Ympäristötekijöiden vaikutus kansanterveysalan tutkimusnäytön yleistettävyyteen: Physical activity as a worked example

Development of a framework for assessing the inter-setting generalisability of evidence on physical activity determinants and interventions

Causal model for the interaction between environmental factors and research findings

Type 1 Evidence: Havainnointitutkimukset

Kuvion 2 vasemmassa paneelissa esitetään ympäristötekijöiden ja fyysisen aktiivisuuden määrän väliset suhteet, jotka on havaittu havainnointitutkimuksissa. Ympäristötekijät voivat vaikuttaa suoraan toisiinsa sekä olla vuorovaikutuksessa yhdessä tai useammassa syy-seuraussuhteessa, jotka vaikuttavat suoraan fyysisen aktiivisuuden tasoon. Esimerkiksi havaitut yhteydet asukastiheyden (EF1) ja fyysisen aktiivisuuden välillä ovat todennäköisesti riippuvaisia julkisen liikenteen saavutettavuuden tasosta (EF2) ja asukastiheyden kynnysarvoista, joita monissa maissa käytetään linja-autopalvelujen käyttöönoton käynnistämiseen (EF3). Nämä kolme ympäristötekijää voivat vaihdella suuresti eri ympäristöissä, mutta myös tavat, joilla ne vaikuttavat toisiinsa, voivat vaihdella. Asukastiheydellä on merkittävä vaikutus kävelymahdollisuuksiin, joiden voidaan olettaa vaikuttavan suoraan liikunnan määrään. Bussipalvelut voivat kuitenkin vaikuttaa fyysiseen aktiivisuuteen muuttamalla käsitystä kävelymahdollisuudesta (pidänkö edelleen 20 minuutin kävelymatkaa ystäväni luokse kävelymatkan päässä, jos voin tehdä sen bussilla viidessä minuutissa?) tai muulla tavoin, kuten mahdollistamalla helpon pääsyn palveluihin, jotka aiemmin eivät olleet saavutettavissa. Näin ollen Yhdysvalloissa havaitut asukastiheyden ja fyysisen aktiivisuuden väliset yhteydet (jossa 18 asuntoa hehtaarilla riittää paikallisen linja-autopalvelun perustelemiseksi) eivät välttämättä ole johdonmukaisia sellaisessa ympäristössä, jossa tämä kynnysarvo on erilainen (kuten Yhdistyneessä kuningaskunnassa, jossa asukastiheyttä 25 asuntoa hehtaarilla pidetään liian harvalukuisina linja-autopalvelun ylläpitämiseksi).

Tyypin 2 näyttö: Interventiot fyysisen aktiivisuuden edistämiseksi tiedottamalla, valistamalla ja viestinnällä

Keskimmäisessä paneelissa esitetään sellaisten interventiotutkimusten tilanne, joissa pyritään muuttamaan käyttäytymistä tiedottamalla, valistamalla tai viestinnällä. Myös tässä tapauksessa ympäristötekijät voivat vaikuttaa suoraan toisiinsa ja olla vuorovaikutuksessa syy-seuraussuhteiden kautta vaikuttaakseen fyysisen aktiivisuuden tasoon. Esimerkiksi rikollisuuden ja ilkivallan korkea taso (EF1) vaikuttaa kielteisesti ympäristön koettuun esteettiseen laatuun (EF2) ja ympäristön koettuun turvallisuuteen (EF3). Lisäksi ympäristötekijät voivat olla vuorovaikutuksessa niiden syy-seuraussuhteiden kanssa, joiden kautta tiedotus-, valistus- ja viestintätoimilla saadaan aikaan muutoksia liikuntatietämyksessä, -asenteissa tai -halukkuudessa (CPA) tai muutoksia liikuntatietämyksessä, asenteissa tai -halukkuudessa (CPB) tai muutoksia liikuntatottumuksissa (CPB). Esimerkkinä siitä, miten nämä reitit voivat vaikuttaa toimenpiteen vaikutukseen, ovat Michael ja Carlson, jotka mittasivat ympäristötekijöiden lieventävää vaikutusta tietoon perustuviin kävelyyn liittyviin toimenpiteisiin Oregonissa, Yhdysvalloissa. He havaitsivat, että koetut naapuruston ongelmat (jengit, graffitit, väkivaltarikollisuus, vandalismi, murtovarkaudet, hylätyt tai laudoitetut rakennukset tai alkoholin tai huumeiden käyttö) näyttivät hillitsevän toimenpiteen vaikutusta, kun taas sosiaalista yhteenkuuluvuutta ja naapuruston jalankulkukelpoisuutta mittaavat mittaustulokset (fyysisen ympäristön ominaispiirteitä koskevat mittaustulokset) eivät olleet merkitseviä toimenpiteen vaikutuksen lievittäjiä. Näin ollen arviointi samasta interventiosta, joka on toteutettu ympäristössä, jossa nämä ympäristötekijät ovat erilaiset, voi johtaa erilaisiin tuloksiin.

