RAPPORT DE CAS
Un homme de 30 ans, auparavant en bonne santé, a été admis à l’hôpital après 3 semaines de fièvre, de sueurs nocturnes et une perte de poids de 2 kg. Il a été admis à l’hôpital en raison d’une myalgie diffuse intense, d’une arthrite de la cheville gauche et de douleurs abdominales. Il n’avait pas d’antécédents de maladie cardiaque ou générale et n’a pas signalé d’abus de drogues par voie intraveineuse.
L’examen clinique à l’admission a montré une température de 39,7°C et une splénomégalie associée à une hépatomégalie. L’auscultation cardiaque a trouvé un souffle de régurgitation aortique inconnu. Il n’y avait aucun signe de sepsis sévère ou d’insuffisance cardiaque congestive.
Les examens de laboratoire ont montré une numération leucocytaire de 20,485 cellules/mm3 et un taux de protéine C-réactive significativement élevé de 109 mg/litre. Les échantillons de sang ont été inoculés dans des flacons d’hémoculture aérobies et anaérobies (BacT/Alert 3D ; bioMérieux, Marcy l’Etoile, France). Trois flacons aérobies et anaérobies, obtenus avant l’administration d’antibiotiques, étaient positifs et ont été mis en subculture sur gélose nutritive à 37°C. Les plaques de gélose ont été incubées pendant 24 h et des colonies de bacilles gram-négatifs ont été isolées. Les isolats ont été identifiés comme étant des Citrobacter koseri à l’aide de bandes API 20E (bioMérieux, Marcy l’Etoile, France), comme recommandé par le fabricant. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (code no. 3344513 ; pourcentage d’identification = 99,9% ; indice de typicité = 1,0) ont été les bactéries identifiées à plusieurs reprises avec les bandes API 20E. Pour confirmer l’identification, la séquence du gène de l’ARNr 16S de l’isolat a été déterminée comme décrit précédemment (3, 4). En bref, le gène de l’ARNr 16S a été amplifié par PCR avec les amorces Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) et rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Nous avons déterminé 1 000 nucléotides continus de la séquence du gène de l’ARNr 16S. Nous avons comparé la séquence complète du gène de l’ARNr 16S de l’isolat avec toutes les séquences bactériennes disponibles dans la base de données GenBank en utilisant le programme BLAST (National Center for Biotechnology Information) : notre séquence a montré une similarité de 99 % avec celle de la souche type Citrobacter koseri ATCC BAA-895 (numéro d’accession GenBank CP000822). La sensibilité aux antimicrobiens de l’isolat a été étudiée par la méthode de diffusion en disques sur gélose Mueller-Hinton, conformément aux directives du Comité AST de la Société française de microbiologie (http://www.sfm.asso.fr). Les disques ont été achetés chez Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, France). Les 25 agents antimicrobiens suivants ont été testés : amoxicilline (amoxicilline), amoxicilline- clavulanate, ticarcilline, ticarcilline-clavulanate, pipéracilline, pipéracilline-tazobactam, céfalotine, céfoxitine, céfotaxime, ceftazidime, céfépime, aztréonam, imipénème, gentamicine, tobramycine, nétilmicine, amikacine, tétracycline, chloramphénicol, cotrimoxazole, acide nalidixique, péfloxacine, ciprofloxacine, rifampicine (rifampicine) et fosfomycine. L’isolat était résistant à l’amoxicilline, à la ticarcilline et à la rifampicine. L’isolat présentait une résistance intermédiaire à la pipéracilline et était sensible à tous les autres antibiotiques testés. Les CMI de quatre antibiotiques ont également été déterminées par la méthode de diffusion en gélose à l’aide du test Epsilometer (Etest ; AB Biodisk, Solna, Suède) sur une gélose Mueller-Hinton, tel que recommandé par le fabricant. Les résultats des CMI étaient les suivants : céfotaxime, 0,064 mg/litre ; ceftriaxone, 0,064 mg/litre ; gentamicine, 0,38 mg/litre ; et rifampicine, 24 mg/litre.
