Complications gastro-intestinales de l’infection par le VIH

• Lésions orales
• Lésions œsophagiennes
• Diarrhée
• Maladie anorectale

Les maladies du tractus gastro-intestinal sont fréquentes chez les personnes infectées par le VIH. Parfois, le premier indice qu’un détenu/patient non diagnostiqué auparavant est infecté par le VIH est la présence d’une affection gastro-intestinale associée au VIH. Ces affections peuvent entraîner une morbidité importante, notamment des douleurs, des difficultés à avaler, des diarrhées et une perte de poids. Un diagnostic et un traitement précoces peuvent améliorer considérablement la vie des personnes qui souffrent de ces affections. Bien que l’identification de l’étiologie spécifique des symptômes d’un patient puisse être difficile, une approche méthodique permet généralement d’identifier une affection traitable. Cet article se concentre sur certaines des anomalies les plus courantes du système gastro-intestinal que les fournisseurs de soins de santé correctionnels sont susceptibles de rencontrer chez leurs patients infectés par le VIH.

Lesions orales

L’affection orale associée au VIH la plus courante est la candidose, ou muguet. Le muguet se rencontre habituellement chez les personnes présentant une immunodéficience avancée, généralement chez les patients dont le nombre de lymphocytes T CD4+ est inférieur à 300 cellules/mm3. La candidose buccale est associée à la progression vers le SIDA, et la présence d’une candidose chez une personne dont on ne sait pas si elle est infectée par le VIH devrait inciter à recommander un test de dépistage du VIH. Le muguet se présente le plus souvent sous la forme d’un exsudat blanc cheesy qui peut être facilement essuyé. Le muguet peut aussi se présenter sous forme d’érythème sans exsudat. Les lésions sont le plus souvent observées sur le palais mou et la langue. Le muguet léger peut être traité avec des troches topiques de nystatine ou de clotrimazole. Dans les cas plus graves, le fluconazole oral est très efficace. Dans les cas de muguet causé par un Candida résistant aux azoles, une dose plus élevée de l’azole peut parfois vaincre la résistance. Si le traitement à l’aide d’un azole échoue, il est parfois nécessaire d’administrer un court traitement à l’amphotéricine par voie orale ou par voie intraveineuse. Le Candida peut également provoquer une chéilite angulaire, ou des fissures situées à l’angle de la bouche. Ces lésions se produisent également dans le cadre d’une anémie ou d’une carence en vitamines, mais elles sont plus souvent dues à Candida et répondent généralement rapidement à un traitement azolé oral ou même à une crème topique nizoral.

La leucoplasie ciliée orale (LCO) se présente généralement comme des projections filamenteuses ou ciliées sur les bords latéraux de la langue. Les lésions sont généralement mal délimitées et peuvent avoir un aspect aplati. Contrairement au muguet, la lésion de l’OHL ne peut être balayée d’un revers de main. Pensées être dues au virus d’Epstein-Barr, les lésions sont asymptomatiques et n’ont généralement qu’une importance cosmétique. L’OHL répond parfois à l’acyclovir ou au valacyclovir, bien que le meilleur traitement soit probablement la reconstitution immunitaire induite par la multithérapie. Comme pour le muguet, le LVO est hautement prédictif de l’infection par le VIH.

