Virtsa- ja mikroanalyysi

Taulukko 2.

Valintatyyppi	Seuraava tila
punainen verisolu	glomerulonefriitti
valkoinen verisolu	pyelonefriitti; myös interstitiaalinen nefriitti
munuaisen tubulaarinen epiteelisolu	ATN
granulaarinen	edustaa hajonneita soluelementtejä; epäspesifinen
hyaliini	voi olla normaali; epäspesifinen

Uriinin eosinofiilit

Uriinin eosinofiilien ajatellaan yleisesti liittyvän akuuttiin interstitiaaliseen nefriittiin (AIN), joka on tulehduksellisesta tulehduksellisesta infiltraatista tunnettu munuaisvaurio, joka johtuu usein lääkkeistä tai autoimmuunisairaudesta. Vaikka vanhemmat tiedot tukivat tätä käsitystä, uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että virtsan eosinofiilit ovat epäluotettavia AIN:n diagnosoinnissa, koska niiden herkkyys ja spesifisyys ovat puutteellisia. Munuaisbiopsia on edelleen kultainen standardi AIN:n diagnosoinnissa.

Proteinuria

Virtsan proteiinipitoisuuden mittaaminen on hyödyllistä glomerulaarisairauden diagnosoinnissa. Virtsan mittatikku, vaikka siihen usein viitataankin proteinurian mittaamisena, mittaa itse asiassa ensisijaisesti albuminuriaa. Tämä on tärkeä ero, koska joissakin munuaistaudeissa, kuten myeloomamunuaisessa, virtsaan valunut pääasiallinen proteiini ei ole albumiini, ja näin ollen virtsan mittatikulla saattaa jäädä tämä diagnoosi tekemättä. Myeloomamunuaisen ensisijainen virtsaan erittyvä proteiini on monoklonaalinen kevytketju (Bence-Jonesin proteiini). Tämä voidaan mitata joko pistemäisellä proteiini-kreatiniinisuhteella tai 24 tunnin virtsanäytteenotolla proteiinin määrittämiseksi.

Useimmat virtsan dipstick-testit muuttuvat positiivisiksi proteiinille, kun albumiinipitoisuus on noin 20-30 mg/dl. Virtsan mittapuikot ovat vain puolikvantitatiivisia, koska niiden rekisteröimään proteinurian asteeseen vaikuttaa testattavan virtsanäytteen pitoisuus.

Satunnainen (”pistokoe”) virtsan proteiini-kreatiniinisuhde on käyttökelpoinen menetelmä proteinurian määrän kvantifiointiin. Satunnaisen virtsanäytteen proteiinin (mg/dl) ja kreatiniinin (mg/dl) suhde antaa hyvän arvion (r=0,97) virtsaan erittyvän proteiinin määrästä grammoina/1,73M2 kehon pinta-alaa 24 tunnin aikana. Satunnaisvirtsasta voidaan määrittää joko proteiini- ja kreatiniinisuhde tai albumiini- ja kreatiniinisuhde kliinisen tarpeen mukaan.

Satunnaisvirtsan käyttämisen etuna proteiini- ja kreatiniinisuhteen mittaamisessa on se, että tällä mittauksella havaitaan virtsan muut kuin albumiinivalkuaiset proteiinit, joita ei yleensä havaita dipstick-mittauksella. Joissakin tapauksissa albumiini-kreatiniinisuhteen mittaaminen on kuitenkin tarkoituksenmukaisempaa, esimerkiksi seurattaessa diabeettisen nefropatian etenemistä.

Kolmas tapa mitata proteinuriaa (dipstick-mittauksen ja proteiini-kreatiniinisuhteen lisäksi) on 24 tunnin virtsanotto. Tällä menetelmällä on useita haittoja, kuten se, että se on hankala kerätä ja että virtsan keräys voi olla epätäydellinen (mikä johtaa proteinurian aliarviointiin). Tällä menetelmällä voi olla rajallinen merkitys proteiinipitoisuuden sarja-arvioinnissa avohoidossa hoitovasteen arvioimiseksi (esimerkiksi glomerulonefriittipotilaalla, joka saa immunosuppressiota). National Kidney Foundationin ohjeessa suositellaan virtsan albumiinin ja kreatiniinin suhdetta ensisijaiseksi menetelmäksi albuminurian mittaamiseen.

