Accès aux soins de santé

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La question de l’accès occupe une position curieuse dans l’éthique complexe des soins de santé. D’une part, elle semblerait être la plus fondamentale de toutes les questions éthiques, car si les gens n’ont pas accès aux soins, tous les autres problèmes dont s’inquiètent les prestataires et les éthiciens sont plus ou moins sans objet. S’il n’y avait pas de patients, il serait impossible de fournir des soins de santé, du moins aux êtres humains.

D’autre part, malgré tous les droits qui ont été abordés (et, dans certains cas, créés) par la bioéthique moderne – y compris, mais sans s’y limiter, le droit de refuser un traitement, le droit au consentement éclairé, le droit à la protection en tant que sujet humain de recherche et le droit de mourir selon ses propres termes – aucun droit d’accès aux soins n’a été officiellement établi. Il n’est pas abordé dans la Déclaration d’indépendance. Sa seule association avec la Constitution américaine est la décision de la Cour suprême de 1976 dans l’affaire Estelle v. Gamble, selon laquelle l’indifférence délibérée à l’égard de la maladie ou de la blessure grave d’un détenu de la part des responsables de la prison viole l’interdiction du huitième amendement contre les peines cruelles et inhabituelles.

L’accès n’est pas abordé dans le Code de Nuremberg ou la Déclaration universelle des droits de l’homme. Même la définition souvent citée de la santé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), énoncée dans le préambule de sa constitution (1946), comme  » un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité « , n’aborde pas spécifiquement la question de l’accès, bien que le même préambule indique que  » l’extension à tous les peuples des bienfaits des connaissances médicales, psychologiques et connexes est essentielle pour atteindre pleinement la santé. »

C’est peut-être le langage du rapport de 1983 de la Commission présidentielle pour l’étude des problèmes éthiques en médecine et en recherche biomédicale et comportementale qui se rapproche le plus d’une déclaration de politique officielle aux États-Unis. La commission a conclu que « la société a l’obligation éthique d’assurer à tous un accès équitable aux soins de santé » et que « l’accès équitable aux soins exige que tous les citoyens puissent obtenir un niveau de soins adéquat sans charges excessives » (p. 4). Malgré ces recommandations, aucune initiative politique n’a été entreprise.

Pourtant, tant dans la tradition caritative que dans la politique publique, il existe une histoire de reconnaissance implicite que les malades et les blessés devraient pouvoir obtenir les soins dont ils ont besoin. La plupart des grandes religions ont, à un degré ou à un autre, adopté la prestation de soins comme un ministère, généralement sous la forme d’hôpitaux. La plupart des nations développées (et quelques autres) se sont formellement engagées à assurer l’accès aux soins pour la plupart ou la totalité de leurs résidents. Les fonds publics soutiennent les hôpitaux, les maisons de retraite, les cliniques et d’autres sources de soins, et dans certaines nations (les États-Unis et l’Australie étant des exemples proéminents), ces fonds sont également utilisés pour subventionner la couverture d’assurance, qui est généralement publique mais parfois privée.

Aux États-Unis, la loi fédérale exige que toute personne cherchant à obtenir des soins dans un service d’urgence hospitalier doit recevoir un examen et une évaluation, et si la personne est en grave danger de mort ou de débilité grave, ou est une femme enceinte en travail, l’hôpital ne peut pas transférer ce patient, sauf si cela est cliniquement nécessaire. De nombreux États ont des lois similaires. Il existe également des sanctions civiles pour les prestataires qui sont perçus comme ayant refusé des soins si le besoin était pressant (et parfois même s’il ne l’était pas). En outre, les sondages d’opinion publique menés par un large éventail d’organismes de recherche d’opinion ont révélé que la plupart des Américains sont favorables à l’accès universel aux soins nécessaires, même si les définitions de ce que cela signifie varient considérablement.

Au XXe siècle, les États-Unis ont également adopté des lois prévoyant le financement public de nombreux services de soins de santé pour les personnes âgées de soixante-cinq ans ou plus (Medicare) ; pour une partie des pauvres, y compris certaines femmes enceintes et jeunes enfants et les personnes handicapées (Medicaid) ; et pour d’autres enfants à faible revenu (State Children’s Health Insurance Program). De nombreux États ont également adopté des programmes subventionnant les soins des personnes à faible revenu.