Les ulcères aphteux sont fréquents et souvent graves chez les personnes infectées par le VIH. Les ulcères sont traditionnellement classés comme mineurs (<10mm) ou majeurs (>10mm) en taille, et peuvent être uniques ou multiples. Les lésions sont généralement des ulcérations douloureuses, bien délimitées, qui peuvent être superficielles ou profondes. Les ulcères peuvent se trouver sur la muqueuse buccale ou labiale, la langue, le palais mou ou le pharynx. Il n’est pas rare que le patient ait un ganglion sous-mandibulaire adjacent sensible. Les ulcères aphteux sont d’étiologie inconnue. Certains cliniciens recommandent un traitement avec des suspensions topiques de tétracycline avec ou sans nystatine ou hydrocortisone, tandis que d’autres recommandent le Kenalog® topique en Orabase, qui est une pâte qui adhère aux surfaces humides de la bouche et forme un film protecteur sur l’aphte. Les aphtes mineurs guérissent généralement sans cicatrice en <10 jours, quel que soit le traitement. La meilleure approche consiste peut-être à administrer des analgésiques comme l’ibuprofène et, avant les repas, de la lidocaïne visqueuse topique. Il est également utile d’éviter les aliments acides comme les tomates et les agrumes tant que les lésions sont présentes. Les aphtes majeurs peuvent être plus douloureux et mettre plus de temps à guérir. Les aphtes peuvent également se présenter sous forme herpétiforme, avec de multiples petites lésions ulcératives. Les lésions buccales qui ne guérissent pas dans les deux semaines ou celles qui s’accompagnent de signes systémiques tels que la fièvre doivent faire l’objet d’une biopsie afin d’exclure d’autres étiologies telles qu’une infection fongique profonde ou une tumeur maligne. Les ulcérations uniques peu profondes et indolores peuvent être dues à la syphilis (condylome lata) et doivent être dépistées par un test rapide de la réagine plasmatique (RPR).

Les verrues peuvent se trouver sur les lèvres ou dans la cavité buccale et sont généralement indolores. Causées par le papillomavirus humain, les lésions peuvent être plates ou en forme de chou-fleur et sont souvent multiples. Les lésions peuvent être enlevées à l’aide d’un scalpel, par électrochirurgie, par ablation au laser ou par azote liquide. Si la lésion est plate et située sur la langue, il faut envisager d’autres causes potentielles, comme la syphilis.

Le sarcome de Kaposi (KS) peut se trouver n’importe où dans le tube digestif. Lorsqu’il est trouvé dans la cavité buccale, le KS est le plus souvent de couleur rouge, bleue ou violette et peut être soit maculaire, soit nodulaire. Les lésions se trouvent le plus souvent sur le palais dur, mais peuvent également être observées sur la gencive ou l’oropharynx. Le diagnostic est établi par un examen histologique des tissus obtenus par biopsie. Le traitement le plus efficace est la reconstitution immunitaire par HAART, mais chez ceux pour qui cela n’est pas possible, des agents chimiothérapeutiques intralésionnels tels que la vinblastine ont été utilisés.

Lesions œsophagiennes

Les maladies impliquant l’œsophage sont fréquentes dans l’infection avancée par le VIH, et sont le plus souvent dues à Candida. Les patients atteints d’œsophagite candidosique ont généralement une atteinte orpharyngée également et présentent une dysphagie et une odynophagie. Chez les patients présentant un tableau typique, la plupart des cliniciens procèdent à un traitement empirique pour couvrir Candida et réservent une évaluation plus approfondie aux patients qui ne répondent pas. Le fluconazole oral (200 mg le premier jour puis 100 mg par jour pendant deux semaines) est généralement très efficace, bien qu’une résistance aux azoles puisse être présente au départ ou se développer pendant le traitement. Le fluconazole intraveineux ou l’amphotéricine B à faible dose (0,3 mg/kg/jour) peuvent être utilisés chez les patients qui ne peuvent pas avaler. Le voriconazole peut être efficace dans certains cas de Candida résistant au fluconazole. La caspofungine, un antifongique de la classe des échinocandines, a également montré une activité clinique dans certains cas d’infections à candida résistantes aux azoles.

Dans les cas d’œsophagite qui ne répondent pas au traitement antifongique, une endoscopie avec biopsie est nécessaire pour exclure d’autres étiologies telles que le virus herpès simplex, (HSV) le cytomégalovirus, (CMV), une tumeur maligne ou des ulcérations aphteuses. Les patients atteints d’oesophagite à CMV présentent généralement des symptômes systémiques tels que fièvre, nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales et perte de poids. La biopsie révèle des cellules infectées par le CMV avec des corps d’inclusion intranucléaires. L’oesophagite à CMV peut être traitée par voie intraveineuse avec du ganciclovir (5 mg/kg q 12 heures pendant 14 jours) ou du foscarnet (60 mg/kg q 8 heures pendant 14 jours). Le ganciclovir peut entraîner une myélosuppression, tandis que le foscarnet peut provoquer une insuffisance rénale, des troubles électrolytiques et des ulcérations péniennes.

