Tapaus
70-vuotias nainen, jolla on verenpainetauti, diabetes, ei-iskeeminen aivohalvaus, keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 45 ml/min), sydämen vajaatoiminta ja varfariinilla hoidettu ei-valvulaarinen eteisvärinä, otetaan hoitoon, koska hänen INR-arvonsa nousee ylihoitoon. Hän raportoi vaihtelevista INR-arvoista huolimatta lääkehoidon tiukasta noudattamisesta. Hänen syöpäseulontatestinsä olivat aiemmin olleet merkitsemättömiä. Hän tiedustelee, mitä riskejä ja hyötyjä olisi, jos hän siirtyisi televisiossa mainostettuun uuteen oraaliseen antikoagulanttiin (NOAC). Pitäisikö sitä harkita, kun hän on vielä sairaalassa?
Lyhyt yleiskatsaus asiaan
Elinikäinen antikoagulaatiohoito on yleistä potilailla, joilla on eteisvärinää tai toistuva laskimotromboembolia (VTE). Ennen NOAC-lääkkeiden tuloa suurimmalle osalle potilaista määrättiin varfariinia, suun kautta otettavaa K-vitamiinin antagonistia, joka edellyttää säännöllisiä verikokeita INR-arvon seuraamiseksi. Toisin kuin varfariini, NOAC-lääkkeet ovat suoravaikutteisia lääkeaineita (siksi niitä kutsutaan myös ”suoriksi suun kautta otettaviksi antikoagulanteiksi” tai DOAC-lääkkeiksi), jotka ovat selektiivisiä yhdelle tietylle hyytymistekijälle, joko trombiinille (esim. dabigatraani) tai tekijä Xa:lle (esim, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani, joiden kaikkien nimessä on ”X”).
Dr. Farrin A. Manian
NOACS:ia on tutkittu ja ne ovat saaneet FDA:n hyväksynnän ei-ventilaarisen AF:n hoidossa, ts, potilaat, joilla ei ole reumaattista mitraalistenoosia, mekaanista tai bioproteettista sydänläppää tai aiempaa mitraaliläpän korjausta. Varfariiniin verrattuna NOACS-valmisteilla on vähemmän lääke- tai ravintoyhteisvaikutuksia, niiden farmakokinetiikka on ennustettavampi, ja niihin saattaa liittyä pienempi suurten verenvuotojen riski aineesta riippuen. Jälkimmäinen on NOAC-hoidon erityisen houkutteleva piirre erityisesti silloin, kun sen käyttöä harkitaan iäkkäillä potilailla, joilla on kallonsisäisen verenvuodon riski, kuten potilailla, joilla on aiempia aivohalvauksia, kallonsisäinen verenvuoto tai heikentynyt munuaisten toiminta. Valitettavasti tiedot NOAC-lääkkeiden käytön tehokkuudesta ja turvallisuudesta tietyissä potilasryhmissä (esim. potilaat, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, aktiivinen pahanlaatuinen sairaus, iäkkäät potilaat, potilaat, joiden lääkehoitoon sitoutuminen ei ole optimaalista) ovat yleisesti ottaen puutteellisia.
Aineiston yleiskatsaus
Satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia (RCT:t), joissa selvitettäisiin, mitä kliinisiä hyötyjä on siirryttäessä varfariinilääkityksestä NOAC-lääkitykseen. Useiden varfariinia ja yksittäisiä NOAC-lääkkeitä vertailevien RCT-tutkimusten ja niihin liittyvien meta-analyysien perusteella voidaan kuitenkin tehdä seuraavat päätelmät niiden ominaisuuksista:
1. Eivät ole huonompia kuin varfariini iskeemisen aivohalvauksen riskin vähentämisessä AF:ssä.
2. Yhteys pienempään suurten verenvuotojen määrään (tilastollisesti merkitsevä tai trendi) ja pienempään ICH:n ja hemorragisten aivohalvausten määrään verrattuna varfariiniin.
3. Voidaan todeta, että varfariinilla ei ole vaikutusta iskeemisen aivohalvauksen riskiin. Assosiaatio korkeampaan ruoansulatuskanavan verenvuotojen määrään varfariiniin verrattuna (paitsi apiksabaanin, matala-annoksisen dabigatraanin ja edoksabaanin1 kohdalla).
4. Assosiaatio alhaisempaan kaikkien aivohalvaus- ja tromboemboliatapahtumien määrään varfariiniin verrattuna.
5. Assosiaatio hieman vähentyneeseen kokonaiskuolleisuuteen AF:n yhteydessä varfariiniin verrattuna monissa tutkimuksissa2-8 , mutta ei kaikissa.1,9
6. Ei ole varfariiniin nähden huonompi kokonaiskuolleisuuden suhteen potilailla, joilla on VTE, ja sen sekundaaripreventiossa.1,4
NOACS:ia on käytettävä varoen tai sitä on vältettävä kokonaan potilailla, joilla on vaikea maksasairaus tai munuaisten vajaatoiminta (ks. taulukko 1).
NOAC-hoidon mahdolliset edut ja haitat on lueteltu taulukossa 2.
On korostettava, että syöpää sairastavilla potilailla tai potilailla, joilla on hyperkoaguloituva tila, ei ole tällä hetkellä saatavilla selkeitä teho- tai turvallisuustietoja NOAC:ien käytöstä. Myös Euroopan kardiologiyhdistyksen vuoden 2012 AF-ohjeissa suositellaan NOACeja varfariinin sijaan.11 American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society -järjestön vuonna 2014 antamissa AF-ohjeita koskevissa ohjeissa todetaan kuitenkin, että NOAC-hoitoon siirtyminen ei ole tarpeen, kun potilaat ovat ”vakaita, helposti kontrolloitavissa ja tyytyväisiä varfariinihoitoon”.12
Tiedot suhteellisen pienestä lyhytaikaisesta tutkimuksesta, jossa tarkasteltiin potilaiden siirtymistä varfariinista NOAC-hoitoon, viittaavat siihen, että vaikka vuototapahtumat ovat suhteellisen yleisiä (12 %) tällaisen siirtymisen jälkeen, suuret verenvuodot ja sydän- tai aivoverisuonitapahtumat ovat harvinaisia.10
