Discussion
Diafragmarepeämä voi olla seurausta traumaattisesta vammasta, yleensä thoracoabdominaalisesta vammasta, ja sen esiintyvyys on 0,8-5 %.1 Arvioidaan, että jopa 30 % tylpistä diafragmarepeämistä voi ilmaantua myöhään ja < 2,7 % havaitaan neljän ensimmäisen kuukauden aikana vamman jälkeen.2,3,3 Diafragman repeämä on yleisempi vasemmalla puolella, koska maksa suojaa oikeaa hemidiafragmaa. Vain 13 % traumaattisista palleatyrätapauksista on oikeanpuoleisia.4 Kahdenväliset vammat eivät ole tavallisia (2-6 % kaikista tapauksista). Ruptuurat sijaitsevat tyypillisesti hemidiafragman posterolateraalisella puolella, koska tämä alue on embryologisesti heikompi.5
Palkan sisäisen ja vatsan sisäisen paineen äkillinen nousu palleaa vastaan (yleensä vatsaan ja rintakehään kohdistuneen suuren nopeuden trauman seurauksena) ja kylkiluun murtuman fragmenttien tunkeutuminen pallean läpi ovat palleavamman mekanismeja. Vatsaan kohdistuva tylppä vamma lisää transdiafragmaattista painegradienttia vatsaontelon ja rintakehän välillä.6 Traumaattinen palleatyrä on usein unohdettu diagnoosi. Trauman ja diagnoosin välillä on usein välimatka.7 Tämän viiveen on raportoitu olevan > 10 vuotta traumaattisen tapahtuman jälkeen.8 Tämä voidaan selittää eri hypoteeseilla. Todennäköisin selitys on, että vamman yhteydessä syntyvä palleavika ilmenee vasta, kun tyrä syntyy.9 Viivästynyt repeämä voi syntyä useita päiviä alkuperäisen vamman jälkeen devitalisoituneen pallealihaksen tulehdus- ja nekroosiprosessina.10,11 Pienet pallearepeämät voivat ajan mittaan suurentua, jolloin vatsaontelon elimet voivat tyrähtää rintaonteloon, mikä voi olla toinen myöhäisen diagnoosin selitys. PEEP:llä varustettua mekaanista ventilaatiota saavilla potilailla positiivinen rintakehän sisäinen paine on vastapainona vatsaontelon sisäiselle paineelle, ja vasta ekstubaatio saa aikaan palleatyräilmiön.9
Grimes12 kuvasi pallearuptuuran kolme vaihetta. Akuutti vaihe alkaa alkuperäisestä traumasta ja päättyy muista vammoista toipumiseen. Tämän vaiheen aikana palleavamma voi olla peittynyt. Kuudellakymmenellä prosentilla potilaista on epäspesifistä kipua rinnassa ja vasemmassa yläneljänneksessä. Muilla saattaa esiintyä akuutteja oireita, kuten hengenahdistusta, hypotensiota ja syanoosia. Viivästyneeseen (latenttiin) vaiheeseen liittyy ohimenevä sisäelinten tyrä ja keuhkoahtaumataudin oireita. Potilaat saavat usein epäspesifisiä oireita, ja he voivat valittaa rinta- ja vatsakipua, hengenahdistusta, takykardiaa, yskää ja oksentelua. Obstruktiivinen vaihe voi ilmetä milloin tahansa, kun suoli tukkeutuu. Vallitsevia ilmenemismuotoja ovat tukkeutuminen ja kuristuminen, jotka voivat johtaa nekroosiin ja repeämiseen, jos diagnoosia ja hoitoa viivytetään edelleen.12
Kuvantamisella on ratkaiseva merkitys diagnoosissa. Rintakehän röntgenkuvassa voi näkyä koholla oleva hemidiafragma, pallean reunan vääristymä, viskeraalinen sisältö rintakehässä, paikannettu vasen pneumothorax, mediastinaalinen siirtymä ja vasemman alemman kylkiluun murtuma, ja kun nenä-mahaletku on paikallaan, se voi näkyä rintakehässä. Rintakehän röntgenkuvauksen herkkyys on 46 % vasemmanpuoleisten repeämien osalta ja 17 % oikeanpuoleisten repeämien osalta.13
Rintakehän tietokonetomografian herkkyys on 61-71 % ja spesifisyys 87-100 % akuuteille traumaattisille palleamurtumille.14 Spiraalinen tietokonetomografiakuvaus, jossa käytetään useita detektoreja (4 ja 16 detektoria), on osoittautunut paremmaksi tavanomaiseen tietokonetomografiakuvaukseen verrattuna. Koronaalisia ja sagittaalisia uudelleenmuotoiltuja kuvia suositellaan erityisesti palleaportin repeämän tunnistamiseksi.15 Paksusuolen repeämä voidaan diagnosoida tietokonetomografialla, jos: vamman suora näkyvyys, segmentaalinen pallean näkymättömyys, rintakehän sisäinen sisäelinten tyrä, peridiafragmaattinen aktiivinen kontrastiaineksen ekstravasaatio, kaulusmerkki (vyötärön kaltainen pallean ahtautuminen tyrähtäneisiin elimiin) ja positiivinen riippuvaisten sisäelinten merkki (tyrähtäneet sisäelimet eivät enää tukeudu vahingoittuneeseen palleaan ja putoilevat riippuvaan asentoon takimmaisia kylkiluita vasten tietokonetomografiakuvauksen yhteydessä).14,16 CT-kauluksen merkin herkkyys on raportoidusti alhainen (67 % vasemmanpuoleisissa repeämissä ja 50 % oikeanpuoleisissa vammoissa), mutta spesifisyys on 100 %.
Kirurginen lähestymistapa akuutin palleavamman tai -repeämän korjaamiseen riippuu vammamekanismista ja esittelyajankohdasta. Transabdominaalinen lähestymistapa on aiheellinen akuuteissa tilanteissa, joissa samanaikaiset vatsan vammat ovat tiedossa tai mahdollisia. Kun palleamurtumapotilaat tulevat kuitenkin viiveellä, posterolateraalinen thorakotomia on suositeltavampi lähestymistapa. Tämä mahdollistaa erinomaisen paljastumisen ja helpottaa tyrän ja keuhkoparenkyymin välisen tartunnan kirurgista irrottamista. Thorakotomia on suositeltavampi kaikissa oikeanpuoleisissa palleavirheissä riippumatta alkuperäisen vamman ajoituksesta.17,18