L’échocardiographie transoesophagienne a révélé une régurgitation aortique sans preuve de végétation mature sur la valve aortique. La tomodensitométrie du cœur n’a pas montré d’abcès de l’anneau aortique. La tomodensitométrie abdominale a identifié un abcès de la rate. Ainsi, le patient a été diagnostiqué avec une endocardite aortique due à C. koseri, selon les critères de diagnostic de l’endocardite de Durack et al. (2).
L’examen des urines, la culture des selles et la coloscopie n’ont pas permis de déterminer la source primaire de l’infection. L’imagerie par résonance magnétique de la cheville gauche n’a trouvé aucune caractéristique d’arthrose. Aucun facteur immunosuppresseur, tel que le diabète, le virus de l’immunodéficience humaine, la lymphopénie, l’hypogammaglobulinémie ou l’hypocomplémentémie, n’a été signalé. En outre, le patient n’était pas un consommateur de drogues par voie intraveineuse.
Le traitement du patient comprenait de la ceftriaxone par voie intraveineuse (1 g deux fois par jour) pendant 4 semaines, associée à 5 jours d’amikacine. Une guérison clinique (la fièvre a disparu en 2 jours, et le souffle cardiaque a disparu en 2 semaines), des hémocultures négatives, et la disparition de la régurgitation aortique ont été rapportées. Le patient n’a pas eu de rechute de l’infection ni de récidive du souffle de régurgitation au cours de la première année de suivi.
Discussion.Les membres du genre Citrobacter sont des bacilles gram-négatifs mobiles, facultatifs et anaérobies qui appartiennent à la famille des Enterobacteriaceae. Il existe trois espèces dans le genre Citrobacter qui sont connues pour être pathogènes chez l’homme, comme suit : C. amalonaticus, C. diversus et C. freundii. Récemment, C. diversus a été renommé Citrobacter koseri. Le genre est distribué dans le sol, l’eau et les aliments, ainsi que dans le tractus intestinal des humains et des animaux. Ces espèces provoquent chez l’homme diverses infections des voies urinaires, gastro-intestinales et respiratoires. Les infections sont fréquemment signalées chez les nouveau-nés, les personnes âgées et les hôtes immunodéprimés ou affaiblis. Quelques cas d’endocardite infectieuse, principalement du côté droit, ont déjà été signalés. Nous rapportons un cas d’endocardite aortique chez un patient immunocompétent sans valvulopathie sous-jacente. Chez l’homme, les Citrobacter spp. sont principalement impliqués dans les infections des voies urinaires (46 %), les infections des voies respiratoires (16 %), les hémocultures (16 %) et le pus (12 %) (7). C. koseri est également associé à des abcès rétropéritonéaux, des pneumonies, des gastro-entérites, des méningites et des bactériémies chez l’homme (1, 5, 9). Chez les adultes, les infections sont rapportées principalement chez les patients immunodéprimés, mais 11 % des patients ne présentent aucune maladie sous-jacente (7, 1).
C. koseri provoque rarement une endocardite. A notre connaissance, il existe trois cas antérieurs dans la littérature (6, 10, 11). Les deux cas suivants sur les trois présentaient des conditions favorables : un patient avait un stimulateur cardiaque et l’autre était un consommateur de drogues par voie intraveineuse. Notre patient ne présentait pas ces conditions à l’admission ou pendant le suivi d’un an. Chez notre patient, nous n’avons pas trouvé le germe dans les selles au moment de l’infection. C. koseri est une bactérie commensale du tube digestif, qui peut être isolée des selles, sans manifestation pathologique. Le traitement des patients par antibiothérapie peut être difficile dans ce type de cas, car certaines souches ont acquis un mécanisme de résistance comme les β-lactamases à spectre étendu de type TEM- et SHV (8).
Conclusion.L’endocardite à C. koseri est rare chez l’adulte, en particulier chez les patients non immunodéprimés. Il s’agit du premier rapport confirmant une infection par C. koseri en utilisant le séquençage du gène de l’ARNr 16S.
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