Kliinisesti proteinuria on tärkeintä merkkinä glomerulaarisesta taudista (kun proteinuria on albuminuriaa) tai myeloomamunuaisesta (kun proteinuria on kevytketjuista). Jos proteinuria on vähintään 3,5 grammaa/24 tuntia, kyseessä on nefroottisen alueen proteinuria. Kun nefroottisen alueen proteinuriaan liittyy perifeeristä turvotusta, hyperlipidemiaa ja hypoalbuminemiaa (<2,5-3 g/dl), kyseessä on täysimittainen nefroottinen oireyhtymä. Proteinurialla on munuaisten ulkopuolisia ilmenemismuotoja, kuten lisääntynyt laskimotromboemboliariski.

Hematuria

Punasolut’ (RBC) muuttavat virtsan hemiosuuden positiiviseksi virtsan mittatikun raja-arvon ollessa 1-5 RBC:tä suuritehoista kenttää kohti. Virtsassa olevien RBC-solujen lisäksi myoglobiini (kuten rabdomyolyysin yhteydessä) tai hemoglobiini (kuten hemolyysin yhteydessä) voi johtaa hemi-positiiviseen virtsanäytteeseen. Hemipositiivinen virtsaputki yhdistettynä virtsan mikroskooppitutkimukseen, jossa ei ole RBC:tä, herättää joko rabdomyolyysin tai hemolyysin mahdollisuuden. Virtsan sentrifugoinnista voi olla apua näissä tapauksissa, sillä sedimentti on normaali ja supernatantti punertavaa (johtuen myoglobiinin tai hemoglobiinin läsnäolosta supernatantissa), kun kyseessä on myoglobinuria tai hemoglobinuria, kun taas sentrifugoinnissa sedimentti on punaista (punasolujen rakeen vuoksi) ja supernatantti vaaleankeltaista, kun kyseessä on hematuria.

Jos todellinen hematuria varmistuu virtsan mikroskopoinnissa, on hyödyllistä pohtia, onko se alkuperältään glomerulaarista vai muualta virtsateistä peräisin. Glomerulaariseen alkuperään viittaavien punasoluvalmisteiden tai dysmorfisten punasolujen esiintymisen vuoksi on syytä tutkia glomerulonefriitti tai munuaiseen vaikuttava vaskuliitti. Kun hematuria vaikuttaa olevan alkuperältään muuta kuin glomerulaarista, työstöön voi kuulua ylempien elinten kuvantaminen (kuten CT-urografia), virtsan sytologia ja kystoskopia.

Tarkka työstö riippuu potilaan riskitekijöistä ja kliinisestä kontekstista. Aikuisilla yleisimmät hematurian syyt ovat virtsatietulehdus, siirtymäsolusyöpä, munuaissyöpä, eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu ja nefrolitiaasi. Merkittävällä osalla hematuriapotilaista (joissakin tutkimuksissa jopa 40 %:lla) hematurian lähdettä ei tunnisteta.

C. Kunkin diagnoosin diagnosointikriteerit edellä mainitussa menetelmässä.

Ei sovellu.

D. Tämän ongelman arviointiin liittyvät ylikäytetyt tai ”hukkaan heitetyt” diagnostiset testit.

Virtsan osmolaliteetti

Ehkä ylikäytetyin virtsatesti on virtsan osmolaliteetti. Monet kliinikot käyttävät sitä hyponatremian arvioinnissa, koska se sisältyy moniin standardoituihin diagnostisiin algoritmeihin. Tärkein kysymys, johon virtsan osmolaliteetti antaa vastauksen, on kuitenkin se, johtuuko hyponatremia primaarisesta polydispsiasta, ”olutpotomaniasta” vai reset-osmostaatista, joita sairaalalääkärit harvoin kohtaavat hyponatremian syinä.

Tyypillisempi diagnostinen haaste on erottaa toisistaan hypovoleminen hyponatremia ja euvoleeminen hyponatremia (SIADH). Sekä hypovolemisessa hyponatremiassa että SIADH:ssa ADH-pitoisuus on koholla, joten virtsan osmolaliteetti on korkea. Siksi FENa on hyödyllisempi testi, joka auttaa erottamaan toisistaan hypovolemisen hyponatremian ja SIADH:n, koska se antaa tietoa potilaan verisuonensisäisestä tilavuustilasta. Potilaan tilavuusstatuksen määrittäminen on keskeinen kliininen päätöksentekokohta määritettäessä, johtuuko potilaan hyponatremia hypovolemiasta vai SIADH:sta.

