Plantarifaskiitti on useimmille jalkojen ja nilkkojen asiantuntijoille tuttu patologia. Landorfin ja Menzin tekemässä systemaattisessa katsauksessa todettiin, että kantapääkivusta kärsii 7 prosenttia yli 65-vuotiaista, se muodostaa neljänneksen kaikista juoksijoiden jalkavammoista ja aiheuttaa miljoona lääkärikäyntiä vuodessa.1
Toisena yleisenä päävaivana monissa vastaanotoilla on nilkan nyrjähdys ja/tai nilkan epävakaus. Yhdysvalloissa arviolta 23 000 nilkan nyrjähdystä päivässä ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa 5 000.2 Jopa 55 prosenttia näistä potilaista jää hoitamatta.2 Noin 20 prosentilla konservatiivisesti hoidetuista potilaista esiintyy kroonisia ongelmia, jotka liittyvät nilkan lateraaliseen instabiliteettiin.3
Nilkan staattinen stabiliteetti on seurausta luu- ja ligamenttirakenteista, mutta lihasten aktivoituminen ohjaa dynaamista tukea. Erityisesti peroneusjänteillä on tärkeä rooli jalkaterän liiallisen supinaation estämisessä epätasaisessa maastossa, ja siksi ne suojaavat nilkan sivuttaisvammoilta.
Journal of Athletic Training -lehdessä julkaistussa tutkimuksessa tarkasteltiin lihasten aktivoitumista potilailla, joilla oli krooninen nilkan instabiliteetti tai joilla ei ollut sitä.4 Tutkijat käyttivät pintasähkömykografiaa tutkiakseen, kuinka monta hermosolukkoa aktivoituu lihaksen supistumisen aikana, ja määrittelivät näin, kuinka paljon lihassäikeitä potilailla, joilla oli ja joilla ei ollut kroonista nilkan instabiliteettiä, oli lihaskudosten määrässä. Tutkimuksessa havaittiin, että peroneus longus laukesi aikaisemmin kävelysyklin aikana ja 13 prosenttia pidempään kuin terveillä nilkoilla. Kirjoittajat uskoivat, että koska jänne laukeaa aikaisemmin, se suojaa vähemmän patologiselta inversioliikkeeltä kantapään iskukohdassa ja jänne väsyy helpommin.
Me uskomme, että epävakaan nilkan kompensoimiseksi peroneusjänteiden lisääntynyt aktivoituminen asettaa jalkaterän pronaatiovaikutuksen, mikä aiheuttaa lisääntynyttä rasitusta plantaarifaskiaan ja johtaa plantaarifaskiitin oireisiin.
A Guide To The Diagnostic Workup And Conservative Treatment
Kun potilas saapuu laitoksellemme plantaarisen kantapääkivun vuoksi, suoritamme suhteellisen tavanomaisen arvioinnin, johon kuuluu kivun sijainnin testaaminen. Kuten testattaisiin positiivisen Tinelin merkin varalta sulkeaksemme pois tervatunnelin tai lateraalisen kantapään puristuskivun varalta sulkeaksemme pois rasitusmurtuman, teemme myös anteriorisen vetolaatikon testauksen nilkan liiallisen inversion varalta.
Jos nilkka on epästabiili, pyydämme potilasta seisomaan arvioidaksemme proprioseptiikkaa ja tasapainoa. Huomaamme usein, että nilkan instabiliteetti ja plantaarifaskiitti esiintyvät melko usein samanaikaisesti. Jos potilaan nilkka on epästabiili mutta oireeton, hoito vaatii yleensä kengänvaihdon, tukipohjalliset, venyttelyä kotona, jäätä, hierontaa ja fysioterapiaa. Tämän potilaan fysioterapia ei kohdistuisi ainoastaan kireään takimmaiseen lihaksistoon ja paksuuntuneeseen plantaarifaskiaan vaan myös nilkan epävakauteen.
Potilaalle, jolla on plantaarifaskiakipua ja jonka nilkka on myös oireinen, törkeän epävakaa tai jonka ensilinjan hoito ei onnistu, annamme tällöin nilkkatuen. Teoriamme on, että nilkan lisätuen avulla peroneusjänteiden ei tarvitse aktivoitua aikaisemmin ja palaa pidempään. Tämä pysäyttäisi ylimääräisen pronaatioliikkeen ja vähentäisi mediaaliseen plantaarifaskiaan kohdistuvaa rasitusta. Kun nilkkatukea käytetään yhdessä muiden edellä mainittujen plantaarifaskian hoitomuotojen kanssa, potilaidemme oireet ovat parantuneet.
Tehokkaan kirurgisen hoidon avainhelmet
Niille potilaille, joilla on nilkan instabiliteetti, peroneuspasmi ja krooninen plantaarifaskiitti ja joilla konservatiivinen hoito ei auta, suosittelemme, että puututaan paitsi krooniseen plantaarifaskiakipuun myös nilkan instabiliteettiin. Ennen leikkausta on hankittava magneettikuvaus (MRI) plantaarifaskian kudoksen sekä nilkan nivelsiteiden, peroneusjänteiden ja jalkapöydän kupolin arvioimiseksi. Jänteiden ja nilkan patologiaa esiintyy usein potilailla, joilla on krooninen nilkan instabiliteetti ja useita inversiovammoja. Siksi on tärkeää puuttua näihin liitännäispatologioihin leikkauksen yhteydessä. Leikkauksessa teemme ensin lateraalisen nilkan stabiloinnin ja sen jälkeen plantaarifaskian hoidon.