Le HSV œsophagien peut se manifester par une odynophgie, une dysphagie, une douleur rétrosternale, des nausées et des vomissements. Les patients non traités peuvent développer des fistules trachéo-oesophagiennes, une nécrose, une sténose ou une hémorragie. La biopsie met en évidence des corps d’inclusion cytoplasmiques, un aspect de verre dépoli des noyaux et des cellules géantes multinucléées. Le HSV répond à l’acyclovir intraveineux.

Les aphtes majeurs impliquant l’œsophage peuvent persister et être significativement débilitants. Dans certains cas, les stéroïdes systémiques ou la thalidomide orale sont utiles pour accélérer la guérison.

Diarrhée

Dans le monde entier, la diarrhée est la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité chez les personnes infectées par le VIH. La diarrhée peut être causée par des infections bactériennes, virales ou parasitaires, ou par un médicament. Dans de nombreux cas, une recherche attentive permet d’identifier une étiologie traitable de la diarrhée du patient. Il existe peu de données portant spécifiquement sur les étiologies de la diarrhée chez les personnes incarcérées. On pourrait s’attendre à ce que la fréquence de certains agents pathogènes soit différente chez les personnes récemment incarcérées par rapport à celles qui ont été institutionnalisées pendant une longue période. De même, les causes de la diarrhée chez les détenus nés à l’étranger et ceux qui ont voyagé hors des États-Unis peuvent différer de ceux qui n’ont jamais quitté le pays.

L’évaluation d’un patient souffrant de diarrhée commence par une anamnèse et un examen physique approfondis. Les patients peuvent utiliser le mot diarrhée pour décrire n’importe quoi, que ce soit un écoulement rectal, des selles molles occasionnelles ou des selles fréquentes de grand volume. En outre, la diarrhée aiguë autolimitée est fréquente chez les adultes en bonne santé. Une diarrhée qui dure depuis des années et qui s’accompagne d’une perte de poids minime, voire nulle, est plus susceptible d’être due à un côlon irritable, un côlon inflammatoire ou une intolérance au lactose qu’à une étiologie infectieuse. Chez les patients présentant une immunodéficience avancée, de la fièvre et une anémie, il faut envisager des infections opportunistes telles que celles causées par le complexe Mycobacterium avium (MAC) et le CMV. Les médicaments ou les changements de régime alimentaire sont souvent une cause négligée des modifications de la fréquence ou de la consistance des selles. Dans les prisons, l’accès réglementé aux toilettes et au papier hygiénique peut amener les personnes souffrant de diarrhée induite par des médicaments à mal suivre les traitements prescrits. Les médicaments qui provoquent fréquemment une modification de la motilité intestinale sont les laxatifs, les antiacides, les médicaments pour le cœur, certains médicaments psychiatriques et les agents antirétroviraux tels que le ddI, le ritonavir et le nelfinavir. Les antibiotiques peuvent modifier la flore intestinale et entraîner des selles molles.

Chez ceux qui présentent des symptômes de plus d’une semaine associés à une perte de poids, de la fièvre, une déshydratation ou des selles sanglantes, des études diagnostiques sont indiquées. L’intensité du bilan est sujette à débat, mais la plupart s’accordent à dire qu’une approche progressive est généralement appropriée chez les personnes qui ne sont pas gravement malades. En général, chez les patients infectés par le VIH, il est plus approprié de commencer par l’évaluation des échantillons de selles pour détecter la présence d’ovules, de parasites, de la toxine de Clostridium difficile, de Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli 0157 H7, Cryptosporidium et Microsporidia. Pour augmenter le rendement, il est recommandé d’envoyer trois spécimens collectés séparément pour l’analyse des ovules et des parasites. Si le patient est fébrile, des hémocultures pour les bactéries doivent être recueillies. Chez les personnes présentant une immunodéficience avancée (CD4 <75/mm3), les hémocultures pour les mycobactéries sont également indiquées. Si les études des selles et les hémocultures ne permettent pas d’identifier une étiologie, une sigmoïdoscopie flexible ou une coloscopie avec biopsie doit être réalisée. Les échantillons de biopsie doivent être mis en culture pour la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, mycobactéries, CMV et HSV. L’évaluation histologique doit inclure une coloration pour les mycobactéries, les champignons, les protozoaires et les inclusions virales.