Philosophie versus pratique

Malgré la rhétorique et la loi, l’accès aux soins est loin d’être universel aux États-Unis. Pour être juste, l’accès aux soins est sans doute compromis, à un degré ou à un autre, dans toutes les nations de la planète, en raison du manque d’installations, du terrain difficile, des mauvais transports, de la pauvreté, du climat et d’autres facteurs. Les États-Unis ne font pas exception.

Cependant, au moins trois facteurs rendent les États-Unis uniques en matière d’accès. Premièrement, contrairement à ceux des autres nations développées, leur gouvernement fédéral n’a jamais pris d’engagement politique en faveur de l’accès universel. Deuxièmement, la clé de l’accès, en général, est la couverture d’assurance – et à quelques exceptions près, la fourniture et l’acquisition d’une assurance sont volontaires de la part des employeurs et des individus. Troisièmement, il n’y a pas de consensus politique ou sociétal sur le fait que l’accès aux soins devrait être un droit.

La preuve la plus évidente des problèmes d’accès qui en résultent est qu’une partie importante de la population n’a pas de couverture. En 2001 (dernière année pour laquelle des données complètes étaient disponibles), 16 % des Américains non âgés n’étaient pas assurés, ce qui représente 40,9 millions de personnes (U.S. Bureau of the Census, 2002b). Parmi elles, on compte 8,5 millions d’enfants de moins de dix-huit ans et 272 000 personnes de plus de soixante-cinq ans. En outre, les membres des groupes minoritaires étaient beaucoup plus susceptibles de ne pas être couverts : Bien que 13,6 pour cent des Blancs n’étaient pas assurés, 19 pour cent des Afro-Américains et 33,2 pour cent des Latinos ne l’étaient pas (U.S. Bureau of the Census, 2002a).

Il y avait également des variations importantes dans le taux d’absence de couverture entre les États, allant de 23,5 pour cent au Texas et 20,7 pour cent au Nouveau-Mexique à 7.5 pour cent dans l’Iowa et 7,7 pour cent dans le Rhode Island et le Wisconsin (U.S. Bureau of the Census, 2002c).

On fait souvent valoir que la couverture n’est pas équivalente aux soins, et que même si cela peut être moins pratique et prendra probablement plus de temps, les non-assurés sont généralement en mesure d’obtenir des soins lorsqu’ils en ont besoin. Certains partisans de cette position citent le système des hôpitaux publics, gérés par les comtés et les villes et parfois par les États et même le gouvernement fédéral ; l’obligation légale des hôpitaux non publics de traiter les personnes gravement malades et blessées ; et des centaines (voire des milliers) de cliniques subventionnées, publiques et privées. Des millions de personnes reçoivent des soins par ces voies chaque année.

Cependant, le réseau d’hôpitaux publics s’est contracté ces dernières années, et souvent ceux qui restent sont soumis à de graves contraintes financières, ce qui entraîne de longs délais d’attente et des retards dans les soins préventifs et non urgents. Les hôpitaux volontaires et à but lucratif varient considérablement en termes de quantité de soins gratuits qu’ils peuvent fournir et qu’ils fournissent effectivement, et beaucoup limitent ce qu’ils font au-delà des exigences de la loi. Et bien que les cliniques fournissent souvent d’excellents soins primaires en temps opportun, elles ne sont pas en mesure d’offrir la technologie et les soins spécialisés qui sont disponibles dans les hôpitaux.

Se cherchant à explorer la validité de l’argument selon lequel la couverture ne détermine pas l’accès, l’Institut de médecine de l’Académie nationale des sciences a entrepris en 1999 une étude de l’interrelation entre la couverture, l’accès et l’état de santé ; les résultats ont été publiés en mai 2002. Le rapport estime que 18 000 personnes ou plus meurent prématurément chaque année en raison de l’absence de couverture et du manque de soins qui en résulte.

Le rapport conclut : « En tant que société, nous avons toléré des populations substantielles de personnes non assurées en tant que résidu de la couverture publique et basée sur l’emploi depuis l’introduction de Medicare et Medicaid il y a plus de trois décennies et demie. Que ce soit à dessein ou par défaut, les conséquences de nos choix politiques sont de plus en plus évidentes et ne peuvent être ignorées » (Institute of Medicine, p. 15-16). Mais les États-Unis ont démontré à de nombreuses reprises que, pour la plupart, ils peuvent et veulent les ignorer, du moins en matière de politique. En effet, même lorsque les décideurs politiques étaient largement conscients de la crise de la couverture à la fin des années 1990, ainsi que d’un excédent budgétaire fédéral, ils ont concentré la plupart de leurs efforts sur l’amélioration de l’accès aux soins pour les membres des organisations de maintien de la santé – qui étaient déjà assurés.

