Abstract
Les incisives centrales malformées de mauvais pronostic pourraient être des candidats à l’extraction surtout dans les arcades dentaires encombrées. Ce rapport de cas fait référence à un garçon de 12 ans qui souffrait d’incisives centrales supérieures malformées associées à une attrition sévère. Les incisives latérales supérieures étaient positionnées palatalement et les canines étaient tournées et positionnées dans la zone buccale haute. Le patient présentait une malocclusion de classe II et un déficit d’espace dans les deux arcades dentaires. En raison de l’usure incisive et de la malformation des incisives centrales maxillaires courtes, ainsi que de la nécessité d’un traitement de canal avec une couronne importante, ces dents ont été extraites. Les incisives latérales maxillaires leur ont été substituées. Ainsi, les canines maxillaires ont été substituées aux incisives latérales et les premières prémolaires ont été substituées aux canines. Dans l’arcade dentaire inférieure, les premières prémolaires ont été extraites. Les incisives latérales et les canines maxillaires ont été recouvertes de résine composite. Cela a permis de corriger l’encombrement et la malocclusion. Une gingivectomie ultérieure a amélioré les marges gingivales et l’esthétique du sourire du patient un mois après le traitement orthodontique.
1. Introduction
Il existe de nombreuses anomalies de développement acquises et héréditaires qui modifient la taille, la forme et le nombre des dents. Les dents malformées sont issues d’une perturbation du développement au cours de l’odontogenèse .
L’extraction des incisives centrales supérieures n’est pas courante en orthodontie. Cependant, les incisives centrales malformées de mauvais pronostic pourraient être candidates à l’extraction . Le type d’occlusion, l’espace requis, la forme, la taille et la hauteur de la racine des incisives latérales et des canines jouent un rôle important dans la prise de décision entre les traitements orthodontiques et prosthodontiques après l’extraction des incisives centrales . La principale approche pour résoudre de tels problèmes, surtout dans le cas d’arcades dentaires encombrées, serait un traitement orthodontique et la fermeture de l’espace antérieur par la substitution des incisives latérales maxillaires. Lorsque le traitement orthodontique est le choix, l’extraction des incisives centrales maxillaires peut fournir l’espace nécessaire pour corriger l’encombrement ou un surjet accru sans avoir besoin d’extraire d’autres dents postérieures .
Dans l’approche orthodontique, il y a quelques défis : les incisives latérales ont généralement un profil d’émergence de couronne court et effilé. La détérioration parodontale peut résulter de marges mésiales et distales trop contournées de la restauration finale et enfin il y a des différences de hauteur entre les marges gingivales des incisives latérales et des canines .
Il faut prendre soin de(i)paralléliser les racines des incisives latérales,(ii)réduire la proéminence de la racine des canines en créant un torque lingual,(iii)tourner légèrement les premières prémolaires dans la direction mésiopalatine,(iv)réduire la cuspide palatine pour ressembler à la canine .
Le cas présenté est une description d’une malocclusion de classe I compliquée par des incisives centrales maxillaires malformées avec une attrition sévère et une dentition encombrée traitée par une approche orthodontique-restauratrice combinée.
2. Rapport de cas
Le patient était un garçon de douze ans en bonne santé physique. Il avait un visage symétrique avec un profil convexe des tissus mous. Sa plainte principale concernait des dents antérieures mal alignées et mal formées. Le patient avait également des antécédents de méningite dans son enfance.
L’examen extra-oral a montré des proportions squelettiques verticales accrues, un tiers facial inférieur accru, un type facial leptoprosopique et un sourire non consonant (figure 1).
L’analyse céphalométrique a révélé une relation squelettique de classe I antéropostérieure (figure 2). Les angles de la somme de Bjork et du plan mandibulaire de Francfort étaient tous deux élevés, indiquant un modèle de croissance verticale. L’inclinaison des incisives maxillaires se situait dans la plage normale (102 degrés), et les incisives mandibulaires étaient proclinées (96 degrés).
Le patient présentait une malocclusion de classe I en dentition permanente précoce, un surjet de 0 mm (occlusion bord à bord des incisives centrales) et une supraclusion incomplète en occlusion centrée, une super relation molaire de classe I du côté droit et une relation molaire de classe I du côté gauche, des incisives centrales supérieures malformées avec attrition incisive, des incisives latérales supérieures positionnées en palatin, et des canines hautes buccales et tournées. Il y avait un déficit d’espace de 8,4 mm et de 3 mm dans ses arcades dentaires supérieures et inférieures, respectivement. Son état parodontal était bon. Alors que sa canine primaire supérieure gauche était conservée, toutes les dents permanentes avaient fait éruption à l’exception des deuxième et troisième molaires.
