Pour les codeurs travaillant avec des chirurgiens spécialisés en oncologie chirurgicale, un scénario de codage courant que vous devrez peut-être décrypter est de savoir s’il faut coder l’excision d’une masse mammaire (CPT 19120) ou une mastectomie partielle (CPT 19301).
Avant de comparer quelques exemples et de déterminer quel code serait approprié, commençons par examiner la description de ces deux codes pour les comparer et comprendre pourquoi les codeurs ont parfois du mal à choisir entre ces codes :
CPT 19120 : Excision d’un kyste, d’un fibroadénome ou d’une autre tumeur bénigne ou maligne, d’un tissu mammaire aberrant, d’une lésion du conduit, du mamelon ou d’une lésion aréolaire (sauf 19300), ouverte, homme ou femme, 1 ou plusieurs lésions
CPT 19301 : Mastectomie, partielle (par exemple, tumorectomie, tylectomie, quadrantectomie, segmentectomie)
Le terme « excision » que nous voyons dans la description du CPT 19120 signifie « enlever ». L’excision décrite dans ce code est l’enlèvement d’une partie du tissu mammaire en raison d’une zone de maladie telle qu’une masse/léion, un kyste, une tumeur ou un néoplasme bénin ou malin. Dans la suite de l’article, nous ferons référence à toutes ces anomalies comme à une « masse » pour garder les choses simples, mais il y a quelques différences dans la signification clinique de ces termes, donc vous pouvez vérifier la définition de chacun en survolant les termes dans la phrase précédente si vous le souhaitez. Le terme « mastectomie » que nous voyons dans le CPT 19301 signifie également « enlever » et spécifiquement « enlever le tissu mammaire » (mast- ou masto- signifie « sein » et -ectomie signifie « exciser »). Nous voyons également le terme « partiel » après le mot mastectomie, ce qui clarifie le fait que, bien que différents termes puissent être utilisés pour décrire la procédure représentée par le CPT 19301, y compris lumpectomie, quadrantectomie, etc., toutes ces procédures comprennent l’ablation d’une « partie » du sein plutôt que l’ablation du sein entier. Comme vous pouvez le constater, en apparence, les deux codes incluent l’excision d’une partie du sein. Alors, comment distinguer les deux codes et savoir quel CPT choisir ?
Pour le CPT 19120, le médecin excise la masse mammaire seule. Il ne se préoccupe pas outre mesure de savoir s’il a excisé la « masse entière » ou s’il a laissé une petite partie de la masse derrière lui. L’objectif est simplement de « retirer grossièrement » la masse. Cette procédure est généralement réalisée dans les cas où le chirurgien soupçonne que la masse n’est pas cancéreuse, comme un kyste ou un fibroadénome. Cette procédure peut également être réalisée lorsque le chirurgien n’est pas sûr que le tissu est cancéreux ou non et qu’il veut être conservateur et ne pas enlever trop de tissu mammaire jusqu’à ce qu’il ait reçu le rapport pathologique final et sache si une excision supplémentaire est justifiée. Le CPT 19120 n’est déclaré qu’une seule fois par sein, qu’une ou plusieurs lésions soient enlevées.
D’autre part, la clé que vous recherchez dans le rapport opératoire pour attribuer le CPT 19301 pour une mastectomie partielle est « l’attention aux marges. » Dans le CPT 19301, le chirurgien doit s’assurer qu’il a des « marges négatives », ce qui implique d’enlever la masse ainsi qu’un rebord de tissu mammaire normal autour de la masse pour s’assurer qu’aucun tissu malade n’est laissé derrière. Cette bordure de tissu normal retirée autour de la masse est appelée marge (ce qui signifie « le bord ») parce que le tissu normal retiré se trouve autour du bord extérieur de la masse dans l’échantillon final retiré. Bien qu’une mastectomie partielle ne soit pas toujours pratiquée pour traiter un cancer, le cancer du sein est l’une des indications les plus courantes pour une mastectomie partielle car il est particulièrement important avec le cancer de s’assurer que vous ne laissez aucun tissu malade derrière vous et que vous avez des » marges négatives « .
Conseil de codage : Toutes les références au mot » marge » dans un rapport opératoire pour l’excision d’une masse mammaire ne font pas référence à s’assurer que le chirurgien a des » marges négatives » comme décrit ci-dessus. Une autre référence que vous pouvez voir au terme « marges » est lorsque le chirurgien marque un spécimen pour le pathologiste. Il peut dire qu’il a « orienté l’échantillon » et « marqué les marges » (par exemple, « J’ai ensuite utilisé deux sutures pour marquer les marges supérieures, inférieures et latérales »). Cette référence au mot « marge » ne fait pas automatiquement de cette procédure une tumorectomie, car elle ne fait pas référence à l’intention d’obtenir des marges négatives en prélevant une bordure de tissu normal autour de la masse mammaire pour s’assurer qu’il ne reste aucun tissu malade après la chirurgie. Il n’est pas rare que les chirurgiens marquent et étiquettent les « marges » (ou « bords » du spécimen) pour un pathologiste, même dans le cas où une masse mammaire a été excisée sans attention particulière aux marges. Le chirurgien marque les bords du spécimen de cette façon parce qu’il veut que le pathologiste comprenne comment ce tissu était positionné à l’origine dans le corps de la patiente. Ces informations sont particulièrement utiles si les résultats de l’examen anatomopathologique révèlent la présence d’un cancer, car elles permettent au chirurgien et au pathologiste de parler le même langage pour identifier la marge ou le bord qui peut encore contenir un cancer et nécessiter une nouvelle excision. Dans cet exemple où le chirurgien se contente d’étiqueter les marges/bords pour le pathologiste sans prélever de tissu supplémentaire autour de la masse pour assurer des marges négatives, vous coderiez CPT 19120 et non 19301.