Les questions d’éthique

Les décisions politiques (ou l’absence de décision) ne se produisent pas dans le vide ; il y a toujours des philosophies directrices à l’œuvre. Et en ce qui concerne l’accès, les questions philosophiques et éthiques sont excessivement complexes. Elles comprennent :

• Est-ce qu’il existe un droit d’accès aux soins ?
• À quoi une personne devrait-elle avoir accès ?
• Doit-il y avoir une norme de mérite ou de méritabilité ?
• Deux ou plusieurs niveaux de soins sont-ils acceptables ?
• S’il doit y avoir un refus ou un préjudice, à qui cela doit-il s’appliquer ?

DROIT D’ACCÈS. Pratiquement tous les droits que les patients et les familles ont pu revendiquer, du moins au début du XXIe siècle, sont de nature individuelle et impliquent la protection et le respect des décisions d’une seule personne (ou d’une seule famille). L’idée d’un droit d’accès aux soins implique beaucoup plus que cela. Pour qu’un tel droit soit reconnu, il doit faire l’objet d’un accord entre les patients, le grand public, les prestataires de soins et ceux qui paieront pour les soins fournis. En outre, du moins dans le domaine des soins de santé, il ne semble pas y avoir beaucoup de droits endémiques, universellement soutenus, qui ont des conséquences aussi profondes que celles qu’entraînerait un droit aux soins de santé. L’émancipation soudaine de plus de 40 millions de personnes aurait des conséquences profondes pour le système de soins de santé dans son ensemble – et pour la société dans son ensemble, si l’argent public devait financer cette émancipation, comme ce serait probablement le cas.

Il est impossible d’affirmer sans équivoque que les droits existent à moins qu’on ne reconnaisse leur existence et qu’ils soient honorés dans la pratique. Les Américains peuvent avoir le droit à « la vie, la liberté et la poursuite du bonheur », mais à moins que des conditions soient créées pour permettre à ces droits d’être réels, ils ne sont que des abstractions. Même un consensus religieux et moral général selon lequel les gens devraient pouvoir obtenir les soins dont ils ont besoin ne constitue pas un droit, si cet accès n’est pas présent dans les faits. Ainsi, d’un point de vue pratique, il existe peu de preuves de l’existence d’un droit général d’accès aux soins. Ce que l’on peut affirmer, c’est qu’une personne en danger grave de mort immédiate ou imminente, ou une femme en train d’accoucher, a un droit d’accès aux soins, parce que tant un consensus général que la présence d’une loi et de sanctions le rendent ainsi. Il n’existe pas de droit d’accès général, si ce n’est en tant que souhait moral ; si l’accès est accordé, c’est en grande partie un acte volontaire.

À QUOI UNE PERSONNE DOIT-ELLE AVOIR ACCÈS ? L’abstraction générale d’un droit d’accès devient plus réelle lorsque la question est de savoir à quoi une personne devrait avoir accès. La norme éthique ici est généralement considérée comme étant la nécessité – c’est-à-dire qu’une personne devrait être en mesure d’obtenir les soins dont elle a besoin. Quant à ce qui constitue la nécessité, il existe certains accords généraux : La chirurgie purement esthétique n’est pratiquement jamais nécessaire, alors que le traitement d’une grave blessure par balle est presque toujours nécessaire.

À ce stade, cependant, tout autre consensus s’évapore, car la norme devient presque totalement subjective. De nombreux services, de la réduction (ou l’agrandissement) des seins à la chiropractie, en passant par l’acupuncture et la coloscopie préventive, sont considérés comme nécessaires pour les uns et comme des fioritures pour les autres. Ceux qui fournissent ces services croient (ou du moins font semblant de croire) qu’ils sont nécessaires à une bonne santé ; ceux qui les recherchent croient la même chose. Ceux qui les paient (s’ils ne sont pas les patients) et ceux qui ne les demandent pas ont une opinion différente. Les difficultés que l’État de l’Oregon a rencontrées lorsqu’il a cherché (avec succès) à réduire l’étendue des services couverts par son programme Medicaid en témoignent.