Tyypin 3 näyttö: Interventiot fyysisen aktiivisuuden edistämiseksi ympäristötekijöitä muuttamalla

Oikeanpuoleinen paneeli kuvaa tutkimuksia ympäristötekijöihin vaikuttavista interventioista. Tällöin ympäristötekijöiden suora keskinäinen vaikutus toisiinsa voi rajoittaa tai parantaa intervention kykyä varmistaa halutut muutokset. Esimerkiksi sellaisen toimenpiteen vaikutusta, jonka tarkoituksena on luoda ja ylläpitää ulkotiloja, joissa on käyttökelpoisia liikuntavälineitä (EF1), voi rajoittaa alueen korkea rikollisuus- ja ilkivaltataso (EF2) . Lisäksi muut ympäristötekijät (jotka eivät ole toimenpiteen ensisijaisia kohteita), kuten katujen yhteydet (EF3), voivat vaikuttaa sekä yksilöiden mahdollisuuksiin käyttää tarjolla olevia liikuntavälineitä että alueen rikollisuuden ja ilkivallan tasoon. Näin ollen saman toimenpiteen arvioinnin tulokset eri ympäristössä voivat olla erilaiset.

Edellä mainitut tutkimukset antavat tietoa ehdotettujen syy-seuraussuhteiden todistusaineistosta. Tarvitaan kuitenkin lisätutkimuksia, jotta voidaan tuottaa näyttöä kaikkien mallissamme ehdotettujen syy-yhteysväylien tueksi. Tähän kuuluu muun muassa seuraavien seikkojen tutkiminen: (1) taulukossa 1 lueteltujen, liian vähän tutkittujen ympäristötekijöiden (pääasiassa sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät) tutkiminen; (2) tavat, joilla ympäristötekijät vaikuttavat vuorovaikutuksessa fyysiseen aktiivisuuteen; (3) tavat, joilla ympäristötekijät vaikuttavat toisiinsa fyysisestä aktiivisuudesta riippumatta.

Kehys ympäristötekijöiden huomioon ottamiselle olemassa olevan tutkimusnäytön yleistettävyyden arvioinnissa

Fyysistä aktiivisuutta määrittäviin tekijöihin ja interventioihin kohdistuvien ympäristövaikutusten kausaalimallin perusteella ehdotamme, että kolme tärkeintä näkökohtaa on otettava huomioon, kun yhdessä paikassa (paikka A) tuotettua näyttöä yleistetään toiseen paikkaan (paikka B) riippumatta siitä, liittyykö tämä näyttö havainnointitutkimuksiin, vaikuttavuusinterventiotutkimuksiin. Viitekehyksen kolme osa-aluetta ovat;

1. Ympäristötekijöiden konfiguraatio paikoissa A ja B ja niiden väliset erot.

2. Todelliset tai teoreettiset kausaalireitit, joiden kautta ympäristötekijät vaikuttavat PA:han paikassa A ja paikassa B, ja niiden väliset erot.