Causes bactériennes de la diarrhée

Chez les personnes non incarcérées infectées par le VIH aux États-Unis, les causes bactériennes les plus fréquentes de diarrhée sont Salmonella, C. difficile, MAC, Shigella et Campylobacter. L’incidence globale des colites bactériennes a été réduite dans ce pays par l’utilisation généralisée du triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/FMX) pour la prophylaxie de Pneumocystis.

La fièvre est plus fréquemment observée dans les infections à Salmonella que dans les autres causes bactériennes de diarrhée. La présence de sang dans les selles suggère Shigella ou Campylobacter plutôt que Salmonella. Chez les personnes infectées par le VIH, Salmonella est plus susceptible d’entraîner une maladie bactériémique et une rechute après le traitement. Les facteurs prédictifs de rechute sont la septicémie et un faible nombre de lymphocytes CD4. Les salmonelles peuvent être traitées par le TMP/FMX, une quinolone ou l’azithromycine. Chez les personnes dont le taux de CD4 est inférieur à 50 cellules/mm3 et qui ont connu une rechute de l’infection à Salmonella, un traitement d’entretien continu par ciprofloxacine doit être envisagé. Si une colite bactérienne est suspectée, les médicaments qui diminuent la motilité intestinale tels que le diphénoxylate, le lopéramide, le parégorique et la teinture d’opiacés doivent être évités car ils ont été associés au développement d’un mégacôlon toxique ou à la prolongation de l’infection. Le regroupement de cas de diarrhée bactérienne causée par Salmonella, Shigella ou E. coli 0157H7 peut indiquer une épidémie d’origine alimentaire ou une transmission de personne à personne et doit conduire à une enquête.

L’infection par C. difficile peut entraîner une diarrhée chez les patients atteints du SIDA. Le fait de recevoir des antibiotiques et d’être hospitalisé est associé à un risque accru d’infection par C. difficile. Le diagnostic peut être établi par la détection de la toxine C. difficile dans les selles. Le traitement de première intention est le métronidazole oral à la dose de 500 mg par voie orale 3X/jour pendant 10-14 jours. En raison du risque de favoriser le développement d’organismes résistants, la vancomycine par voie orale doit être réservée aux seuls patients qui ne répondent pas au métronidazole.

La maladie due au MAC est rare chez les personnes qui ont un taux de lymphocytes CD4 >100/mm3 et celles qui prennent une prophylaxie par macrolides. Chez les personnes souffrant d’immunosuppression sévère, le MAC disséminé peut provoquer une diarrhée accompagnée de fièvre, de sueurs, d’anémie, de neutropénie, de perte de poids et d’hépatosplénomégalie. Des cultures de selles ou de sang à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) peuvent confirmer le diagnostic. Bien que la culture de l’organisme à partir d’un échantillon de tissu soit l’étalon-or du diagnostic, une biopsie endoscopique montrant des macrophages spumeux et des organismes acido-alcooliques peut également être utilisée comme preuve de l’infection. Les cultures sont nécessaires pour différencier le MAC de la tuberculose. Le traitement par des associations de médicaments, dont la rifampicine ou la rifabutine, l’éthambutol, la ciprofloxacine, l’amikacine et la clarithromycine ou l’azithromycine, a été utilisé avec un certain succès. En fin de compte, la seule stratégie efficace à long terme pour contrôler la maladie MAC repose sur la restauration immunitaire avec la multithérapie.

Causes parasitaires de la diarrhée

Les causes parasitaires courantes de la diarrhée comprennent Cryptosporidium, Microsporidium et Entamoeba histolytica. Cryptosporidium parvum est présent dans le monde entier dans l’eau potable qui a été contaminée par des kystes fécaux provenant d’animaux en pâture. L’eau provenant de puits est moins susceptible d’être affectée. La chaleur et le chlore ne sont pas efficaces contre les Cryptosporidium. La maladie due au Cryptosporidium peut durer des mois chez les personnes infectées par le VIH, entraînant une déshydratation, des anomalies électrolytiques et une émaciation. Le traitement du Cryptosporidium ne présente qu’un avantage marginal. L’aminoglycoside non absorbable paromomycine est le plus souvent utilisé pour le traitement dans ce pays.

