintynyt kouristuskohtauksia tai joilla on keskivaikea tai vaikea munuaistauti. ”Näillä potilailla lääkkeen pitoisuudet veressä lähestyvät niitä pitoisuuksia, jotka liittyvät kouristuskohtausten esiintymiseen”, todetaan FDA:n hyväksyntää koskevassa tiedotteessa. Lääkärit ja potilaat ovat silti innoissaan hoitovaihtoehdosta.
”Mitään vastaavaa ei ole ennen ollut”, sanoo tohtori Krupp, joka johtaa useita kliinisiä tutkimuksia ja jolla on ollut useita dalfampridiinipotilaita.
Lääkeputki
Monisairaus on autoimmuunisairaus, jonka laukaisee liian kovaa työskentelevä immuunijärjestelmä. Ensimmäiset tautia muokkaavat MS-lääkkeet, jotka kohdistuvat yliaktiiviseen immuunijärjestelmään, tulivat saataville 1990-luvun alussa. Kaikki nykyisin MS-tautiin hyväksytyt lääkkeet dalfampridiiniä lukuun ottamatta toimivat immuunijärjestelmän tukahduttamiseksi – ja ne annetaan injektiona tai infuusiona.
Tutkijat ovat yrittäneet luoda pillerin, joka antaa oikean lääkeannoksen aiheuttamatta ruoansulatuskanavan ongelmia. Viime aikoihin asti mikään ei näyttänyt toimivan. Nyt valmisteilla on noin viisi erilaista suun kautta otettavaa lääkettä, jotka lupaavat vähentää MS-tauti-episodien määrää ja niistä johtuvia hermostoon muodostuvia vaurioita.
Kaksi ensimmäistä suun kautta otettavaa, tautia muokkaavaa MS-lääkettä, jotka ovat etulinjassa liittovaltion hyväksyntää tavoittelemassa, ovat fingolimodi ja kladribiini. FDA ilmoitti helmikuussa, että fingolimodi on lisätty luetteloon lupaavista lääkkeistä, jotka läpäisevät hyväksymisprosessin normaalia nopeammin. Myös kladribiinille harkitaan nopeutettua hyväksyntää.
Kolme New England Journal of Medicine -lehden (NEJM) 4. helmikuuta ilmestyneessä numerossa julkaistua tutkimusta uusista suun kautta otettavista yhdisteistä viittaavat siihen, että fingolimodi ja kladribiini ovat tehokkaita vähentämään relapsien määrää ja aivovaurioiden kehittymistä. Tutkimukset viittasivat myös siihen, että fingolimodi saattaa päästä aivoihin ja suojata hermokudosta.
Joillakin potilailla ilmeni kuitenkin vakavia sivuvaikutuksia – muun muassa iho- ja rintasyöpiä sekä herpesinfektioita – joita tutkitaan meneillään olevissa tutkimuksissa. Neurologien ”on kiinnitettävä huomiota näihin mahdollisiin sivuvaikutuksiin”, sanoo tohtori Jeffrey A. Cohen, Cleveland Clinicin Mellen MS-keskuksen kokeellisen terapian johtaja. Tohtori Cohen oli päätutkija TRANSFORMS-tutkimuksessa, jossa testattiin fingolimodia ja joka julkaistiin helmikuun 4. päivän NEJM-lehdessä.
Kahdessa kolmesta NEJM-lehdessä julkaistusta tutkimuksesta testattiin fingolimodia relapsoivan-remittoivan MS-taudin hoitoon. Nämä kaikki olivat suuria monikeskustutkimuksia. FREEDOMS1 toteutettiin suurelta osin Euroopassa, ja sen tarkoituksena oli verrata kahta annosta suun kautta otettua lääkettä lumelääkkeeseen. TRANSFORMS-tutkimuksessa verrattiin fingolimodia injektoitavaan interferoniin. Kolmas tutkimus, CLARITY, tehtiin maailmanlaajuisesti, ja siinä verrattiin kladribiinia lumelääkkeeseen.
Kaikki suun kautta otettavat lääkkeet osoittivat myönteisiä vaikutuksia: ne vähensivät relapsien määrää yhden tai kahden vuoden kuluttua (tutkimusasetelmasta riippuen) ja toistuvissa magneettikuvauksissa havaittiin vähemmän leesioita.
Turvallisuusongelmat
Minkä tahansa lääkkeen hyväksyntää kohti etenemisessä ongelmana on turvallisuus. Tohtori Cohenin mukaan fingolimodin alkuperäisessä turvallisuustutkimuksessa (julkaistu myös NEJM:ssä) seurattiin 281 potilasta kuuden kuukauden ajan. Tärkeimmät haittavaikutukset olivat sydämen sykkeen hidastuminen aloitusannoksella ja maksaentsyymien lievä kohoaminen. Nämä vaikutukset hävisivät ensimmäisen annoksen jälkeen. Mutta jatkotutkimuksessa, jossa ryhmää seurattiin lähes kuusi vuotta, havaittiin, että vaikka hyöty jatkui, useille potilaille kehittyi melanooma tai tyvisolusyöpä.