3. Tavat, joilla eri ympäristötekijät vaikuttavat toisiinsa paikassa A ja paikassa B, ja näiden väliset erot.

Seuraavaksi esitellään joitakin käytännön tapoja, joilla näitä kolmea osa-aluetta voidaan tarkastella systemaattisesti.

1. Miten eri ympäristötekijät vaikuttavat toisiinsa paikassa A ja paikassa B? Ympäristötekijöiden konfiguraatio paikoissa A ja B ja niiden väliset erot.

Ympäristötekijöiden konfiguraation arvioimiseksi paikoissa A ja B ja niiden välisten erojen selvittämiseksi on ensin päätettävä, mitkä taulukossa 1 luetelluista ympäristötekijöistä todennäköisesti vaikuttavat fyysiseen aktiivisuuteen ja/tai interventioprosesseihin (soveltuvin osin) paikoissa A ja/tai B. Toiseksi on määriteltävä asianmukaiset tietolähteet näistä ympäristötekijöistä. Joissakin tapauksissa tietoa ympäristötekijöistä paikassa A voi olla saatavilla yleistettävää näyttöä koskevista julkaistuista raporteista. Jos näin ei ole, suosittelemme ensisijaisesti yhteydenottoa näiden raporttien laatijoihin, koska he todennäköisesti pystyvät parhaiten antamaan (tai ehdottamaan lähteitä) näitä tietoja. Vaihtoehtoisesti tietoa ympäristötekijöistä paikassa A voidaan etsiä käyttämällä rutiininomaisesti saatavilla olevia tietokokonaisuuksia, jos niitä on saatavilla.

Cummins et al. ovat antaneet yleiskatsauksen siitä, minkä tyyppisiä asianmukaisia rutiinitietoja voi olla saatavilla ja miten niitä voidaan käyttää ja operationalisoida. Seuraavassa esitetään yleiskatsaus siihen, miten joitakin taulukossa 1 lueteltuja tekijöitä voidaan osoittaa rutiinitiedoista. Seuraavat esimerkit ovat Englannista ja Walesista, mutta samanlaisia tietoja on saatavilla monissa muissa maissa, ja kuvattuja menetelmiä voidaan soveltaa useimmissa maissa. Englannissa ja Walesissa rutiininomaisesti saatavilla olevia tietokokonaisuuksia ovat muun muassa kansallisen tilastokeskuksen (Office for National Statistics ) tarjoamat tiedot sekä laaja valikoima eri lähteistä peräisin olevia julkisesti saatavilla olevia tietoja, jotka ovat saatavissa valtionhallinnon yhtenäisen tietovarastosivuston kautta. Näistä lähteistä saadaan paikallisia (väestönlaskennan alemmat ja keskisuuret super output -alueet) ja paikallishallintotason tietoja monista sosioekonomisista tekijöistä sekä ympäristötekijöistä, kuten liikenteestä, julkisen liikenteen saavutettavuudesta, liikenneturvallisuudesta, ilman/melusaasteista ja mäkisyydestä. Tietoja tie- ja polkuverkostoista ja mäkisyydestä on saatavilla Ison-Britannian kansalliselta karttalaitokselta Ordnance Survey ja tietoja pyöräteistä Yhdistyneen kuningaskunnan hyväntekeväisyysjärjestö Sustransilta. Katujen yhdistettävyyden kaltaisia mittareita ei ole yhtä helposti saatavilla, mutta yksinkertaisia yhdistettävyysindikaattoreita voidaan johtaa laskemalla katujen ja katujen risteysten määrä ja käyttämällä jotakin monista menetelmistä yhdistettävyysindeksin laskemiseksi. Liikuntaresursseja voidaan kartoittaa Sport Englandin ”Active Living Database” -tietokannan avulla. Vastaavasti näistä lähteistä saatavat paikalliset terveystilastot, kuten liikalihavuusasteet, terveellisen ravitsemuksen mittarit ja liikunta-aktiivisuusasteet, voivat auttaa arvioimaan, missä määrin paikassa A ja paikassa B asuvien ihmisten tarpeet eroavat toisistaan.