Essayons ce que nous avons appris avec quelques exemples :
Exemple n°1 : Une patiente de 64 ans se présente avec une masse ferme dans le quadrant supérieur externe du sein droit. La masse par l’examen clinique et la mammographie est fortement suspecte de cancer (la mammographie est un BIRADS 4). La recommandation est une excision pour le diagnostic final et pour déterminer si un traitement supplémentaire est justifié.
Après préparation et drapage stériles, une incision curviligne a été pratiquée à proximité de la masse dans le quadrant supérieur externe du sein droit. La dissection a été effectuée autour de la masse de manière circonférentielle en veillant à prendre du tissu supplémentaire de tous les côtés de la masse pour assurer une résection adéquate. La pathologie congelée était positive pour un adénocarcinome invasif. Le pathologiste a également indiqué que le cancer de la marge supérieure s’étendait jusqu’à 1 mm du bord encré, de sorte qu’une coupe supplémentaire de tissu a été prélevée dans le sein, du côté supérieur. L’incision a ensuite été fermée en couches.
C’est la fin de notre procédure. La patiente doit revenir au cabinet dans 7 à 10 jours pour le retrait des sutures et pour recevoir les résultats finaux de la pathologie et discuter des options de traitement.
Codage de l’exemple #1 : Les parties en gras de la note ci-dessus sont des indices pour sélectionner notre code CPT. Nous voyons d’abord le chirurgien « disséquer circonférentiellement » (ou couper tout autour) la masse et qu’il « s’assure de prendre du tissu supplémentaire de tous les côtés pour assurer une résection adéquate. » Cette déclaration peut être qualifiée d’attention portée aux marges car le chirurgien prélève des tissus normaux supplémentaires tout autour de la masse et veille à effectuer une résection complète sans laisser de tissu malade. Alors que certains chirurgiens font référence au prélèvement de « marges de tissu » autour de la masse, d’autres décrivent quelque chose qui signifie la même chose sans jamais utiliser le mot marge (ceci est un bon exemple d’une déclaration qui n’utilise pas le mot marge mais qui décrit l’attention portée aux marges). Nous voyons ensuite que le pathologiste confirme qu’il s’agit bien d’un cancer, et qu’il est un peu préoccupé par le fait que la partie supérieure de l’échantillon puisse encore contenir un cancer trop proche de la marge/du bord de ce côté, de sorte que le chirurgien prélève des tissus supplémentaires sur le bord supérieur de la cavité qu’il a créée dans le sein. Cette phrase confirme l' »attention portée aux marges » par le chirurgien, mais même sans cette phrase, la première déclaration concernant le prélèvement de tissus supplémentaires pour assurer une résection adéquate confirmerait l’attention portée aux marges. Sur la base de ces détails, cet exemple serait codé avec le CPT 19301. J’ajouterais également le modificateur RT puisque cette procédure se produit sur le sein droit, et le CPT 19301 permet le modificateur 50 pour une procédure bilatérale des deux côtés selon le Medicare Physician Fee Schedule (MPFS). Lorsqu’un code autorise le modificateur 50, les modificateurs de latéralité RT ou LT s’appliqueraient à ce même code lorsque l’intervention décrite par le code n’est réalisée que d’un seul côté.
Exemple n°2 : Une patiente de 27 ans se présente avec une grosseur dans le quadrant inférieur gauche du sein gauche. La présentation clinique et les résultats de l’échographie sont cohérents avec un fibroadénome bénin. La patiente s’est vu proposer les options suivantes : excision chirurgicale ou surveillance à intervalles rapprochés avec échographies et mammographies répétées. La patiente a choisi de faire enlever la zone.
Après une préparation et un drapage stériles, la zone préoccupante dans le quadrant inférieur gauche du sein gauche a été identifiée, et nous avons fait une incision circonférentielle autour de la masse palpable. La masse a été excisée et placée dans du formol pour être transportée en pathologie. Nous avons soigneusement inspecté la cavité et assuré l’hémostase. L’incision a été fermée en couches avec des sutures.
Le patient sera suivi dans 7-10 jours pour un contrôle de la plaie et les résultats de la pathologie.
Codage de l’exemple n°2 : Les parties en gras de la note ci-dessus sont des indices pour sélectionner notre code CPT. Ce cas commence de façon similaire à l’exemple #1 avec une incision circonférentielle (une incision tout autour) de la masse. A partir de là, nous voyons que le chirurgien excise la masse seule et l’envoie à la pathologie, ce qui est typique de chaque fois qu’un tissu est retiré du corps. Nous ne voyons aucune excision de tissu supplémentaire autour de la masse et aucune mention de l’intention de s’assurer qu’aucun tissu malade n’est laissé derrière (aucune « attention aux marges »). L’objectif est simplement d’enlever la masse qui est censée être une zone bénigne. Cette documentation soutient le CPT 19120. J’ajouterais également le modificateur LT puisque l’intervention a lieu sur le sein gauche et que ce CPT autorise également les modificateurs 50/LT/RT selon la MPFS.
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