Pour autant, il est possible qu’un consensus éthiquement acceptable puisse être atteint quant à ce à quoi une personne devrait avoir accès, s’il remplit quatre conditions : Premièrement, qu’il satisfasse la plupart des gens, ce qui est nécessaire dans une démocratie ; deuxièmement, que les services jugés nécessaires soient considérés comme tels par des experts objectifs ; troisièmement, que les personnes les plus susceptibles d’être affectées fassent partie du processus de décision ; et quatrièmement, qu’une certaine forme d’exception soit prévue pour les cas inhabituels (par exemple, même si les transplantations d’organes étaient limitées à une par patient, une retransplantation pourrait être autorisée si l’organe du donneur s’avérait inutilisable ou si l’opération avait été bâclée et s’il y avait une possibilité raisonnable de succès). Les obstacles à un tel consensus sont en grande partie de nature financière et politique, et non éthique.

DISPONIBLE D’UN STANDARD DE MÉRITAGE OU DE DÉSIRATION ? L’un des moyens les plus répandus pour allouer les ressources est le principe du mérite, l’un des six principes de justice sociale souvent utilisés dans le domaine des soins de santé (Fox, Swazey et Cameron, 1984). Ce principe du mérite a été utilisé dans des situations aussi variées que l’attribution de machines de dialyse rénale lorsqu’elles étaient rares, la détermination de l’éligibilité à Medicaid ou la tarification de l’assurance maladie. On a fait valoir que l’accès aux soins devrait être régi par le même principe, c’est-à-dire que ceux qui ne travaillent pas pour gagner leur vie par choix, ou qui ont de mauvaises habitudes en matière de santé, ou qui mènent une vie socialement irresponsable, ne devraient pas avoir accès aux soins, ou du moins pas le même accès que les individus plus méritants. Il est certain que ce principe a été appliqué ailleurs dans la politique et la pratique sociales américaines, notamment dans ce qu’on appelle familièrement le système d’aide sociale.

Le problème ici est triple. Premièrement, si l’objectif poursuivi est l’accès universel à un certain niveau de soins, alors le cœur de cet objectif est l’universalité. Déterminer l’éligibilité à l’accès des individus sur la base de n’importe quel critère, aussi persuasif soit-il, nie le principe premier. Aussi répugnants que soient certains individus pour la société – les meurtriers de masse condamnés (qui, comme nous l’avons mentionné plus haut, ont un droit légal d’accès, même s’il est peu respecté), les agresseurs d’enfants, les terroristes, les accros de la restauration rapide obèses, les fumeurs – leur inclusion est nécessaire pour qu’il y ait universalité. D’autre part, si le système est autorisé à être sélectif sur la base de critères méritoires, l’histoire suggère qu’il est tout à fait probable que les mêmes personnes exclues sous l’ancien système seraient exclues sous le nouveau, et que beaucoup d’entre elles seraient probablement pauvres, sans pouvoir et non blanches.

Deuxièmement, qu’est-ce qui constitue le mérite ? Dans les débats de politique publique, on fait grand cas de l’utilisation de l’argent des impôts pour subventionner ceux qui ne le méritent pas parce qu’ils ne travaillent pas. Pourtant, quitter le marché du travail afin d’élever un enfant est considéré comme parfaitement acceptable si la famille en a les moyens financiers. L’association des minorités raciales et ethniques à l’aide sociale (et, parce que les deux programmes étaient liés jusqu’à récemment, à Medicaid) a conduit à une croyance stéréotypée répandue selon laquelle les non-Blancs méritaient moins les largesses publiques. En général, la société condamne l’obésité, le tabagisme, la surconsommation d’alcool, la consommation de drogues illégales et le manque d’exercice. Pourtant, les blessures dues à l’exercice, le stress dû au surmenage, l’abus de médicaments sur ordonnance et l’anorexie sont tous excusés, et l’assurance paie généralement le traitement.

Il est extrêmement difficile d’établir une norme éthique qui sera généralement acceptée lorsque les critères semblent être aléatoires, ou, pire encore, lorsque les critères semblent suivre un modèle de discrimination raciale, de sexe, d’âge ou de revenu. Néanmoins, ces modèles sont évidents dans l’élaboration d’autres politiques sociales, et on peut donc s’attendre à ce qu’ils soient appliqués aux soins de santé.