Rutiinitietokantojen lisäksi on saatavilla useita vankkoja kvantitatiivisia arviointityökaluja, joita voidaan käyttää jalankulkua helpottavien mukavuuksien arvioimiseen, mukaan luettuna jalkakäytävien olemassaolo ja laatu. Valikoima (joskin enimmäkseen yhdysvaltalaisille asuinalueille suunniteltuja) löytyy Active Living Research -verkkosivustolta . Lisäksi ”paikallisten asiantuntijoiden” kuuleminen on todennäköisesti arvokasta tietojen keräämiseksi taulukossa 1 luetelluista sosiaalisista ja kulttuurisista tekijöistä silloin, kun rutiinitietoaineistoja ei ole saatavilla.

Kun tiedot ympäristötekijöiden kokoonpanosta paikassa A ja paikassa B on koottu yhteen, ensimmäisenä askeleena on arvioida, mitkä ympäristötekijät mahdollisesti eroavat toisistaan merkittävästi laajemman tietopohjan valossa. Seuraavaksi on arvioitava, vaikuttavatko nämä erot todennäköisesti yleistettävyyteen. Tätä voidaan lähestyä pohtimalla, miten kukin ympäristötekijä, joka osoittaa mahdollisesti merkittäviä eroja ympäristötekijöiden välillä, voisi vaikuttaa suoraan fyysiseen aktiivisuuteen tai toimenpiteen prosesseihin (tarvittaessa). Tämän jälkeen kukin ympäristötekijä voidaan luokitella sen mukaan, missä määrin se todennäköisesti vaikuttaa yleistettävyyteen, jotta voidaan tehdä kokonaisarviointi. Taulukossa 2 esitetään esimerkki siitä, miten tämä voitaisiin toteuttaa. Taulukko on havainnollistava, eikä sitä ehdoteta jäykäksi kehykseksi. Jokainen tapaus on todennäköisesti erilainen, ja menetelmiä on mukautettava. Voi esimerkiksi olla tarkoituksenmukaista painottaa eri tavoin joidenkin ympäristötekijöiden luokituksia, jos joitakin niistä pidetään erityisen tärkeinä kokonaisarviota tehtäessä.

2. Todelliset tai kuvitteelliset syy-yhteysreitit, joiden kautta ympäristötekijät vaikuttavat liikuntaharrastukseen paikassa A ja paikassa B, ja niiden väliset erot.

Nykykäsityksemme syy-yhteysreiteistä, joiden kautta ympäristötekijät vaikuttavat liikuntaharrastukseen, perustuu suurelta osin pikemminkin maalaisjärjellä johdettuihin kertomuksiin kuin näyttöön. Johtavista tutkijoista koostuva työryhmä on hiljattain asettanut etusijalle sellaisten mallien kehittämisen ja todentamisen, jotka käsitteellistävät näitä kausaalisia reittejä. He katsovat, että mallien puute voi olla keskeinen este sille, että voidaan tuottaa vahvaa näyttöä ympäristötekijöiden ja fyysisen aktiivisuuden välisistä yhteyksistä ja ympäristöön perustuvien, fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen tähtäävien toimien tehokkuudesta. Lisäksi ehdotamme, että tämä puute on myös keskeinen haaste arvioitaessa tällaisen näytön yleistettävyyttä eri alueiden välillä.