Les espèces de Microsporidia sont des parasites sporulés qui peuvent causer une grande variété de syndromes cliniques chez les personnes infectées par le VIH. Les organismes microsporidiens Enterocytozoon bieneusi et Encephalitozoon intestinalis peuvent provoquer des diarrhées et une cachexie, et l’albendazole peut être efficace pour le traitement.

Dans la plupart des cas, E. histolytica est un colonisateur et ne provoque pas de symptômes ; cependant, certaines souches d’E. histolytica peuvent entraîner des crampes, des douleurs abdominales, des selles douloureuses et des selles sanglantes. E. histolytica est diagnostiqué par un examen des selles ou une sérologie sanguine. Le traitement de la maladie symptomatique (c’est-à-dire la maladie invasive) est le métronidazole 750 mg 3X/jour pendant 10 jours. Il existe un désaccord quant à l’avantage de traiter les personnes asymptomatiques mais dont on a démontré qu’elles présentaient des kystes. Si l’objectif est d’éradiquer les kystes de la lumière intestinale, le traitement recommandé est l’iodoquinol 650 mg 3X/jour pendant trois semaines.

Giardia lamblia est un protozoaire entérique à distribution mondiale qui provoque des diarrhées aiguës et chroniques dans le monde entier. La giardiase peut être transmise par l’eau et de personne à personne par la voie fécale-orale. La plupart des personnes qui ingèrent des kystes de Giardia ne seront pas infectées. Parmi celles qui sont infectées, certaines deviendront des passeurs de kystes asymptomatiques tandis que d’autres développeront une diarrhée. Les symptômes peuvent inclure des crampes, de la diarrhée, des ballonnements, des flatulences et une perte de poids. La Giardia est diagnostiquée par la détection de kystes ou de trophozoïtes dans les selles par examen direct ou dosage d’antigènes. Le traitement est généralement le métronidazole à la dose de 250 mg 3X/jour pendant cinq jours.

Causes virales de la diarrhée

La diarrhée due au rotavirus ou à d’autres agents viraux est relativement fréquente, mais elle est généralement autolimitée. Dans la plupart des cas, ces maladies sont de courte durée et ne nécessitent pas d’intervention diagnostique ou thérapeutique spécifique autre que des fluides oraux et des agents antimotilité en vente libre.

Chez les personnes présentant une immunosuppression avancée (généralement un taux de CD4 <50/mm3), le CMV peut entraîner une colite, mais depuis l’introduction de la multithérapie, l’incidence de la maladie active à CMV a considérablement diminué aux États-Unis.Le diagnostic est généralement effectué par sigmoïdoscopie flexible ou coloscopie. Le CMV peut entraîner des zones d’érythème, d’ulcération et d’hémorragie. L’examen histologique des échantillons de biopsie révèle des corps d’inclusion intranucléaires dans les cellules épithéliales, endothéliales ou musculaires lisses infectées.

Le traitement aigu de la colite à CMV est le ganciclovir IV 10-15 mg/kg/jour en deux ou trois doses divisées. Le foscarnet est également efficace à une dose de 180 mg/kg/jour IV en deux ou trois doses fractionnées. En l’absence de restauration immunitaire, la maladie active réapparaît fréquemment. En cas de rechute, un retraitement suivi d’un traitement d’entretien quotidien est indiqué. Le seul traitement efficace à long terme du CMV est la restauration immunitaire induite par la multithérapie.