Troisièmement, parce que l’accès aux soins semble avoir un effet direct sur la longévité, le refus de soins basé sur le caractère et le comportement actuels d’une personne peut effectivement nier la possibilité de rédemption, un concept qui est important dans la plupart des pensées éthiques. Si la société refusait l’accès aux soins sur la base d’un comportement irresponsable, des millions de jeunes de moins de trente ans seraient probablement exclus. Si la société refusait l’accès aux soins sur la base de mauvaises habitudes en matière de santé, de nombreuses personnes qui ont modifié leur comportement après une alerte médicale n’auraient jamais l’occasion de le faire. Et, aussi regrettable que soit l’utilisation de ce critère, il y a des personnes nées dans la pauvreté qui ont réussi par la suite, qui n’auraient peut-être pas vécu assez longtemps pour changer leur vie si elles n’avaient pas eu accès (si elles l’ont eu). Une norme qui nie la possibilité de rédemption semble excessivement sévère.

Est-ce que DEUX TIERS DE SOINS OU PLUS SONT ACCEPTABLES ? Une partie du débat sur l’accès, et sur ce à quoi on devrait avoir accès, est la question de savoir si une seule norme de soins devrait être appliquée à tous les patients, ou si des niveaux de soins devraient être autorisés, largement déterminés sur la base du revenu et de l’emplacement.

Par exemple, quelqu’un qui vit dans une partie reculée de l’Alaska devrait-il s’attendre à avoir le même accès que quelqu’un qui vit à un pâté de maisons d’un hôpital universitaire renommé ? Plus germaine est la question de savoir si une personne ayant des moyens importants devrait être en mesure d’acheter une couverture ou des services qui ne sont pas fiscalement disponibles pour la plupart des autres, ou, inversement, si une personne qui est incapable de payer pour une couverture ou des soins devrait recevoir les mêmes services que les autres doivent payer, directement ou indirectement.

Il existe des réponses à la fois philosophiques et pratiques. Les réponses philosophiques sont fortement divisées. D’une part, ceux qui pensent que les soins de santé sont un bien commun public qui appartient à tout le monde soutiendraient qu’une seule norme doit s’appliquer à tous, afin de préserver à la fois la qualité des soins et l’égalité des chances. Comme l’a déclaré l’ancien chirurgien général américain David Satcher en 1999,  » les principes bioéthiques exigent une seule norme de santé pour tous les Américains  » (Friedman, p. 5). En effet, le Canada s’est donné beaucoup de mal, en politique et en pratique, pour assurer une telle norme en refusant de permettre aux assurances privées de couvrir tout service qui est également couvert par le programme national de santé.

D’autre part, dans une société de capital de marché comme les États-Unis, avoir plus d’argent signifie généralement que l’on peut acheter plus ou mieux-une plus grande maison, une voiture plus sophistiquée, de la nourriture gastronomique. C’est en partie la raison pour laquelle la richesse est recherchée. Pourquoi ce principe ne pourrait-il pas s’étendre aux soins de santé ? Si une personne souhaite acheter une assurance plus somptueuse, ou une attention plus personnelle aux soins de santé, ou des services qui ne sont pas disponibles pour les personnes à faible revenu, pourquoi cela devrait-il lui être refusé ?

Les deux arguments ont du mérite. Peut-être peut-on trouver un terrain d’entente dans un compromis et une réalité. Le compromis est que les niveaux de soins peuvent être autorisés à exister tant que le niveau inférieur offre un accès, une qualité et des résultats acceptables – un critère que le système de santé américain n’a pas réussi à remplir jusqu’à présent. La réalité est que des niveaux de soins existent dans tous les systèmes de soins de santé sur terre, y compris ceux du Canada et du Royaume-Uni, en raison de l’existence d’un secteur privé prêt à répondre aux demandes de ceux qui sont prêts à payer plus, et en raison de l’existence de transports aériens nationaux et internationaux.

La norme éthique la plus pure exigerait une égalité absolue d’accès, d’opportunité et de soins. Pourtant, aucune nation sur terre n’a été capable d’y parvenir. Cela ne veut pas dire que cette norme devrait être abandonnée, mais plutôt que la mesure devrait être de savoir à quel point une société se rapproche de cette norme, et quelles sont les conséquences lorsqu’elle ne le fait pas. Le manque d’accès aux services de soins de santé de base n’est peut-être pas nuisible, d’un point de vue clinique ou éthique, surtout si l’on considère les dangers que représentent les infections nosocomiales, le manque de personnel infirmier et les soins de qualité inférieure. Le manque d’accès à des soins désespérément nécessaires, fondé sur la capacité de payer, n’est pas acceptable sur le plan éthique. Les problèmes, comme il est habituel en éthique, se situent dans la zone grise entre ces deux extrêmes.