Toinen syy siihen, että virtsan osmolaliteettia ei useinkaan tarvita, on se, että virtsan mittatikusta saatava ominaispaino vastaa melko hyvin virtsan osmolaliteettia. Virtsan ominaispaino 1,001 vastaa suunnilleen virtsan osmolaliteettia 40 mOsmol/kg, kun taas virtsan ominaispaino 1,010 vastaa suunnilleen virtsan osmolaliteettia 320 mOsmol/kg ja virtsan ominaispaino 1,030 vastaa suunnilleen virtsan osmolaliteettia 1200 mOsmol/kg. Ominaispainoon, toisin kuin osmolaliteettiin, vaikuttaa virtsan partikkelikoko, joten se voi antaa vääristyneitä tuloksia, kun virtsaan erittyy suuria partikkeleita, kuten radiokontrastia.

Polyurian arviointi

Yksi tilanne, jossa virtsan osmolaliteetti on käyttökelpoinen, on polyurian arviointi. On tärkeää määrittää varhaisessa vaiheessa, johtuuko polyuria vesidiureesista vai liuotusdiureesista. Virtsan osmolaliteetti alle 150 mOsm/kg viittaa vesidiureesiin, kun taas virtsan osmolaliteetti yli 300 mOsm/kg viittaa liuotusdiureesiin. Vesidiureesin syitä ovat mm. diabetes insipidus ja liiallinen veden saanti, kun taas liuotusdiureesin syitä ovat mm. glukosuria ja runsas suolan saanti.

III. Hoito diagnostiikkaprosessin edetessä

Ei sovelleta.

B. Tämän kliinisen ongelman hoidon yleiset sudenkuopat ja sivuvaikutukset

Ei sovellu.

IV. Mikä on näyttö?

Fogazzi, GB, Verdesca, S, Garigali, G. ”Urinalysis: core curriculum 2008”. . vol. 51. 2008. s. 1052-1067.

Nash, K, Hafeez, A, Hou, S. ”Hospital-acquired renal insufficiency”. . vol. 39. 2002. s. 930-936.

Bent, S, Nallamothu, BK, Simel, DL, Fihn, SD, Saint, S. ”Onko tällä naisella akuutti komplisoitumaton virtsatieinfektio”. . vol. 287. 2002. s. 2701-2710.

Bagshaw, SM, Bellomo, R. ”Akuutin munuaisvaurion varhainen diagnoosi”. . vol. 13. 2007. s. 638-644.

Fang, LS, Sirota, RA, Ebert, TH, Lichtenstein, NS. ”Natriumin matala fraktionaalinen erittyminen kontrastiaineen aiheuttaman akuutin munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä”. . vol. 140. 1980. s. 531-533.

Espinel, CH, Gregory, AW. ”Akuutin munuaisten vajaatoiminnan erotusdiagnostiikka”. . vol. 13. 1980. s. 73-77.

Corwin, HL, Schreiber, MJ, Fang, LS. ”Natriumin alhainen fraktionaalinen erittyminen. Esiintyminen hemoglobinurian ja myoglobinurian aiheuttamassa akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa”. . vol. 144. 1984. s. 981-982.

Pepin, MN, Bouchard, J, Legault, L. ”Urean fraktionaalisen erittymisen ja natriumin fraktionaalisen erittymisen diagnostinen suorituskyky arvioitaessa potilaita, joilla on akuutti munuaisvaurio diureettihoidon kanssa tai ilman”. . vol. 50. 2007. s. 566-573.

Carvounis, CP, Nisar, S, Guro-Razuman, S. ”Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure”. . vol. 62. 2002. s. 2223-2229.

Schonermarck, U, Kehl, K, Samtleben, W. ”Diagnostic performance of fractional excretion of urea and sodium in acute kidney injury”. . vol. 51. 2008. s. 870-871.

Albright, RC. ”Akuutti munuaisten vajaatoiminta: käytännön päivitys”. . vol. 76. 2001. s. 67-74.

Singri, N, Ahya, SN, Levin, ML. ”Akuutti munuaisten vajaatoiminta”. . vol. 289. 2003. s. 747-751.