Causes fongiques de diarrhée

Les maladies fongiques disséminées sont des causes peu fréquentes de diarrhée chez les personnes infectées par le VIH. L’histoplasmose peut toucher le tractus gastro-intestinal, entraînant diarrhée, fièvre, douleurs et perte de poids. Le diagnostic peut être établi par la détection de levures bourgeonnantes intracellulaires dans des échantillons de biopsie du côlon. L’antigène urinaire de l’histoplasmose est très utile pour le diagnostic de cette infection et pour le suivi du traitement. Le traitement initial de l’histoplasmose disséminée est généralement l’amphotéricine B, suivie d’un traitement d’entretien à l’amphotéricine B ou à l’itraconazole. Le traitement d’entretien doit être poursuivi toute la vie, à moins que la multithérapie n’entraîne une reconstitution immunitaire soutenue significative.

Maladie anorectale

La maladie anorectale est très fréquente chez les personnes infectées par le VIH. Souvent, les patients ne divulguent pas qu’ils ont des symptômes ou des lésions anorectales. Les cliniciens devraient demander systématiquement aux patients s’ils ont des symptômes anorectaux et effectuer périodiquement une inspection visuelle de la zone anale externe.

Virus de l’herpès simplex

Les HSV1 et 2 provoquent tous deux couramment des maladies anorectales. L’infection par le HSV peut également entraîner des symptômes urinaires, une impuissance et des paresthésies sacrées. Chez les patients infectés par le VIH qui présentent des lésions ulcératives périanales ou des fissures, la cause la plus fréquente est le HSV. Les patients doivent être traités par acyclovir ou valacyclovir par voie orale pendant dix à quatorze jours. Les lésions qui ne répondent pas au traitement doivent être mises en culture pour détecter le HSV et, si elles sont positives, envoyées pour un antibiogramme. Les lésions qui sont résistantes à l’acyclovir peuvent être traitées efficacement avec du foscarnet intraveineux. Les rechutes sont assez fréquentes mais peuvent être diminuées en fréquence par l’utilisation d’un traitement suppressif avec l’acyclovir à une dose de 200-400 mg 2X/jour.

Gonorrhée, syphilis et Chlamydia

Les patients qui sont infectés par Neisseria gonorrhoeae et/ou Chlamydia trachomatis peuvent présenter des symptômes qui incluent des écoulements anaux, des douleurs, un ténesme et des saignements. Les cultures des écouvillons rectaux et la réaction en chaîne de la ligase (RCL) de l’urine pour l’infection à Gonorrhée ou à Chlamydia peuvent être utiles pour poser le diagnostic. La ceftriaxone 250 mg IM pour une dose, suivie de doxycycline 100 mg 2X/jour pendant sept jours ou d’azithromycine 1 200 mg pour une dose est recommandée pour la gonorrhée anorectale et la chlamydia. La syphilis peut également provoquer des ulcères douloureux ou indolores de la muqueuse anale ou du rectum. Le diagnostic est généralement posé cliniquement en conjonction avec un test RPR sérique.

Condylome

Les verrues, causées par les papillomavirus humains, (HPV) sont fréquemment trouvées dans la zone périanale. Les lésions peuvent être plates ou en forme de chou-fleur, sont généralement multiples et asymptomatiques mais peuvent provoquer des démangeaisons ou des saignements. Les petites verrues peuvent se résorber spontanément, et l’ablation des verrues visibles ne permet pas d’éradiquer de manière fiable le virus responsable. Le VPH peut fréquemment être isolé chez des personnes qui ne présentent pas de lésions visibles. Quel que soit le type de traitement, les verrues réapparaissent fréquemment. Certaines souches de VPH sont associées au cancer de l’anus, et une biopsie doit être effectuée chez les personnes présentant des lésions étendues et les patients qui ne répondent pas au traitement. Des données ont été présentées l’année dernière concernant le développement de vaccins thérapeutiques et préventifs contre le VPH. Ces vaccins sont très prometteurs pour réduire le risque de lésions anales et génitales et, surtout, pour diminuer la probabilité de carcinome cervical et anal. Bien que cela dépasse le cadre de cet article, de plus en plus de publications traitent du rôle potentiel du frottis anal dans le diagnostic précoce des tumeurs malignes. Certains des traitements les plus couramment utilisés pour les verrues sont présentés dans le tableau 1.

Joseph Bick, M.D., est médecin en chef à l’installation médicale de Californie, California Department of Corrections. Divulgations : Rien à divulguer.