« Deux niveaux de services de soins de santé existeront de plein droit : ceux fournis dans le cadre de la garantie sociale minimale à tous et ceux fournis en plus grâce aux fonds de ceux qui ont un avantage dans la loterie sociale et qui sont intéressés à investir ces ressources dans les soins de santé », soutient H. Tristram Engelhardt (Engelhart, p. 69). D’autres ne seraient pas d’accord, arguant que la richesse ne devrait pas pouvoir acheter la santé lorsqu’elle est refusée aux autres. Mais qu’ils existent par droit, par politique ou par accident, les niveaux existent, et l’impératif éthique est de protéger ceux qui sont au bas de l’échelle, plutôt que de s’engager dans un effort infructueux pour contraindre ceux qui sont au sommet.

S’IL DOIT Y AVOIR UN DÉNI OU UN DOMMAGE, À QUI DEVRAIT-IL S’APPLIQUER ? En ce qui concerne cette question, il est instructif de considérer qui est lésé ou refusé dans le cadre du système au début du vingt-et-unième siècle : les personnes non assurées, en particulier les pauvres non assurés, les patients avec certains diagnostics tels que le SIDA, les minorités raciales et ethniques, les malades chroniques et, dans certains cas, les mourants (que dans ce cas le préjudice provienne d’un surtraitement ou d’un sous-traitement). Traditionnellement, dans la société américaine, ceux qui ont moins de pouvoir et d’argent sont plus vulnérables, parce que le fait d’être pauvre, impuissant ou politiquement non pertinent équivaut à un échec et, comme l’a écrit Roger Evans, « si les vies des personnes non assurées ont clairement moins de valeur que celles des assurés, leur situation critique reflète le refus de notre système sociopolitique de récompenser l’échec » (Evans, p. 17). La question est de savoir si un tel échec doit être puni par un refus d’accès aux soins.

Il y a une raison pour laquelle tant d’autres sociétés se sont engagées à assurer un accès universel aux soins, quelle que soit l’imperfection de leurs efforts pour le mettre en œuvre. Cet engagement est ancré dans un idéal communautaire, un précepte éthique qui stipule que tout le monde est impliqué dans ce qui se passe et que tout le monde est également vulnérable aux conséquences. Cet engagement ne repose pas seulement sur des idéaux théoriques, aussi séduisants soient-ils, mais aussi sur des considérations pratiques : Si seuls certains individus sont protégés, alors certains individus sont plus exposés que d’autres, même si le niveau de risque d’un individu peut changer très rapidement. Si toutes les personnes sont protégées, soit aucune n’est en danger, soit toutes le sont. La force de l’objectif qu’un tel arrangement engendre conduit à un engagement plus fort en faveur de l’accès, car il concerne tout le monde. Comme l’a écrit feu le cardinal Joseph Bernadin,  » il est préférable de situer la nécessité d’une réforme des soins de santé dans le contexte du bien commun – cette combinaison de conditions spirituelles, temporelles et matérielles nécessaires pour que chaque personne ait la possibilité de se développer pleinement  » (Bernadin, p. 65).

Conclusion

En tant que question d’éthique, l’accès aux soins continuera d’être un défi, non pas tant en raison de ses mérites que de l’incapacité des États-Unis à agir sur ce défi. Norman Daniels a écrit :  » Si les inégalités flagrantes en matière d’accès aux soins aux États-Unis sont justifiables, ce doit être parce que des principes moraux généraux acceptables les justifient  » (p. 4). Aucun de ces principes ne fournit cette justification, du moins lorsqu’il s’agit de refuser tous les soins, sauf les plus indispensables, qui sont souvent fournis sans conviction. Il n’y a donc aucune justification morale ou éthique au refus continu de l’accès aux soins, qu’il soit voulu ou non. En l’absence de toute défense éthique de ce refus continu, l’explication doit être trouvée dans un manque de volonté politique et sociale – et dans l’échec à trouver un idéal communautaire réalisable dans une société hautement individualiste.

emily friedman

SAIT AUSSI : Systèmes de soins de santé ; Assurance maladie ; Politique de santé aux États-Unis ; Hôpital, histoire moderne de ; Droits de l’homme ; Immigration, questions éthiques et sanitaires de ; Santé internationale ; Justice ; Medicaid ; Medicare

BIBLIOGRAPHIE

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RESSOURCES INTERNET

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