Les incisives maxillaires latérales étaient placées en position palatine avec de grandes couronnes cliniques et de longues racines. Les deux incisives centrales maxillaires étaient malformées avec des racines courtes (figure 3) et un traitement de canal était nécessaire en raison d’une attrition sévère. Par conséquent, d’un point de vue endodontique et restaurateur, la présence d’une attrition incisive sévère (qui avait conduit à un raccourcissement des couronnes cliniques), et la nécessité d’un traitement de canal avec une construction de couronne importante, les incisives centrales ont été choisies comme un meilleur choix pour l’extraction dans ce cas.
3. Objectifs du traitement
Les objectifs du traitement orthodontique étaient(i)de produire des résultats esthétiques satisfaisants en éliminant l’encombrement antérieur maxillaire et la protrusion dentaire antérieure mandibulaire,(ii)de corriger l’occlusion croisée,(iii)de préserver les relations molaires de classe I,(iv)d’établir une occlusion stable avec une supraclusion et un surjet normaux et un sourire esthétique.
4. Concept de traitement
En raison des résultats cliniques et radiographiques susmentionnés, ainsi que du mauvais pronostic des incisives centrales supérieures et de la taille appropriée des incisives latérales avec de longues racines, l’extraction des incisives centrales supérieures plus la substitution des incisives latérales a été déterminée comme un traitement approprié. Cela impliquait l’extraction des incisives centrales supérieures pour disperser l’encombrement dans le maxillaire et l’extraction des premières prémolaires inférieures pour obtenir une inclinaison normale des incisives et un surjet normal.
5. Progression du traitement
Après l’extraction des incisives centrales permanentes maxillaires et des premières prémolaires mandibulaires, un appareil fixe à fente de 0,019′′ par 0,022′′ préajusté sur le bord a été placé dans les arcades dentaires maxillaires et mandibulaires. Un alignement et une mise à niveau conventionnels ont été effectués. Initialement, un arc en nickel-titane (Ni-Ti) rond de 0,014 pouce a été ligaturé, suivi d’un arc en nickel-titane rond de 0,016 pouce. La correction des incisives latérales palatines a été commencée en utilisant des releveurs d’occlusion afin de faciliter le croisement des dents.
Une fois les incisives latérales maxillaires situées dans l’incisive centrale et les canines maxillaires dans les positions d’incisives latérales, des fils d’arc en acier inoxydable rectangulaires ont été ligaturés en place pour corriger le torque dans les deux arcs et le redressement des racines des incisives.
Le traitement orthodontique actif a été réalisé en 16 visites sur une période de 19 mois. A l’issue du traitement orthodontique, le sourire était consonant et les incisives latérales palatines étaient corrigées. Les autres objectifs du traitement, notamment la préservation des relations entre les molaires de classe I et la création d’un surjet et d’une supraclusion normaux, ont également été atteints (figures 4 et 5). À la fin du traitement orthodontique, les brackets ont été retirés et le patient a été orienté vers une modification prothétique de la forme des dents. Les incisives latérales maxillaires ont été reconstituées avec un composite de résine Z100-3M pour ressembler aux incisives centrales. Les cuspides des canines ont été meulées. Les surfaces distales et labiales ont été aplaties et remodelées pour imiter les incisives latérales et répondre également aux exigences esthétiques du patient. Les cuspides palatines des premières prémolaires ont également été meulées pour que ces dents soient prêtes à servir de canines. Cependant, un contour gingival enflammé et élargi était présent à la fin de la période orthodontique et de restauration (Figure 5).
Un appareil de rétention fixe maxillaire a été placé après le traitement pour prévenir toute tendance à l’ouverture de l’espace post-traitement. Un mois plus tard, une gingivectomie limitée a été réalisée afin d’éliminer les tissus gingivaux hyperplasiques et d’améliorer les marges gingivales. Trois mois plus tard, un contour gingival normal a été établi. Cependant, malgré l’extrusion des canines, des niveaux plus élevés de leur marge gingivale étaient toujours présents (Figure 6). Une relation normale des bases des mâchoires et de la dentition était présente à la fin du traitement (Figure 7).