TRANSFORMS-tutkimuksessa 1292 potilasta satunnaistettiin saamaan interferoni beeta 1A:ta tai jompaakumpaa kahdesta fingolimodiannoksesta yhden vuoden ajan. Uusiutuminen väheni merkittävästi molemmilla fingolimodin annoksilla verrattuna interferoniin: 0,5 milligramman vuorokausiannoksella 52 prosenttia ja 1,25 milligramman annoksella 38 prosenttia. Fingolimodi vähensi myös leesioiden aktiivisuutta ja hidasti aivojen surkastumista – taudin etenemisen tunnusmerkkejä.
Korkeampaa annosta saaneilla oli kuitenkin kaksi kuolemaan johtanutta herpesinfektiota ja kahdeksan ihosyöpätapausta molemmilla annoksilla. (Kahdella interferoniryhmän potilaalla ja yhdellä lumelääkeannosta saaneella potilaalla todettiin myös ihosyöpä tutkimuksen aikana.)
FREEDOMS1-tutkimuksessa, jossa hoitoa annettiin kahden vuoden ajan 1272 potilaalle, raportoitiin samankaltaisia haittavaikutuksia kuin TRANSFORMS-tutkimuksessa, kuten sydämen sykkeen hidastumista. Tutkijat eivät havainneet ihosyöpien tai herpesinfektioiden lisääntymistä, mikä tohtori Cohenin mukaan on ”rauhoittavaa.”
Fingolimodi vangitsee imusolmukkeisiin lymfosyyttejä, jotta ne eivät kulkeudu hermostoon ja laukaise tulehdusta. Laboratoriotutkimuksista saadut todisteet viittaavat siihen, että lääke pääsee keskushermostoon estämään vaurioita ja edistämään solujen korjautumista. Toinen lääke, kladribiini, tuhoaa immuunijärjestelmän B- ja T-soluja, ja sillä on myös voimakkaita tulehdusta ehkäiseviä vaikutuksia. Molempien kokeellisten lääkkeiden kyky vähentää uusiutumista ja aivovaurioita oli vertailukelpoinen. Kladribiinilla oli samanlaisia sivuvaikutuksia kuin fingolimodilla: herpesinfektioita ja syöpiä. Myös lymfosytopenia, valkosolujen epänormaalin alhainen määrä, voi aiheutua kladribiinista.
”Näihin turvallisuuskysymyksiin on kiinnitettävä lisää huomiota”, tohtori Cohen sanoo. Kolmas fingolimodia koskeva tutkimus, FREEDOMS2, valmistuu vuonna 2011. Lääkettä tutkitaan nyt myös primaarisesti etenevää MS-tautia sairastavilla potilailla, joille on ominaista invaliditeetin asteittainen mutta tasainen eteneminen. Tällä hetkellä ei ole olemassa lääkkeitä, jotka tehoaisivat tähän MS-tautityyppiin.
Ensimmäisen vai toisen linjan hoito?
Neurologit ovat toiveikkaita, että suun kautta otettava lääkitys saatetaan pian saada käyttöön, mutta vielä ei ole selvää, tuleeko siitä ensimmäisen vai toisen linjan hoito.
”Tämä on loistava uutinen”, sanoo tohtori Peter Calabresi, meneillään olevan FREEDOMS2-tutkimuksen johtava tutkija. ”Meidän on kuitenkin oltava varovaisia. Yleisöllä on käsitys, että pillerit ovat turvallisempia kuin pistettävät lääkkeet. Tämä ei välttämättä pidä paikkaansa. Ennen kuin tiedämme enemmän turvallisuusprofiilista, en usko, että meidän pitäisi antaa suurimmalle osalle MS-potilaista tätä lääkettä ensilinjan hoitona. Jos joku voi hyvin, en vaihtaisi häntä, koska pilleri on helpompi ottaa.”
”Odotamme innokkaasti lisää turvallisuustietoja”, tohtori Calabresi lisää. 1,25 milligramman annosta, jota molemmat TRANSFORMS-tutkimuksen aikana kuolleet potilaat olivat käyttäneet, ei enää anneta tutkimukseen osallistuville.
”Suun kautta otettavien lääkkeiden tulevaisuus näyttää valoisalta”, sanoo Douglas Jeffrey, Wake Forest University School of Medicinein MS-klinikan johtaja. ”Ainoa kysymys on, kuinka paljon toksisuutta tulemme näkemään. Ensimmäisillä suun kautta otettavilla lääkkeillä ei ehkä ole mitään todellisia etuja nykyisiin lääkkeisiin verrattuna.”
Mutta National MS Society -järjestön biolääketieteellisestä tutkimuksesta vastaava varapuheenjohtaja Patricia O’Looney uskoo, että nämä uudet suun kautta otettavat lääkkeet tulevat muuttamaan MS-taudin hoitomuodot. ”Nämä lääkkeet tarjoavat potilaille välittömästi enemmän vaihtoehtoja”, hän sanoo. ”Ihmisille voi olla turhauttavaa pistää itseään.”
Stony Brookin tohtori Krupp on samaa mieltä siitä, että potilaat inhoavat pistoksia. ”Heidän on oltava oikeassa mielentilassa”, hän sanoo. ”Heidän on otettava pistos jääkaapista, annettava sen lämmetä, puhdistettava iho ja pistettävä sitten. Se on rituaali. Olemme kaikki odottaneet suun kautta otettavaa lääkettä, joka tarjoaisi samat hyödyt kuin nämä injektiot ja infuusiot.”