Kuviossa 2 esitetyissä kaavioissa ja niitä havainnollistavissa esimerkeissä olemme ehdottaneet tapoja, joilla ympäristötekijät voivat olla vuorovaikutuksessa toistensa kanssa ja/tai ympäristöön perustuvien ja tietoon, valistukseen ja viestintään perustuvien toimien kanssa vaikuttaakseen fyysiseen aktiivisuuteen. Jotta voidaan tehdä johtopäätöksiä kuvaamiemme kolmenlaisen näytön yleistettävyydestä, on tarpeen tehdä ennakkoarviointeja kausaalisista reiteistä, joiden kautta ympäristötekijät vaikuttavat fyysiseen aktiivisuuteen paikoissa A ja B. Tämä voidaan aloittaa pohtimalla, ovatko kausaaliset reitit tai mallit, joita kuvataan tai joiden oletetaan selittävän paikasta A raportoitua näyttöä, todennäköisesti sovellettavissa myös paikassa B. Koska kvantitatiivisten kuvailevien tutkimusten ja kokeellisten tutkimusten rinnalla kannustetaan yhä useammin myös prosessi- ja kvalitatiivisiin arviointeihin, tällaiset reitit ja mallit yleistynevät yhä useammin tukitoimien arviointia käsittelevässä kirjallisuudessa. Lisäksi voimme luetella taulukossa 1 esitetyt ympäristötekijät, jotka liittyvät paikkoihin A ja B, ja käyttää näitä luetteloita kehitellessämme omia hypoteesejamme todennäköisistä satunnaisista reiteistä, joiden kautta ympäristötekijät vaikuttavat fyysiseen aktiivisuuteen kummassakin paikassa, sekä todennäköisistä eroista näissä reiteissä. Ympäristöpohjaisten sekä tiedotukseen, valistukseen ja viestintään perustuvien interventioiden osalta voidaan kehittää lisämalli prosesseista, joiden kautta interventioiden ajatellaan toimivan. Tämän avulla voidaan tehdä arvioita siitä, miten ympäristötekijät voivat olla vuorovaikutuksessa näiden prosessien kanssa eri tavoin paikassa A ja paikassa B. Lisäksi voi olla mahdollista toteuttaa laadullisia primaaritutkimuksia paikassa A ja paikassa B, jotta voidaan tukea henkilöitä, joilla on asiantuntijatietoa paikoista A ja B (erityisesti asukkaista), tai joilla on asiantuntijatietoa interventioihin liittyvistä prosesseista, jotta he voivat laatia teoreettisia syy-yhteysreittejä.

3. Tavat, joilla eri ympäristötekijät vaikuttavat toisiinsa paikassa A ja paikassa B, ja niiden väliset erot.

On laajalti tunnustettu, että ympäristötekijät ovat vuorovaikutuksessa toistensa kanssa vaikuttaakseen fyysiseen aktiivisuuteen . Huolimatta lukuisista havainnointitutkimuksista, joissa raportoidaan ympäristötekijöiden eri yhdistelmien ja fyysisen aktiivisuuden välisistä yhteyksistä, on kuitenkin harvoin teoretisoitu, tutkittu tai raportoitu tapoja, joilla ympäristötekijät vaikuttavat toisiinsa (fyysiseen aktiivisuuteen kohdistuvista vaikutuksista riippumatta). Olemme esittäneet esimerkkejä siitä, että nämä vuorovaikutussuhteet ja vaikutukset voivat vaihdella eri paikoissa. Jos näin on, ympäristötekijöiden ja fyysisen aktiivisuuden väliset yhteydet, joista on raportoitu paikassa A, eivät välttämättä ole yleistettävissä paikkaan B. Arvioitaessa tapoja, joilla ympäristötekijät vaikuttavat toisiinsa paikassa A ja paikassa B, voitaisiin jälleen laatia luettelot asiaankuuluvista ympäristötekijöistä kussakin paikassa ja kuulla paikallisia asiantuntijoita, jotta he voisivat ehdottaa, mitkä tekijät vaikuttavat toisiinsa millä tavoin ja millä yhdistelmillä. Tässä tapauksessa liikunnasta riippumattomien ympäristötekijöiden väliset vuorovaikutussuhteet ovat tärkeitä, joten eri tieteenalojen, kuten sosiologian, maantieteen, kaupunkisuunnittelun ja liikenteen asiantuntijoiden osallistuminen on todennäköisesti hyödyllistä. Samoin näiden tieteenalojen käsitteiden soveltaminen voi valaista tapoja, joilla ympäristötekijät vaikuttavat toisiinsa liikunnasta riippumatta. Esimerkiksi sosiologinen ”rikkinäisten ikkunoiden teoria” kuvaa tapoja, joilla ympäristön esteettinen laatu, rikollisuuden määrä ja koettu turvallisuus vaikuttavat toisiinsa.