Jänteen patologian puuttuessa teemme hieman kaarevan viillon fibulan etupuolen ympärille. Dissektio suojaa suraalihermoa inferiorisesti. Kun retinaculum on näkyvissä, leikataan se fibulan etuosaa pitkin. Näin saadaan näkyviin anteriorinen talofibulaarinen ja calcaneofibulaarinen nivelside ja peroneusjänteet suojattua alapuolelta. Viilletään sitten nivelsiteet fibulan kiinnityskohdassa ja leikataan ylimääräinen, sairas nivelsidekudos pois. Porataan fibulaan kaksi 2,4 mm:n ankkuria talofibulaarisen ja calcaneofibulaarisen nivelsiteen etummaisen kiinnityskohdan kohdalle. Tämän jälkeen ompelemme housut liivin yli ompelutekniikalla käyttäen kiinnitettyä 2-0 FiberWire-lankaa (Arthrex) lähentämään nivelsiteen uudelleen fibulaan pitäen jalan dorsifleksioasennossa. Sen jälkeen retinaculum korjataan toisella 2-0 FiberWire -langalla housut liivin yli -tekniikalla. Lähesty ihoa ja kohdista huomio plantaarifaskiaan.
Potilaalle, jolla on lievää arpeutumista faskiassa ja lyhytaikaisia oireita, suorittaisimme Topaz-mikroplantaarifaskiotomian (Smith and Nephew) yhdessä nilkan stabiloinnin kanssa. Steriilin esivalmistelun jälkeen piirretään 20-24-reikäinen ruudukko maksimaalisen kivun alueelle plantaarifaskian mediaaliseen alkulähteeseen. Reikien väli on noin 5 mm. Tämän jälkeen puhkaisemme ihon 0,062 tuuman Kirschner-langalla, jotta Topaz-sauva pääsee käsiksi faskiaan. Vie sauva sitten faskian tasolle ja aktivoi sauva, jolloin se ulottuu faskian läpi. Tee tämä jokaisessa verkkoon tehdyssä reiässä.
Potilaille, joilla on ollut pitkäaikaisia oireita ja magneettikuvauksessa näkyvää vakavaa faskian paksuuntumista, suosittelemme mediaalisen kaistan vapauttamista. Suosimamme menetelmä on tehdä endoskooppinen plantaarifaskiotomia. Teemme pienen 1 cm:n viillon kantapään mediaaliselle puolelle plantaarifaskian kiinnityskohtaan ja leikkaamme sitten tylppästi itse faskian. Asetamme sen jälkeen Centerline-artroskoopin (Arthrex) ja -terän suoran visualisoinnin mahdollistamiseksi ja leikkaamme sen jälkeen plantaarifaskian mediaalisen puoliskon.
Mitä tarkoituksenmukainen postoperatiivinen protokolla pitää sisällään
Postoperatiivisesti potilas asetetaan kipsin alle ja korostetaan tiukkaa ei-painon kantamista nilkan korjauksen suojaamiseksi kolmen viikon ajan. Siirrä potilas asteittain painoa kantavaan kipsiin tai saappaisiin, jotta kokonaisparanemisjakso kestää viidestä kuuteen viikkoa. Fysioterapia aloitetaan yleensä viikoilla 3-5. Kuuden tai kahdeksan viikon kuluttua potilas jatkaa fysioterapiaa ja siirtyy käyttämään tukikenkää ja nilkkatukea koko ajan. Kymmenen tai kahdentoista viikon kuluttua potilaat palaavat vähitellen normaaliin toimintaan ja jatkavat nilkkatuen käyttöä liikunnan tai lisääntyneen toiminnan aikana kuudesta kuukaudesta vuoteen.
Johtopäätös
Uskomme, että plantaarifaskiitti voi johtua peroneusjänteen pronaatiovoimista, jotka pyrkivät vakauttamaan epävakaata nilkkaa, tai ne voivat pahentaa niitä. Plantaarifaskiittia sairastavan potilaan arviointi nilkan epävakauden varalta vie hyvin vähän aikaa ja voi vastata moniin kysymyksiin, jotka koskevat kivun syytä ja paranemisen puutetta alkuperäisellä konservatiivisella hoidolla. Lisäksi kivun paraneminen nilkkatukea käytettäessä on hyvä osoitus siitä, että potilas selviytyy hyvin nilkan lateraalisen stabiloinnin avulla.
Sen lisäksi, että patologian syyhyn (nilkan lateraalinen instabiliteetti) puututaan uusiutumisen estämiseksi, on hoidettava myös plantaarifaskian krooninen paksuuntuminen ja arpeutuminen stimuloimalla paranemista mikrofaskiotomialla tai täydellisellä mediaalisen nauhan faskian vapautuksella.
Tohtori Bohman työskentelee Los Angelesissa sijaitsevassa University Foot and Ankle Institutessa.
Tohtori Baravarian on apulaisprofessori UCLA:n lääketieteellisessä tiedekunnassa. Hän on Santa Monican UCLA Medical Centerin ja ortopedisen sairaalan jalka- ja nilkkakirurgian ylilääkäri ja Los Angelesissa sijaitsevan University Foot and Ankle Instituten johtaja (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Plantaarinen kantapääkipu ja faskiitti. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Lateraalisen nilkan instabiliteetin toiminnallinen anatomia, patomekaniikka ja patofysiologia. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Nilkan lateraalinen instabiliteetti. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Lower extremity muscle activation in patients with or without chronic ankle instability during walking. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
Lisälukemiseksi katso ”Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability” maaliskuun 2015 numerossa Podiatry Today.