6. Discussion
Le traitement des enfants ayant un mauvais pronostic ou des incisives centrales supérieures avulsées est un grand défi en dentisterie. Il existe de nombreuses approches pour résoudre ce problème, notamment les implants ostéo-intégrés , les prothèses partielles fixes ou amovibles, l’autotransplantation d’autres dents permanentes en croissance ou de bourgeons , et la fermeture de l’espace orthodontique. La gestion orthodontique par la substitution des incisives latérales pour les dents incisives centrales perdues ou extraites a été réalisée dans de nombreuses expériences cliniques .
Le cas illustré présentait essentiellement une malocclusion de classe I compliquée par des incisives latérales palatines supérieures et des incisives centrales supérieures malformées avec une attrition sévère.
L’évaluation clinique et radiographique des incisives centrales supérieures a révélé un mauvais pronostic à long terme. Par conséquent, elles sont devenues candidates à l’extraction chez ce patient. Les longues racines et les grandes couronnes des incisives latérales ont fait de ces dents des substituts appropriés pour les incisives centrales.
En conséquence, en retirant les incisives centrales maxillaires, l’encombrement de l’arcade supérieure a été dispersé. L’extraction des premières prémolaires inférieures a été entreprise pour créer un surjet normal.
L’esthétique dentaire a été améliorée par la réduction incisive sélective des canines maxillaires ; le remodelage a été effectué séquentiellement et sous refroidissement pour éviter la sensibilité à court terme et les complications à long terme, y compris la sclérose .
Les excursions mandibulaires ont également été lissées sans interférences latérales non travaillantes. La prévalence des interférences latérales non travaillantes et la santé globale de l’articulation temporomandibulaire sont presque identiques chez les sujets traités par fermeture orthodontique de l’espace ou par remplacement prothétique avec des incisives latérales absentes . Par conséquent, il est également peu probable que la substitution des incisives centrales ait une influence prolongée sur l’intégrité temporomandibulaire .
L’utilisation de l’approche ci-dessus est idéale lorsque le patient est jeune et sans affichage gingival lors du sourire. L’encombrement de l’arcade dentaire supérieure ou un grand surjet nécessitant une extraction, des incisives latérales avec de grandes couronnes cliniques et de longues racines, et une petite taille des canines sont d’autres conditions requises pour ce type d’approche.
Heureusement, ce jeune patient avait les conditions requises, y compris une taille appropriée des incisives latérales et des canines, des racines suffisamment longues des incisives latérales, et un encombrement dans ses deux arcades supérieures et inférieures.
Lorsqu’une incisive latérale est substituée à une incisive centrale maxillaire manquante, plusieurs étapes importantes assureront un résultat esthétique. Premièrement, les marges gingivales des dents antérieures maxillaires doivent être positionnées correctement . Lorsqu’une incisive latérale est substituée à une incisive centrale, la canine est substituée à l’incisive latérale. Dans cette situation, l’orthodontiste doit ignorer les bords incisifs de ces dents comme guides pour le positionnement final des dents .
Pendant le traitement orthodontique, les canines maxillaires doivent être extrudées pour déplacer leurs marges gingivales de manière incisive afin de ressembler à la position habituelle des marges gingivales des incisives latérales. Les incisives latérales doivent être intrudées de manière significative afin que leurs marges gingivales correspondent aux canines adjacentes et créent l’illusion de niveaux gingivaux antérieurs normaux. Un autre avantage de l’intrusion de l’incisive latérale est de faciliter la restauration de cette dent en forme d’incisive centrale. Dans ce cas, cela a été fait dès la première étape du traitement orthodontique en modifiant le positionnement des brackets.
Cependant, une intrusion supplémentaire des incisives aurait pu améliorer encore plus les relations de la marge gingivale.
Pour améliorer l’architecture gingivale, il faut éviter une angulation mésiale excessive des incisives latérales maxillaires (qui n’est pas souhaitée pendant la fermeture de l’espace). Cela a été évité pour le patient en plaçant des brackets d’incisives centrales sur les incisives latérales et en préservant une angulation appropriée. L’angulation mésiale réduite a permis d’améliorer l’application du couple. Par conséquent, le fait de procéder lentement à la fermeture de l’espace pour obtenir un positionnement idéal des racines et d’utiliser des ajustements sélectifs d’arcs de deuxième ordre a favorisé le positionnement mésial des racines des incisives latérales.
Enfin, le jeune patient a été traité avec succès. Une occlusion satisfaisante avec des lignes médianes coïncidentes et des résultats esthétiques ont été obtenus.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