Weisbord, SD, Palevsky, PM. ”Akuutti munuaisten vajaatoiminta tehohoitoyksikössä”. . vol. 27. Jun 2006. pp. 262-273, 2006.

Hurlbut, TA, Littenberg, B. ”The diagnostic accuracy of rapid dipstick tests to predict urinary tract infection”. . vol. 96. 1991. s. 582-588.

Fihn, SD. ”Kliininen käytäntö. Akuutti komplisoitumaton virtsatieinfektio naisilla”. . vol. 349. 2003. s. 259-266.

Norris, DL, Young, JD. ”Virtsatieinfektiot: diagnoosi ja hoito päivystysosastolla”. . vol. 26. 2008. pp. 413-430.

Wilson, ML, Gaido, L. ”Virtsatieinfektioiden laboratoriodiagnostiikka aikuispotilailla”. . vol. 38. 2004. s. 1150-1158.

Hooton, TM, Stamm, WE. ”Komplisoitumattoman virtsatieinfektion diagnostiikka ja hoito”. . vol. 11. 1997. pp. 551-581.

Nolan, CR, Anger, MS, Kelleher, SP. ”Eosinofiluria – uusi toteamismenetelmä ja kliinisen spektrin määrittely”. . vol. 315. 1986. s. 1516-1519.

Fletcher, A. ”Eosinofiluria ja akuutti interstitiaalinen nefriitti”. . vol. 358. 2008. s. 1760-1761.

Polkinghorne, KR. ”Virtsan proteiinin havaitseminen ja mittaaminen”. . vol. 15. 2006. s. 625-630.

Ginsberg, JM, Chang, BS, Matarese, RA, Garella, S. ”Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria”. . vol. 309. 1983. s. 1543-1546.

Ryan, D, Robards, K, Prenzler, PD, Kendall, M. ””. Analytica Chimica Acta;. vol. 684. 2011. pp. 8-20.

Eknoyan, G, Hostetter, T, Bakris, GL. ”Proteinuria ja muut kroonisen munuaissairauden merkkiaineet: kansallisen munuaissäätiön (NKF) ja kansallisen diabetes-, ruoansulatus- ja munuaissairauksien instituutin (NIDDK) kannanotto”. . vol. 42. 2003. s. 617-622.

Hull, RP, Goldsmith, DJA. ”Nefroottinen oireyhtymä aikuisilla”. . vol. 336. 2008. s. 1185-1189.

Kato, S, Chernyavsky, S, Tokita, JE. ”Proteinurian ja laskimotromboembolian välinen yhteys”. . vol. 30. 2010. s. 281-285.

Bosch, X, Poch, E, Grau, JM. ”Rabdomyolyysi ja akuutti munuaisvaurio”. . vol. 361. 2009. s. 62-72.

Margulis, V, Sagalowsky, AI. ”Hematurian arviointi”. . vol. 95. 2011. s. 153-159.

Sutton, JM. ”Hematurian arviointi aikuisilla”. . vol. 263. 1990. s. 2475-2480.

Imran, S, Eva, G, Christopher, S, Flynn, E, Henner, D. ”Is specific gravity a good estimate of urine osmolality”. . vol. 24. 2010. pp. 426-430.

Lord, RC. ”Osmoosi, osmometria ja osmoregulaatio”. . vol. 75. 1999. s. 67-73.

Chadha, V, Garg, U, Alon, US. ”Virtsan pitoisuuden mittaaminen: menetelmien kriittinen arviointi”. . vol. 16. 2001. pp. 374-382.

Kamel, KS, Ethier, JH, Richardson, RM, Bear, RA, Halperin, ML. ”Virtsan elektrolyytit ja osmolaliteetti: milloin ja miten niitä käytetään”. . vol. 10. 1990. s. 89-102.

Robertson, GL. ”Polyurian erotusdiagnostiikka”. . vol. 39. 1988. pp. 425-442.

Oster, JR, Singer, I, Thatte, L, Grant-Taylor, I, Diego, JM. ”Liuotusdiureesin aiheuttama polyuria”. . vol. 157. 1997. s. 721-729.

Wise, GJ, Schlegel, PN. ”Steriili pyuria”. N Engl J Med. vol. 372. 2015 Mar 12. pp. 1048-54.